ケースプレゼンテーション

相談の時に、ウォルター（仮名）は、サンルーカ病院、IRCCS Istituto Auxologico Italiano、ミラノ、イウォルターは64歳で、彼の体格指数（BMI）は健康な体重範囲（BMI=24.72kg/m2）に入った。 彼は彼の脂質異常症を治療するために病院の栄養士によって処方された健康でバランスの取れた食事に従っていました。 以前に維持されていた彼の毎日の身体活動のレベルは、予防措置として心臓イベントの後に徐々に減少した。 彼はアルコールの使用を拒否したが、一年前まで一日あたり約20本のタバコを吸うことを認めた。 彼はフリーランサーとして働いていた、彼は結婚し、十代の息子を持っていた。 ウォルターは、彼の仕事、家族と夫婦関係、社会生活に満足を表明しました。

措置

外来患者の3ヶ月の心臓リハビリテーションの一環として、自己報告措置を通じてプログラムの開始および終了時に以下の心理的転帰を収集した。

心理学的一般的な幸福指数（PGWB-S）（Grossi et al. 2006). 元のPGWBの6項目バージョンは、6つの健康関連の生活の質（hrqol）ドメインにおける人の心理的および一般的な幸福を評価するために使用されます：不安、抑うつ アイテムは合計され、0から30の範囲の全体的なスコアが生成されます。 PGWBI-Sは、元のα=0.94（Dupuy1984）とイタリア語版（0.80–0.92）の両方で高いCronbachのα係数を明らかにしている（Grossi et al. 2006).EuroQol-5D（EQ-5D）の視覚的なアナログスケールは、0（可能な限り最悪）から100（可能な限り最高）の範囲の等級を持つHRQoLのよく知られた一般的な尺度です（EuroQol Group1990）。 EQ-5Dは、心臓リハビリテーション後の患者のイタリアのサンプルで良好な内部一貫性（α=0.73）を明らかにした（Balestroni and Bertolotti2012）。

患者健康アンケート-4（PHQ-4）、一般化不安障害-7スケール（GAD-2として知られている）とPHQ-8（PHQ-2として知られている）の最初の二つの質問を組み合わせることによ 合計スコアは0から12の範囲（不安サブスケール：スコア範囲、0から6;うつ病サブスケール：スコア範囲、0から6）であり、4つの項目のそれぞれのスコアを合 スコアは、通常（0-2）、軽度（3-5）、中等度（6-8）、および重度（9-12）として評価されます。 PHQ-4は良好な内部信頼性を明らかにした（α>0.80）（Kroenke et al. 2009).

Morisky Medication Adhirance4-item Scale(MMAS-4)は、0/1のスコアが割り当てられている各項目のno/yes応答オプションを持つ4項目スケールです。 可能な合計スコアは、0(完全準拠)から4(最悪準拠)の範囲です。 スケールの信頼性は、内部一貫性の許容可能な尺度（α=0.61）に反映される（Morisky et al. 1986).

手順

心臓リハビリテーションプログラムには、20の監督と個別のセッションが12週間にわたって含まれており、心臓専門医、運動専門家、栄養士や栄養士、精神保健の専門家の学際的なチームによってサポートされています。 プログラムを開始する前に、リハビリテーションチームは病歴を取り、患者の広範な医学的評価を行う。 心理的評価は、選択されたアンケートのバッテリーの管理を通じて、リハビリプログラムの開始時と終了時に行われます。 高レベルの不安、うつ病、健康関連の生活の質の低下、または機能不全のライフスタイルを示す人のために、心理的サポートが提供されます。

ウォルターのために、心理的評価は、リハビリテーションスタッフの心臓専門医のメンバーによって要求されたため、彼の一定の不満と知覚された不規則な心拍を心配し、関連する、悪化する、または緩和する医学的要因が検出されなかった。

彼の気分状態のベースライン定量的評価は、不安症状（PHQ-4、不安スケール=3）の有病率と軽度の不安-抑うつ症状を明らかにしただけでなく、適度な知覚HRQoL（PGWB-S=17;EQ-5D=40）、および医学的勧告への中等度の遵守（MMAS=2）。

患者は、病院のプロトコルで規定されているように、心臓リハビリテーションユニットで働く簡単な戦略的治療の専門家である心理学者によ

リハビリプログラムの終了時に、患者は不安スコアの低下（PHQ-4、不安スケール=2）、hrqolの改善（PGWB-S=18;EQ-5D=90）を示したが、投薬の遵守は中等度のままであった（MMAS=2）。

