コミュニティ病院のケースシリーズ
PE患者は、血行動態、心臓バイオマーカー、血餅負担、右心緊張の証拠に基づいて、高（大規模）、中（大規模）、低リスクに層別化されている。1-4右心室（RV）機能不全または上昇した心臓バイオマーカーの心エコー検査証拠を有する患者は、大規模なPEを有すると呼ばれ、5はすべてのPE患者の25％を占め、死亡率は3％から15％の範囲である。PE患者の7〜18％は、治療にもかかわらず持続的なRV機能不全を有しており、8は短期死亡率の増加につながる。8,9
sPEの治療のための全身性血栓溶解の役割は議論の余地がある。 正常血圧であったPE患者では、全身血栓溶解の利点は観察されていない。しかし、過去10年間で、sPEの治療におけるカテーテル指向血栓溶解（CDT）の有効性を示すエビデンスが増加している。 全身性血栓溶解と比較して、CDTは死亡および大出血の発生率が低い（18.13％対8.43％）と関連している。11の主要な研究では、RV拡張の減少12または肺動脈圧の低下によって利益が示されており、RV機能の最終的な改善が示されています。13,12,14
この分野での研究の多くは、三次医療病院で行われた多施設研究でしたが、患者の約85％が米国のコミュニティ病院でケアを受けています15
メソッド
研究デザインと研究人口
これは、フィラデルフィア、ペンシルベニア州の互いに近接して位置しているマーシーフィッツジェラルド病院とマーシーフィラデルフィア病院で行わレトロスペクティブ研究でした。 2017年5月から2019年3月までの記録がレビューされた。 入院時にコンピュータ断層撮影（CT）胸部スキャンでPEの診断を確認した18歳以上の患者が研究に含まれていた。 承認はMercy Health SystemのInstitutional Review Board（MHS＃2018-40）から取得され、研究の遡及的な性質のために書面によるインフォームドコンセントは必要ありませんでした。
統計分析
データをMicrosoft Excelに入力し、統計分析のためにSPSSバージョンに変換しました。 連続変数は平均および標準偏差（Ｓ ｄ）として表され、カテゴリデータは絶対値およびパーセンテージとして表された。
結果
ベースライン特性
PEの診断が確認された176人の患者のうち、22ヶ月のスパンで、RV株および上昇した心臓バイオマーカーのCT証拠を有する患者の13％（n=22）がCDTの可能性について評価された。 これらの22人の患者のうち、10人の患者はCDTを1回行い、1人の患者はCDTを2回行った（n=11）。 11人の患者は評価されたが、処置のために資格があるとみなされませんでした。
手順のうちの九は、介入心臓病によって行われ、三つは、介入放射線学によって行われました。 CDTを受けた患者の平均年齢は53歳であり、平均BMIは36kg/m2であった。 CDTを持っていなかった患者は、62歳の平均年齢と33kg/m2の平均BMIを持っていました。 入院中の低酸素症（飽和<88％）は、CDTの可能性について評価された11人の22人の患者に存在していた。 低酸素症の患者のうち、CDTを受け、それらの患者の2を除くすべてが入院中に酸素補給を必要とした。 CDT群のうち、2人の患者は流体投与に応答する低血圧を有し、3人は以前のPEの病歴を有し、1人は胃腸出血の病歴を有し、5人は付随するDVTを有していた。 DVT患者は、高血圧（n=4）、糖尿病（n=1）、脳血管障害（n=1）、および能動喫煙（n=5）などの他の危険因子を有していた。 ベースライン特性とバイタルサインは表1に概説されています。 CDTを受けたすべての患者は、RV/LV比を有する両側PEsを有していた>0.9（範囲0.9-3.1）。 一人を除くすべての患者は、右心緊張の心エコー検査の証拠を有していた。 12の心エコー図のうち、異常な中隔運動の証拠は、心エコー図の半分に見られ、三尖弁逆流は、心エコー図の8で観察された。 CDT群のすべての患者は、≥7日間の症状を有していた。 CDTの対象とならなかったグループでは、患者の45％（n=5）は、心エコー図上のRV運動低下を有していた。 CTおよび心エコー検査からの所見を表2に概説した。
CDT技術
