子宮頸部脊髄症

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高齢化のために背骨の病気がより一般的になってきました。 椎間板および椎体の変性は一般的な所見であり、MRIで検出された子宮頸部病変は、無症候性の高齢患者の26％において脊髄に影響を及ぼす。 子宮頸部の変性は、進行性の神経学的障害を引き起こす可能性のある子宮頸部狭窄を引き起こす可能性がある。 何人かの患者は他が外科を必要とする進歩的な不能を開発する間、彼らの徴候に静的に残ります。 手術であっても、結果は予測不可能であり、神経学的障害が継続する。 頚部脊髄症の診断と治療の現在の傾向と治療を受けている患者の障害の分類をレビューします。

ケーススタディ

右上肢の衰弱と痛みを主訴に提示された62歳の女性。 弱さは提示の半年前に始まり、最初は右腕に局在していました。 外傷や持ち上げの病歴はなかった。 彼女は最初に瓶を開けることの弱さを指摘し、それから書くことの難しさに進んだ。 弱さは進行性であり，右手のしびれとうずきを伴っていた。 提示の四週間前に、患者は右腕と手への放射線による首の痛みを経験し始めた。 腸や膀胱の変化はありませんでした。 彼女の医学的疾患には、糖尿病、喘息、高血圧が含まれていました。 身体検査は、右側の首の痛みと腕の痛みのために軽度の苦痛にあったよく発達した62歳の女性を示しました。 彼女の首の動きは屈曲と伸展に限られていた。 痛みは首の伸展運動で右肩と腕に放射された。 彼女の右上腕二頭筋、手首伸筋および指伸筋は-4/5で評価された。 彼女のグリップは右側に弱かった。 彼女の指屈筋と外転筋は4/5と評価された。 前腕と親指の半径方向側に沿って感覚が減少した。 ホフマンのサインは欠けていた。 頚椎のMRIスキャン（図。 1)前方のディスクherniationおよびboneyの衝突の後部の組合せによるc5-6レベルの頚部脊柱の狭窄症を示しました運河を狭くするために結合します。 軸眺めは頚部コードの平らになることを示す。 これらの所見のレビューと身体検査では、患者は前方手術について助言された。 彼女は、脊椎を安定させるためにケージおよびプレート固定を伴うc-6corpectomyをc5-6およびC6-7レベルで椎間板切除術を受けた（図。 2). 患者の弱さは術後改善し，痛みは解消した。多くの患者および提供者は首の苦痛が老化の”正常な”部分であるが、従業者の警戒はmyelopathyを識別し、関節炎を含む首の苦痛の他の原因からのそれを、区別する “頚椎脊椎症”脊髄症への用語”脊椎症”の包含は、脊髄症、または脊髄の機能不全が、通常の老化に伴う軸方向脊椎の正常な変形性関節症の変化に関連し、それに起因することが多いという事実を反映している。6この脊髄症は、頚椎内の病理の位置（外側、内側、結合、血管および前方）に基づいて、5つの関連する症候群に分けることができる。9すべての5つのタイプは、脊髄の圧迫の臨床症状または徴候およびx線写真の証拠のいずれかを共有する。

最初の側方頚部脊髄症は、主に神経根症状（例えば、神経根痛または片側神経学的欠損）を特徴とする。 第二に、内側頚部脊髄症は、長い管症状によって特徴付けられ、これらの神経線維は通常正中線からさらに位置するので、しばしば上肢を倹約する。 しかし、最も一般的には、臨床像は、外側および内側の両方のタイプの要素を有し、複合子宮頸部脊髄症（第三のタイプ）と呼ばれる。 第四の症候群、血管頚部神経根症は、明確なパターンを示さないことがあり、脊髄虚血に起因すると考えられている。 このタイプは最も一般的ではありません。 下肢の症状を伴わずに上肢の痛みのない衰弱からなる前症候群は、子宮頸部脊髄症の第五のタイプである。9

狭窄および脊髄圧迫を伴う頚椎症患者の臨床的提示は、変化させることができる。 他は病理学のずっとより低い程度と深く徴候になるが患者は最低または徴候のMRIの脊髄の圧縮の深遠な程度があることができます。 感覚異常は、通常、両方の上肢のグローバルな非皮膚パターンで、一般的です。 歩行およびバランスの微妙な変更は頻繁に臨床的に明らかな弱さに先行する。 条件が進歩すると同時に、患者は良い運動制御の減損に注意します。 筆記具の操作とセルフケア（グルーミング、歯科ケア、ドレッシングなど）の側面に苦労しています。）が明らかになる。 頚部myelopathyの患者に通常腰神経の狭窄症とのそれらが遠位筋肉グループの弱さにもっと苦しむ一方、足の近位モーターグループのより大きい妥協があります。 ほとんどの患者は厳しい首苦痛に穏健派と示します; 患者の約15％が痛みを伴う症状を欠いています。10

