要約
仰臥位意識喪失は、心臓不整脈、低血糖および夜間てんかんなどの根本的な原因の調査を促す比較的まれな発生である。 起立性ストレスの欠如と脳潅流の重力相対保存のために，仰臥位意識喪失の症状の原因として神経介在性失神が関与することはほとんどないが，仰臥位中に夜間に発生する再発性，非定型および面倒な血管迷走性失神の症例について報告した。 ヘッドアップチルトテーブル試験と保守的な管理によって支援された診断は、症状の完全な解決をもたらした。
はじめに
仰臥位失神は、構造的心臓病および不整脈に関連して（心血管疾患の文脈において）最も頻繁に見られる珍しい症状である。 1vasovagal失神仰臥位は、起立性ストレスの欠如と十分な脳灌流を維持する重力効果の存在のためにまれな発生です。 2ここでは、vasovagal失神の異常なプレゼンテーションに二次再発夜間仰臥位前失神と失神と65歳の男性のケースを報告します。
ケース
再発前失神と失神の調査のために65歳の男性が紹介されました。 彼は1986年以来、多くの場面で失神前を説明し、ほとんど常に遅い食事、特に脂肪や辛い食事の消費の後、夜にベッドで平らに横たわっている間に発生し これらの3つの場面で、彼の症状は失神しました。 エピソードの間、彼は重度の消化不良で、汗、ぎこちなく、吐き気を感じました。 回復すると、彼はしばしば嘔吐し、さらに中心的な胸痛を経験するだろう。 後者の症状は、病院に三つの入院を沈殿させた。 表面心電図では虚血性変化はなく，心臓酵素はいつでも上昇しなかった。 患者はまた、教会での長時間の立った後に直立失神の四つのエピソードを経験していた。 患者は、心房細動（warfarinsedとデジタル化）、高血圧、（ベンドロフルアジドによって制御）、性腺機能低下症、骨粗しょう症、および関節炎を含む複雑な過去の病歴を持っていた。
外来心電図および心エコー図は診断に役立たず、前者では心室速度が制御された心房細動を示し、後者では正常な左心室機能を示した。 私達は傾きのテーブルのテストの上の70°の頭部にそれから進んだ。 私たちの標準的なイタリアのプロトコル3に十一分、彼は彼の通常の前syncopal症状を開発しました。 次の二分にわたって血圧は心拍数の前に落ち、失神は毎分26拍の最小心拍数と記録できない血圧で監督しました。 4仰臥位を想定して速やかに意識が回復した。
病歴の長さと傾き検査陽性を考慮すると、血管迷走性失神が最も可能性の高い診断であると考えられた。 この例における血管迷走性失神に対する二つの非定型的特徴は，イベントの仰臥位性質と胸痛のそれであった。 胸部の不快感は、夜遅くに食物を摂取することによって沈殿した胃-食道逆流の症状であり、結果として生じる痛みは、血管迷走事象を誘発するのに十分な精神的苦痛を引き起こすと仮定された。 血管迷走性失神の予防と管理に関して保守的なアドバイスを行った。 患者は、さらなる薬理学的介入を必要とせずに、食事および摂食パターンおよび症状を修正した。
Discussion
患者が夜間に無意識の呪文を提示すると、てんかん、心臓不整脈、睡眠障害、過換気発作、および低血糖がすべて通常考慮される診断である。 5夜間虚脱の潜在的な原因としてしばしば考えられていないのは、血管迷走性失神である。 ほとんどの部分については、患者が仰臥位である間に発生する失神は、神経介在性失神（頸動脈洞症候群はおそらく例外である）のほとんどの形態に対して これまでに報告された仰臥位血管性失神のわずか2例のうちの一つである。
Krediet et al.6一連の13人の患者を報告し、平均年齢は45歳で、再発性血管性失神が睡眠を中断している。 患者は血管迷走性失神と一致した病歴を有し，ほとんどは共通のトリガーに応答して昼間の血管迷走性エピソードを経験していた。 典型的な前駆症状を伴う非誘発性ヘッドアップチルトテストが陽性であった。 また，てんかん様活性を示したのは一つだけであった。 Iskos et al.2仰臥位失神の二つのケースを報告します。 両例では，仰臥位を仮定した直後，特に夜間に失神が起こった。 薬物フリーヘッドアップチルトテーブル研究中，患者の一人は安定した心拍数と血圧を維持したが，水平位置に戻ると，典型的な前駆症状に関連する二秒の一時停止と付随する低血圧を発症した。 この実体に直面したとき，”逆傾斜”（すなわち，患者を直立姿勢から仰臥位に移動させる）は有用な確認診断試験であることが示唆された。
血管性失神のメカニズムはまだ議論の余地があります。 様々な刺激に対する異常な自律神経応答は、脳灌流を適切に維持することができない程度に、心拍数または血管緊張の反射媒介変化を引き起こす。 血管迷走性失神のための沈殿剤の一つは、末梢静脈プーリングに二次的な心臓前負荷を低減することができます。 7、8仰臥位失神の場合、このメカニズムは適用されそうもない。 また、それ自体による不快な感情刺激は、重力ストレスがない場合であっても、感受性の高い人々において、血管逆流反応を誘発することが知られている。 9状況性失神、例えば排便または咳失神は、身体（心臓、肺、腸、および膀胱）を介して存在する機械受容体の突然の活性化を介して脳幹の髄質血管圧迫領域の刺激によって媒介されると考えられている。 7、8上記の症例に関して、失神の最も可能性の高い説明は、自律神経反射の変調を介して、胃-食道逆流に続発すると推定される疼痛刺激の活性化である。 食道内の伸張受容体が活性化されている可能性もある。
私たちのケースで示されているように、神経介在性失神は非典型的に存在することを覚えておくことが重要です。 血管迷走性失神は、構造的心臓病、心臓不整脈、てんかんなどのより深刻な診断を除外した後、夜間失神の原因として考慮されるべきである。 攻撃の誤診は運転および不適当で、侵略的な調査および可能性としては有毒な薬物に関して患者のための重要な結果を、特にもたらすことができま 5Vasovagal失神は条件が温和であり、患者が安心することができるので確立するべき重要な診断です。 可能であれば証人の歴史と検査を含む慎重な歴史の撮影は、診断を確立する上で重要です。 共通の制動機および肯定的な傾きテストに応じて昼間の失神の歴史は診断を助けることができます。 6
利益相反：なし宣言
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