cdtのためのinterventional心臓学とinterventional放射線学の技術の間に手続き的な違いがありました。 インターベンショナルラジオロジーは、それらによって行われた3例のための伝統的な大腿静脈アプローチを使用したが、インターベンショナル心臓学は、従来の大腿部のアクセスに加えて、内頸静脈、上腕静脈、およびbasilic静脈アプローチを使用した。 すべての患者は両側ＰＥのすべての症例に二つのカテーテルを設置していた。 アルテプラーゼ（tPA）の持続時間は、表3に要約されるように、症例間で異なり、tPAの平均総持続時間は23であった。5ミリグラム。 11の12のケースでは、ヘパリンは減らされた線量でtPAと共に使用されました。 CDTの詳細と各症例の合併症を表3にまとめ、手順の透視画像を図1に示します。
フォローアップ
CDTを受けた患者のうち、7は、肺動脈圧の低下またはRV株の解消を示した右心臓カテーテル法（RHC）、心エコー図、または胸部CTのいずれか ある患者は悪化したＲＶ障害を有し，三次医療病院に移送された。 患者の追跡結果を表４に要約する。
Discussion
この研究に含まれる患者集団のうち、13％がCDTの可能性について評価されたが、患者の半分だけがこの手順を受けた。 CDTを受けたすべての患者は、RV/LV比>0.9と心臓バイオマーカー（トロポニン上昇またはプロ脳ナトリウム利尿ペプチド）が基準範囲を上回っていた。 心エコー図上のＲＶ機能不全の証拠のないＣＤＴを有する患者は，有意なトロポニン上昇と心電図上の不完全な右束枝ブロックを有し，心エコー図はアンダーリードであった可能性が示唆された。
CDT群は、CDTを持たない群と比較して、平均年齢が若く、肥満であった。 患者のいずれも凝固障害を有しておらず、我々の研究集団は、一般集団と同一の凝固障害の危険因子を有していた。 超音波補助血栓溶解は用いず，従来は全例を施行していた。 私たちの最初の症例は2017年5月に行われ、tPAの持続時間は12時間でした。 TPAの持続時間とRV機能障害への長期的な影響についてのコンセンサスがなかったので、持続時間はすべてのケースで変化した16,14とフィブリノーゲンの17例のうち12例は24時間tPAを持っていた。 研究は、より少ない期間のための低用量の有用性を明らかにしたように、16私たちの病院では、時間の経過とともに最小限の用量を使用する傾向があ しかし、これらの研究は、超音波関連血栓溶解を用いて行われた。 より多くのデータは標準的なCDTとのtPAのより低い持続期間を使用することの適用の可能性を拡大するように要求されます。 使用されたtPAの最小持続時間は患者5で6時間であり、4日後に右心臓カテーテル法を繰り返し、78/28mm hgから61/18mm hgへの肺動脈圧の低下を示した。
患者の転帰に対するtPAとヘパリンの影響は、さらなる研究が必要です。 前の調査はヘパリンとの全身tPAの使用に重要な利点があることを示しました;18,19しかし、CDTの後のヘパリンとともに全身tPAの使用は調査されません。 全身tPAは非常に高用量を使用し、大出血のリスクを約9.2％から20〜19.2％の範囲に増加させるが、CDTで使用されるtPAの用量ははるかに低い。 我々は、大部分の症例（n=10）でtPAとヘパリンの減少用量を使用した。 この戦略は、他の多くの研究と一致しています。14
大部分の症例で使用されたボーラス用量は2mgであり、これは以前の研究で使用された用量と同様である。22投与量の増加によるより高い利益に関するコンセンサスがないため、より低いボーラス投与量を受けたか、ボーラス投与を受けなかった患者（n=3）が 練習を標準化するためには、より多くの研究が必要です。
Kuoらが指摘したように、CDTの全体的な成功率は86.5％です。しかし、これはPEのすべてのカテーテルベースの介入からの累積成功率であった。 その研究におけるマイナーおよび主要な合併症率のプールされたリスクは、評価された594人の患者のうち、それぞれ7.9％および2.4％であった。23アロラらの研究では、CDT患者における全体的な主要な出血リスクが8.43％であることが報告されており、11、レトロスペクティブ研究では、患者の8％に介入を必要とする主要な出血の証拠が示された。24合併症を持っていた2人の患者があったが、私たちの患者のいずれも、任意の主要またはマイナーな手続き出血を持っていませんでした。 一つの患者は、三次ケアセンターへの転送を促し、右心不全の悪化を経験し、他の患者は、アクセスサイト血栓症を持っていました。 心不全の悪化した患者は提示中に左室不全を有していたが、他の患者はすべて左室機能を保存していた。 左室駆出率の低い患者が安全にCDTを受ける候補者であるかどうかを疑問視するが、単一の症例から結論を引き出すことはできない。 もう一つの合併症は基底静脈アクセス部位の血栓症であった。 振り返ってみると、この合併症は、右内頸静脈および大腿静脈のようなアクセス部位としてより大きな口径の静脈を使用することによって予防され 興味深いことに、同じ患者でCDTを2回使用すると有益な結果が得られました。