徹底的な歴史は、診断を疑うために医師をリードします。 症状の発症に関する質問は、条件がゆっくりと開発するので非常に重要です。 患者が医学的助けを求める前に、それは年の間隔であってもよいです。 初期の症状には、バランスの欠如および歩行障害が含まれる可能性がある。 腕や脚の”感電”感覚は、首が屈曲したり伸ばされたりすると発生する可能性があります。 手の弱さおよび執筆妨害は遅い調査結果である。 腸およびぼうこうの機能障害は共通の不平でないかもしれませんが、患者の歴史で近づかれなければなりません。

身体検査では、患者は通常、上下運動ニューロン欠損の証拠を有する。 指の細かい動きの微妙な損失とタンデム歩行の不安定さが見出される。 下肢の反射亢進およびクローンが存在する可能性がある。 警戒医師は、異常な足底応答および手の中にホフマンの反射の存在を含む長い道の兆候のために患者を評価すべきである。 逆放射状反射が存在してもよい。 ホフマンの反射は、「正」または「負」とは対照的に、「存在」または「存在しない」と記述されるべきである。”逆放射状反射はbrachioradialis反射を引き出し、同側の指の応答を観察することによって評価される。 この反射はまたbrachioradialisの反射がhypoactiveであり、指が反射のハンマーの各蛇口とわずかに曲がれば現在として特徴付けられます。2これらのテストのどれも診断を単独でするために信頼できません感受性は58パーセント低いかもしれません。12

可能性のある子宮頸部脊髄症を探すときには、手の器用さのテストも示されています。 グリップおよび解放テストは行われるかもしれません。 通常の患者は、15秒で約25-30回手を握り、解放することができるはずです。 このテストで苦労している患者はまた、運動強度、感覚変化、内因性筋肉および痙性の消耗の損失を有することができ、徴候の星座は、一般的に”脊髄症の手””感覚および振動試験はさらに行うことができ、子宮頸部脊髄症の患者はしばしば上肢および下肢に高反射性である。3

子宮頸部脊髄症の疑いのある患者のX線検査が適切であり、APおよび側方単純x線で始まる。 椎間板腔狭窄，椎間関節関節症，骨棘，後縦靭帯骨化（ＯＰＬＬ），後わん変形などの所見はすべて頚部脊髄症を示唆する（ただし独立して診断されるわけではない）。 屈曲/伸展レントゲン写真はまた特に重要な狭窄症が正常な動きの極端でだけ明らかにされる動的狭窄症があるかもしれないので、静的なフィルムで これは堅いspondylotic変更による複数の連続したレベル上の移動性を減らされた患者で残りのより少なく堅い影響を受けた区分がより大きい移動性と償うために強制されるので特に本当らしいです(そして多分、脊髄の圧縮)。 さらに、座っている間に得られたものと立っているx線写真の比較は、しばしば生理学的負荷の下で頚椎の安定性および動きに関する重要な情報を提

MRIは、脊柱狭窄症および脊髄損傷の評価に最適なモダリティです。 骨または軟部組織による脊柱管の狭窄は、矢状および軸方向の画像で最もよく見られる。 Ｍｒｉでは椎間板ヘルニア，靭帯肥大，ファセット異常が重要な所見である。 脊柱管の測定はまた生来の狭小化を診断するために達成することができます。 T-1重み付けされたMRIの低強度信号の変更およびT-2重み付けされたMRIの高強度の変更は頚部myelopathyのケースで一般に観察されます。 現在までに、研究者らは、これらの変化は、長期的な脊髄圧迫による骨髄軟化症または神経膠症などの組織破壊を反映している可能性があると推 現在、T-2画像上の高強度信号の変化は、浮腫および神経膠症（両方とも可逆的であり得る）を示すと考えられているが、T-1画像上の低強度信号の変化は、骨髄軟化症および壊死（通常は不可逆的）を表すと考えられている。20