この研究で行われたすべての手順は、機関および/または国家研究委員会の倫理基準、およびヘルシンキ宣言およびそれ以降の改正または同等の倫理基準に従って実行されました。 入院時に患者のインフォームドコンセントが得られた。 さらに、リハビリプログラムの終了から18ヶ月後の最後のフォローアップ電話では、患者は科学界内で適切に識別されていない情報を共有するための事前の許可も求められました。

最初のセッション

部屋に入った最初の人は、プロの看護師としての役割で自分自身を紹介し、部屋を出る前にすぐに患者を発表したウォルター

ウォルターは緊張の状態にあるように見えましたが、遭遇全体の間にはまだ協力的でした。

セラピストは、彼の臨床状況、感情的な状態、ライフスタイルの習慣、職業、家庭、社会生活についての患者の視点を調査することから始めました。

ウォルターは彼の心臓病の広範な知識を示した。 彼はまた、薬物と自律訓練で治療された以前の神経衰弱と、必要に応じて抗不安薬の使用によって部分的に制御された不安の現在の症状を認めた。

セラピストは、患者に相談に彼をもたらした問題を定義するように依頼することによって進んだ。 ウォルターは、彼の知覚された不規則な心拍が医学的性質ではなく心理的なものを持つ可能性があるという事実を認識していた。 それでも、これは彼を安心させませんでしたが、むしろ不安の彼の既存の症状を増加させるように見えました。

次に、戦略的対話を使用して、問題がどのように現れ、ウォルターがどのように状況に対処しようとしているか（試みられた解決策）を調査しました。 セラピストはウォルターに尋ねることから始めました：”あなたの心拍が増えていると感じ始めると、コントロールを失うか死ぬのを恐れていますか？”と患者は答えた: “私は心臓発作で死ぬことを恐れています！”このようにして、問題はすでに恐怖症領域内に制限されています。 ウォルターはまた、機能レベルで自分の体を恐れることを指定し、恐怖症の可能性があることを示した。

この状態は、被験者が複数の症状について不平を言うのではなく、心臓の問題を抱えている人に一般的に見られる心臓の機能不全のために突然死 2008).

ウォルターの心拍数のランダムな上昇に対するユニークな恐怖は、実際には、次の質問に対する患者の答えによって確認されました。”そして”あなたの心拍の上昇の音についてだけ心配しているか、またはあなたが心配している感じさせるあなたが検出する他のどの徴候もあるか。”

その後、言い換えは、問題に関する相互の合意を確保するために使用されました: “私が間違っている場合は、私を修正してください…しかし、あなたは不安の症状を経験していることを私に言っている、これはあなたが予測することができず、それは明らかに医学的意味を持たない状況で起こるあなたの心拍数の上昇による心臓発作で死ぬ恐れに対応しています。 それはそうですか？”

“私が間違っている場合は、私を修正してください”と宣言することによって、患者は理解され、感情的に強化され、認められていると感じます。 これはまた専門家が感情的に肯定的な治療上の関係を確立することを可能にする。

その後、セラピストはウォルターの試みられた解決策を調査することによって彼に尋ねました：”…そして、健康診断が心配することは何もないことを明”そして”あなたの心拍が増加していることを感じ始めるとき、避けたり、それを制御しようとする傾向がありますか？”

予想通り、ウォルターは医学的分析の否定的な結果について安心したが、彼の心配は減少していないようだった。 さらに、彼は不規則性を特定し、速やかにそれに介入するために、身体の信号を常に監視しました。

この行動に向かって嫌悪感を作成し始めるために—代わりに、説明の記述言語を使用して—セラピストは、比喩によって駆動刺激的な言語を採用しました：”あなたは、その目が内側になって壊れたマリオネットのようなものです。常に内側に何が起こっているのかを見ています”。 その後、彼女は患者に尋ねることによって進んだ：”あなたの心拍を監視することは、あなたがそれを制御するのに役立ちますか？”. ウォルターは助けることができなかったが、この戦略は彼を助けたことがなかっただけでなく、彼の心拍を制御/調節することに繰り返し失敗したため、彼をさらに悪化させたと断言することができなかった。