患者6は、新規経口抗凝固療法との非遵守のために再発PEを持っていました。 我々は、別のアクセスサイトを利用して、再びCDTを採用し、患者が利益を得るように見えました。 私たちの知る限りでは、CDTの再採用の結果に基づく文献はまばらです。
患者のうち6人は心エコー図でRV機能不全の証拠を示さなかったため、Cdtを拒否された。 CDTの否定のための他の理由はtpaの肺の梗塞形成そして高められた出血の危険の証拠、機械thrombectomyのための移動を促した低い血小板数、および患者の要求に基づ これらの患者は抗凝固単独で治療された。
この研究は限られたリソースの設定でレトロスペクティブ研究だったので、我々は利益を実証するために、すべての患者のフォローアップ画像を得る 可能なフォローアップイメージングの限られた量で、我々はコミュニティの設定で正常にこの技術の使用を実証することができました。 患者の七十パーセントは酸素なしで家に排出され、すべての患者は処置の後で酸素の要求を減らしました。 死亡率は観察されず、2人の患者のみが抗凝固および薬物相互作用を伴う非遵守のための30日間の再入院を有していた。
結論
私たちの研究は、限られたリソースを持つコミュニティベースの病院でのCDTの使用の有効性と安全性を実証しています。 このレトロスペクティブ研究は、コミュニティケアの設定で実施された、超音波関連血栓溶解を利用しなかった、大腿部アクセスに加えて代替アクセスサイトを使用し、再発性PE患者における繰り返しCDTの安全性を示したのでユニークです。
開示：著者は、ここに記載されているコンテンツに関する金銭的関係または利益相反を報告していません。
2019年6月21日に提出された原稿
; 原稿は2019年10月7日に受理されました。
対応のためのアドレス：Reshma Golamari、MD、チーフメディカルレジデント、マーシーカトリック医療センター、ダービー、PA、1902。 電子メール:[email protected]
1. Martin C、Sobolewski K、Bridgeman P、Boutsikaris D.肺塞栓症のための全身血栓溶解：レビュー。 P T.2016;41(12):770-775.
2. Corrigan D、Prucnal C、Kabrhel C.肺塞栓症：救急部門の患者の診断、リスク層別化、治療および処分。 クリン-エクスペルグ-メド… 2016;3(3):117–125.
3. Furfaro D、Stephens RS、Streiff MB、Brower R.中間危険の肺塞栓症のためのカテーテル指示されたthrombolysis。 アン-アム-トーラック(Ann Am Thorac 2018;15(2):134-144.
4. Jaff MR,McMurtry MS,Archer SL,et al. 大規模および大規模な肺塞栓症、腸大腿深部静脈血栓症、および慢性血栓塞栓性肺高血圧症の管理。 循環。 2011;123(16):1788-1830.
5. クラークD、McGiffin DC、Dell’Italia LJ、Ahmed MI。 大規模な肺塞栓症：転換点はどこですか？ 循環。 2013;127(24):2458-2464.
6. Kuo WT,Sista AK,Faintuch S,et al. 急性肺塞栓症に対するカテーテル指向療法に関するインターベンショナルラジオロジー学会の位置声明。 J-Vascインターバル。 2018;29(3):293-297.
7. Teleb M,Porres-Aguilar M,Anaya-Ayala JE,Rodriguez-Castro C,Porres-Muñoz M,Mukherjee D.急性サブマッシブ中間リスク肺塞栓症における全身血栓溶解の潜在的な役割:レビューと将来の展望. サー-アドヴァ-カーディオヴァスク 2016;10(2):103-110.