管理

子宮頸部脊髄症の治療は、状態の自然史の知識に基づいている必要があります。 この条件の患者のための予想は幾年もの間静的に残り、他の経験の遅い悪化何人かの患者の神経学的な状態と可変的である場合もあります。 LeesおよびTurner21およびClarkeおよびRobinson5による調査は静穏の期間に先行している神経学的機能の遅い悪化を記述した。 非常にまれに症候学の急速な進行があった。 彼らの患者の75パーセントが彼らの状態の神経学的悪化とエピソード悪化を経験したことが報告されています。 患者の約五パーセントは、神経機能の急速な低下を有していた。 BarnesとSaunders2は、患者の大部分が何年もの間安定しており、女性ではより悪化していると報告しています。 これを念頭に置いて、患者の提示および神経学的検査は処置のための医者の推薦を導くのを助けるべきです。 外科的結果と患者の臨床歴の長さとの間に統計的に有意な相関が観察されている。

従って処置は条件の患者の提示の徴候そして進行に基づいています。

処置は患者の提示の徴候および進行に基づいています。 非外科的管理は、その状態によって損なわれていない軽度の症状を有する一部の患者において有効であり得る。 彼らの治療は、病気や怪我を防ぐための行動方法についての教育を中心としています。 Kadanka15による前向き研究では、軽度の子宮頸部脊髄症の患者が進行しないことが示されています。 軽度の頚部脊髄症を有する四十から八患者は、手術または非手術治療に無作為化された。 二年目のフォローアップでは、手術を受けている患者の機能改善は、非手術治療を受けている患者よりも統計的に良好ではなかった。 軽度の歩行不安定性を有する患者は、転倒予防およびバランス訓練に重点を置いた治療によって助けることができる。 保存的治療は、手術を必要とする残りの30％を有する患者の70％までの進行を予防することに成功している。

自分の状態の悪化と保守的なケアへの反応が悪いことを示した患者は、外科的カテゴリーに分類されます。 一般的に、衰弱、著しい歩行不安定性および腸および膀胱機能不全を伴う進行性の神経学的欠損は手術を必要とすることが合意されている。 患者との手術のリスク便益率に関する率直な議論が行われる必要があります。 この集団における手術の結果は予測するのが難しい。 Ｓａｍｐａｔｈにより，頚部脊髄症に対する手術治療と非手術治療の短期前向き多施設非ランダム化比較が報告された。23 11ヶ月の平均フォローアップでは、非手術的に治療された患者は、日常生活の活動を行う能力の有意な悪化を有する。 軽度の子宮頸部脊髄症における手術の役割に関する無作為化比較試験のコクランレビュー11は、手術の初期の結果は、痛み、衰弱および感覚喪失の点で非手術治療よりも優れていると結論づけた。 しかし，一年で有意差は認められなかった。 全体として、レビューされた試験からのデータは、CSMにおける手術治療の役割を定義するには不十分であった。 コードのより大きい横断区域の患者、より若い患者および徴候のより短い持続期間とのそれらに外科とのよりよい予想があります。

手術が決定されると、子宮頸椎症の病理解剖の役割は、外科医に必要な処置のタイプを案内する。 この状態は、椎間板の劣化から始まり、椎体の反応性過形成をもたらす。 これらの拍車は脊柱管に写し出し、脊髄のために利用できるスペースを減らすかもしれません。 発達的に狭い運河は、コードの衝突の影響を受けやすくなります。 他の要因には、椎間板のヘルニア、後縦靭帯の骨化、椎骨突起の拡大および肥厚したligamentum flavumが含まれる。

子宮頸部脊髄症の治療のための外科的処置は、前部処置と後部処置に分けることができる。 脊髄症が1つまたは2つのレベルの前方圧迫によって引き起こされる場合、前方アプローチが推奨される。 このタイプのプロシージャは前部から脊柱管を減圧するために問題のディスク、骨棘またはossified後部の靭帯を取除きます。 椎骨間の空間を移植する骨は、脊椎への安定性を確立し、手術時に任意の不整列を修正する。 スミスおよびロビンソンおよびCloward5による臨床シリーズは患者の90%以上の巧妙なarthrodesisを示しました。 カドヤ他16は、顕微鏡を用いて減圧を受けた骨髄症を有する43人の患者の彼のシリーズで骨棘除去が安全に行うことができることを示した。 合併症は一般的に低いが、外科医は移植片の崩壊と押出に注意する必要があります。 非結合は、複数のレベルの融合（3より大きい）で発生する可能性があります。 合成体間スペーサおよび脊椎の椎体へのプレート固定の適用は、移植片合併症および偽関節症の発生率を減少させた。