したがって、次の質問は”。.. そして、あなたの心拍を制御することができないとき、あなたは何をしますか：あなたは助けを求めるのですか、あなた自身でそれに直面しますか？”そして、—一般的に起こるように-ウォルターは、彼が看護師として、速やかに彼のパラメータを測定することにより、彼女の夫の要求を満たし、彼は右の用量で、これは、その人が依存しているのか、誰かに依存しているのかを評価するのに役立つので、非常に重要な質問であり、これはセラピストを治療の完全に異

恐怖症の人—心気症に苦しんでいる人とは異なり、より広い聴衆からの助けを求める傾向がある人—通常、専門家や重要な人からの援助のみを要求

この戦略でさえ、彼が問題を解決するのを助けることができなかったという疑問を患者に植え付けるために、そして間接的に変化に向かって彼 しかし、しばらくすると、あなたは気分が良くなったり、まだ問題を心配していますか？”もう一度、ウォルターはまだ落胆していると認めた。その後、最終的な言い換えを使用して”Ok”を確認し、再定義しました。 私が言われたことを要約することを許可し、私が間違っている場合は私を修正してください。 あなたは、あなたが予測できない状況で行われ、医療スクリーニングを通じて、またはあなたの身体の信号を聞いて制御する傾向があるあなたのハートビートの知覚された不規則性のために心臓発作で死ぬことを恐れている人です。 あなたがそうするとき、あなたは最初に安心しますが、その後、これはあなたの問題の説明や解決策を見つけるのに役立たないので、あなたを悪化させ そして、あなたの妻からの助けや安心を求めていなくても、長期的にはあなたに安堵を与えますが、後であなたは自分で状況を処理することがさらに

これらの質問のおかげで、患者とセラピストは一緒に三つの主要な機能不全の試みられた解決策に基づいて問題がどのように機能するかを発見 実際には、自発的に彼の体の信号に過度の注意を払うことによって、彼の症状を制御しようとする患者の試みは逆説的な効果を持っています：すぐさま その結果，心拍数は結果として生じる苦痛に応答して増加した。 同様に、健康診断を求めることは、一連の否定的な診断検査をもたらし、その結果、患者の恐怖と制御の必要性を増加させた。 さらに、ウォルターの妻は彼の問題の維持に重要な役割を持っているように見えました。 実際、彼女の最善の意図にもかかわらず、彼女は夫を支持していましたが、状況に対する彼の制御をさらに減らしていました。

ダイアログが進むにつれて、質問はより戦略的になり、言い換えは非常にreframedになり、言語はより多くの感覚を呼び起こし、最終的には、処方は、問題への新

“私はあなたがそれに従うための二つの勧告を持っている、私はあなたに警告し、場所に置くことは容易ではありませんが、あなたが何ができるか見 …まず、次の二週間の間に、私はあなたが助けを求め、それを受け取るたびに、あなたは同時に二つのメッセージを受け取ることを考えてほしい：最初の、明白なメッ ペソア（多くのアルターエゴを作成したよく知られているポルトガルの作家）がしたのと同じように、あなたは回避された戦いの傷を負うでしょう。 あなたがすることができなくなりますので、私は、助けを求めて停止するように求めていないことに注意してください。 私はあなたの妻から助けや安心を求め、それを受け取るたびに、あなたの問題を維持し、悪化させることに貢献すると考えるように求めています。 それはあなたが植物に特別な肥料を注ぐかのようです：それは過度に成長させます”。

反復的で催眠的な言語によって駆動され、”助けの恐怖”として認識されるこの再フレーミング操作は、問題を維持するメカニズムを破ることを目的とした矛盾した声明で構成されています。 実際には、恐れていると誰が継続的に安心のために彼の周りの人を求める人は、瞬間に安心を受け取る;彼は安全だと感じているが、この試みられた解

何かを述べることによって、その反対の直後に（”私はあなたが安心を求めるのを止めることができないことを知っていますが、あなたがするたび”)、療法士は直接ウォルターにそうするように言わないでこの行動の方の嫌悪を作成する。 患者はまた、別の矛盾である”回避を避ける”ために招待されています。その後、セラピストは、”ハートのログ”という名前の別の治療計略を示唆することによって進行しました。: 「毎日、2週間後に再び会うまで、午前8時、午前9時、午前10時などの時間ごとに、手首から測定して1分あたりの拍数をカウントする必要があります。 厳密にするには、1分間隔で3つの有効な測定を行う必要があります。 したがって、一日のすべての時間は、手首から毎分あなたのビートを測定する必要があります。 あなたが検出した心拍の数をノートブックに書き留め、別の分を待って、あなたの脈拍をチェックし、心拍数を再度登録します。 このように、あなたの”クレイジー”心のリズムのより効果的な検査は、すべての時間ウィンドウ上の平均心拍数を計算することによって得られます。 これは、私たちがそれを制御し続ける方法を理解するのに役立ちます”。