8. Sista AK,Miller LE,Kahn SR,Kline JA. 肺塞栓症後の持続的な右心室機能不全、機能的能力制限、運動不寛容、および生活の質障害：メタアナリシスを用いた系統的レビュー。 Vasc Med. 2016;22(1):37-43.
9. Coutance G,Cauderlier E,Ehtisham J,Hamon M.肺塞栓症における右心室機能不全のマーカーの予後値：メタ分析。 クリティカルケア 2011;15(2):R103.
10. Riera-Mestre A、Becattini C、Giustozzi M、Agnelli G.急性肺塞栓症を伴う血行力学的に安定した患者における血栓溶解：メタ分析。 2014年134号(6):1265-1271.
11. アローラS、パナイチSS、アイナニN、et al. 全身およびカテーテル指向の血栓溶解の間の急性肺塞栓症における院内転帰および再入院率の比較（全国再入院データベースから）。 アム-ジェイ-カーディオル 2017;120(9):1653-1661.
12. Kucher N,Boekstegers P,Müller OJ,et al. 急性中間リスク肺塞栓症のための超音波支援カテーテル指向血栓溶解のランダム化、比較試験。 循環。 2014;129(4):479-486.
13. Kuo WT,Banerjee A,Kim PS,et al. 断片化、塞栓術、およびカテーテル血栓溶解に対する肺塞栓症の応答（PERFECT）：将来の多施設登録からの最初の結果。 胸。 2015;148(3):667-673.
14. Piazza G,Hohlfelder B,Jaff MR,et al. 急性大規模および大規模肺塞栓症のための超音波促進、カテーテル指向、低用量線溶の前向き、シングルアーム、多施設試験：シアトルII研究。 ジャック-カーディオヴァスコ-インタヴュー… 2015;8(10):1382-1392.
15. 米国の病院の速い事実、2019。 アメリカ病院協会。 https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals。 2020年2月20日に発売された。
16. Tapson VF,Sterling K,Jones N,et al. 急性中間リスク肺塞栓症における音響パルス血栓溶解手順の最適期間のランダム化試験：OPTALYSE PE試験。 ジャック-カーディオヴァスコ-インタヴュー… 2018;11(14):1401-1410.
17. Skeik N,Gits CC,Ehrenwald E,Cragg AH. 激しいより低い先端の血管内血栓症のためのティッシュのプラスミノーゲンの活性剤を使用してthrombolytic療法の結果のための代理としてフィブリノー Vasc血管内手術.2013;47(7):519-523.
18. Meyer G,Vicaut E,Danays T,et al. 中間危険の肺塞栓症の患者のためのFibrinolysis。 N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.
19. Sharifi M、ベイC、Skrocki L、Rahimi F、Mehdipour M.血栓溶解で治療された中等度の肺塞栓症（”MOPETT”試験から）。 アム-ジェイ-カーディオル 2013;111(2):273-277.
20. Chatterjee S,Chakraborty A,Weinberg I,et al. 肺塞栓症のための血栓溶解および全原因死亡率、大出血および頭蓋内出血のリスク：メタ分析。 ジャマ 2014;311(23):2414-2421.
21. Fiumara K,Kucher N,Fanikos J,Goldhaber SZ. 急性肺塞栓症のための線維素溶解後の主要な出血の予測因子。 アム-ジェイ-カーディオル 2006;97(1):127-129.
22. Engelberger RP、Kucher N.肺塞栓症のカテーテルベースの再灌流治療。 循環。 2011;124(19):2139-2144.
23. Kuo WT,Gould MK,Louie JD,Rosenberg JK,Sze DY,Hofmann LV.大規模な肺塞栓症の治療のためのカテーテル指向療法：現代技術の体系的レビューとメタ分析。 J-Vascインターバル。 2009;20(11):1431-1440.
24. Lee KA,Cha A,Kumar MH,Rezayat C,Sales CM. カテーテル指示された、超音波助けられたthrombolysisは危険度が高い患者の肺塞栓症のための安全で、有効な処置、である。 J-Vascは次のように述べている。 2017;5(2):165-170.