折り畳み、発達狭窄およびファセット肥大におけるligamentum flavumによる脊柱管の主に背側圧迫を示す患者は、後部処置に最も適している。 これらはlaminectomy、laminoplastyまたは脊柱、laminectomyおよび融合の不安定を示す人のために含んでいます。 全体的に、優れた結果に良いは、椎弓切除後の患者の40-85パーセントでKaptain17によって報告されています。 これらのプロシージャはlaminaおよびligamentumを含む後部のboneyの建築の取り外しを用いる直接視覚化の下で脊柱管を減圧する。 椎間関節の一部の除去は、神経孔を開くためにも行うことができる。 Laminoplastyは蝶番のタイプのプロシージャの後部のlaminaの部分を維持するより新しい技術です。 後骨弓を再構成することは、脊柱管領域を増加させる。 X線写真および解剖調査、Edwards8は運河の横断面区域を拡大し、脊髄を減圧するlaminoplastyの機能を示しました。 これはまた脊柱への筋肉の再付着が直線の保存を可能にすることを可能にする。 これらの後方処置は、患者が術前にまっすぐまたは前弯脊髄アライメントを有する場合にのみ推奨される。 一方の手順が他方の手順よりも優位に立っていることは確立されていない。 この手順では、椎弓切除後の脊柱後弯症を避ける必要があります。

椎弓切除術および融合術は、外科医が術後の不安定性または後弯症を発症する心配なしに、脊柱に後方に接近することを可能にする。 手術時の脊柱の後部めっきは、脊柱の前弯姿勢を維持し、手術後の部分的不安定性、クマールを防止する。19融合はまたより広範な椎弓切除およびforaminalの減圧を可能にします。 この手順の制限は、安定した融合、非結合、ハードウェア障害、隣接するセグメント変性およびドナー部位の不快感を確立することに関連する。

アウトカム

子宮頸部脊髄症は、保存的または外科的に治療されたかどうかにかかわらず、ある程度の障害をもたらす可能性がある。 医学文献では、患者およびそれらの状態は頻繁に不能、減損およびハンディキャップの程度で見られ、査定されます。

障害に関する議論が提起されるとき、それが使用される文脈は、世界保健機関（WHO）によって記述されたものであることがよくあります。

障害に関 障害は、障害に二次的な活動または制限の制限です。 障害は、生理学的または解剖学的機能の喪失または異常である。 子宮頸部脊髄症の人がバランスと歩行を伴う著しい障害を持っていた場合、その患者の歩行が損なわれるであろう。 対照的に、ハンディキャップという用語は、障害または障害による不利益を指し、その人が日常生活の仕事および/または活動を完了することを妨げる。4

治療からの結果は変化する可能性があります。 症状が安定しており、進行していない場合は、保守的な管理と治療プログラムを考慮する必要があります。 より重度の進行性の症例では、外科的介入は症状の改善を提供することを示している。18外科処置の短期、およびフォローアップの5年ポイントでは、患者の70%が外科を完了した後”価値がある改善”を示したことが示されました。1Kadankaによる長期的な研究では、15外科群と保存的に管理された群の進行の間に有意差は認められなかった。 この研究では、子宮頸部脊髄症を有する患者の二つのグループを見て、10年の期間にわたってそれらを追跡しました。15

いくつかのアプローチが文書化されており、子宮頸部脊髄症、治療、および進行に関連する障害を実証するために使用されている。 頚部脊髄症の重症度は，日本整形外科学会スケール（ＪＯＡ）とＮｕｒｉｃｋスケールでしばしば見られてきた。14これらのスケールの両方は頚部myelopathyの患者にとりわけ関連しているように歩行、括約筋制御および感覚の機能を査定します。7Nurickのスケールは歩行およびambulationを見、ambulationの忍耐強い機能障害、および用いられる機能を等級別にします。ＪＯＡは、感覚および腸／膀胱の制御と結合された四肢機能を見る尺度である。13

JOAは、検査に他のコンポーネントをわずかに変更または追加した他のいくつかのスケールのテンプレートとして使用されています。 これらには、運動機能、日常生活の活動（ADLs）などが含まれます。 なお、首の不能の索引、またMyelopathyの不能の索引は機能および進歩の頚部myelopathyの患者の査定と助けるために開発されました。これは、機能と生活の質の向上の両方を考慮に入れています。 ただし、前述の結果のスケールのどれも診断か処置と関連付けられる不況か心配を査定しません。

保存的管理と外科的管理の両方からの結果に関しては、明確なデータは、一方の圧倒的な利点を示すことが証明されていません。

一方の圧倒的な利点を示すことは証明されていません。 頚部myelopathic徴候の進行があるそれらのケースでは、外科介在は重大です。 安定している人は、保守的または外科的管理のいずれかの選択肢を有することができる。 短期的なデータと研究のほとんどは、機能と生活の質の向上を示しています。 しかし、10年のマークを超えて、外科的および非外科的に治療された患者の間の改善に明確な差は存在しない。

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