この計略では、患者は毎日手動で体系的に心拍を測定するように求められます。 そうすることによって、人の制御のための必要性は専門家によって要求される彼の徴候のより大きく、より組織的な制御によって逆説的に減る。

Heartrateは栄養応答に特に敏感であり、それを測定しなければならないという考えは、その頻度を変えるだけで十分です。 したがって、心臓の機能を正確に推定するためには、繰り返しの測定が必要です。 さらに、彼に手動でそれをするように頼むことによって、セラピストは患者に自分の心を適切に”満たす”ように導き、自己調節効果を作り出す。 延長された接触は親しみやすさおよび受諾を作り出し、こうして患者が彼の現実に感知し、反応する様相を変える。 さらに、患者を”あたかも”治療上の変化の主人公であり、アーティファクトであるかのように感じることによって、彼は達成された将来の変化に対する責任

予想通り、ウォルターはこの処方に興奮して反応し、理解していると感じ、彼は彼のパラメータを監視し続けることができ、以前よりも厳密な方法で

セカンドセッション

2週間後、セラピストはウォルターに二度目に会い、患者の認識と感情に対する治療適応の効果を確認しました。 彼は、助けや安心を求めることを避けることは、彼の問題について心配することを少なくし、妻が介入しないことが不可能であるにもかかわらず、これが起こったと述べた。 さらに、心臓のログ処方は、ウォルターが最後の日の間に頻度が減少したと感じるために使用された急速な心拍以来、所望の効果を達成した。 ウォルターはまだ彼の不整脈の心理的性質については確信していませんでしたが、彼の抵抗は戦略的対話の使用によって克服されました。

出会いが進むにつれて、セラピストは彼の努力のために患者をほめ、処方箋に従うことを続けるように彼を招待し、もう一つの指示を提案しました。

まず、ウォルターは本当に彼の世話をする彼女の献身のために彼の妻に感謝するように頼まれました。 その後、彼は彼を助けるためにさらに挑戦的な何かをするように彼女に頼むように勧められました、それは彼のサポートに仲裁することではなく、”介入 セラピストは、彼女の気持ちを傷つけることなく妻の試みられた解決策を中断することを目的としていたので、メッセージは適時かつ説得力のある方法で伝達されなければならないと指定した。 さらに、次の2週間、ウォルターは手首から毎分心拍を3回測定するように求められました。

Third Session

ウォルターは、彼が”完璧な患者”ではないことを認めました。

ウォルターは、彼が”完璧な患者”ではないことを認めました。

ウォルターは、彼が”完璧な患者”ではないことを認めました。

: 最後の出会いの後の日の間に、彼は示唆されたように彼の心拍を測定することによって進んだが、彼は彼の心拍が規則化された感じ始めたとき、彼は結果を見るために一日のための監視を停止することにしたが、何も悪いことは起こらなかった。 心臓の頻度は明らかに正常に戻った。 “私は診断調査が正しかったと信じています。 私の心拍には何も問題はありません、それはすべて私の頭の中にありました！”と笑顔を浮かべながら語った。 彼は本当の矯正感情的な経験を経験しました（Alexander and French1946）、それは発見のプロセスを通じて新しい現実のビジョンであり、人は彼が導いたと考えており、彼の問題について理解するのではなく、彼の問題について異なった気分にさせました。

まだ全身の試みられた解決策は持続した。 実際には、患者が助けと安心を受けることの否定的な結果を認識しているにもかかわらず、彼の妻が迷惑な助けを提供することを避けることは非

それは最後の可能な治療の出会いだったので、セラピストは達成された結果と彼の資源を強化し、変化する動機を祝福することによって進んだ。

フォローアップ結果

18ヶ月のフォローアップ電話で、ウォルターは彼がうまくいっていると報告しました：彼は時折、もはや彼を心配していない彼の心拍数の軽度の増加を知覚し続け、それは彼が日常的なもの以外の健康診断を求めることにつながりませんでした。 彼はまた、フルタイムで働き、定期的な身体活動に参加していることを報告しました。 さらに、彼はまだ彼の妻から受け取っていたサポートは、もはや彼の自律性と自己効力感を妨げるように見えませんでした。