Abstract
目的:胸壁腫瘍の切除は、疼痛または慢性潰瘍からの緩和のためにしばしば適応される。 しかし、様々な条件下では、持続的な腫瘍制御につながり、実質的な疾患の自由が達成される可能性がある。 原発性腫ようおよび転移性腫ように対する胸壁切除後の長期生存およびその基礎となる組織学との関係を解析した。 方法：胸壁の腫瘍を有する82人の連続した患者の医療ファイルは、1January1989と31October1998の間に手術された。 フォローアップデータは、外来診療所および家庭医からそれぞれ収集した。 完全切除は71人の患者で達成された。 19人の患者では、胸骨の部分的または完全な切除が行われた。 二十から八患者は胸腔内構造（肺、横隔膜、心膜）に拡張胸壁切除を受けました。 以下のサブグループは、組織学に従って定義された：（A）、肉腫（n=32）; （Ｂ）、乳癌（ｎ＝２ ２）；（Ｃ）、腎細胞癌（ｎ＝９）；（Ｄ）、その他の転移（ｎ＝７）；（Ｅ）、その他（ｎ＝１ ２）。 生存確率は、Ｋａｐｌａｎ−Ｍｅｉｅｒ法（ＳＡＳ ｓｏｆｔｗａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ）により計算した。 結果：41人の女性患者の一つは、潰瘍性乳癌再発の切除後30日目に術後合併症で死亡した（病院死亡率、1.2％）。 グループA-Eの生存期間の中央値は、それぞれ27、32、19、16および22ヶ月であった。 結論：胸壁切除は、重度の痛みおよび潰瘍の不快な後遺症の場合には即時の救済を提供する。 さらに、それは相当な長期存続に貢献します。 これは、特に、乳癌後の局所再発に適用される。
1はじめに
胸壁に由来する腫瘍は、外層に浸潤する傾向があり、根底にある肺に影響を与える可能性があり、または影響を与えない可能性がありますが、肺癌の浸潤は外部軟部組織構造に影響を与えることはほとんどありません。 このような広範な浸潤性腫瘍の切除には、欠陥の適切な修復および外皮の再建が必要である。 転移性病変に対する外科的治療の長期的な結果の意義は、しばしば痛み、壊死、および潰瘍のような症状の緩和を超えてランク付けされる。 多くの場合、代替治療法はありません。 特に、乳癌患者は、通常、患部の以前の放射線療法を既に受けている。 本研究の主な目的は、基礎疾患に関連して胸壁切除後の長期的な結果を評価することであった。 したがって、1989年から1998年までのすべての連続した患者のファイルがレビューされ、フォローアップデータが得られた。
2人の患者と方法
1989年から1998年まで、82人の連続した患者が胸壁切除を受けた。 シリーズは、組織学的に五つのサブグループに細分された：（A）、肉腫;（B）、乳癌;（C）、転移性腎細胞癌;（D）、様々な他の癌からの転移;（E）、未定義の形態および境界悪性腫瘍の腫瘍
切除と再建の同じ原則が十年にわたって追求されてきました。 診断ワークアップCTスキャンでは、適切かつ利用可能な場合には、MRIが日常的に使用されている。 原発性乳癌または以前の癌歴の後の転移の証拠を有する患者では、組織学的証拠のための生検は、すべての症例において取られていなかった。 間葉系腫よう患者では，組織学は参照病院における以前の手術または不完全な手術から知られていた。 それ以外の場合は、手術前に切開生検または切断針生検によって試料を採取した。 適切な場合には、化学療法は、通常、小児病院の腫瘍学部門と協力して、制定された。 手術に関しては、広く腫瘍のないマージン内で切除を達成することを目的としていた。 可能であれば、両側の一つの隣接する関与していない肋骨を解剖したが、担癌肋骨は完全に除去された。 胸壁の、特に、前頭障壁の切除および胸骨切除における安定化は、好ましくは、２ｍ ｍのポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）移植片（Ｇｏｒｅ−Ｔｅｘ（登録商標）、Ｗ． Gore&Associates GmbH,D-83620Feldkirchen,Germany)。
選択されたケースでは、メチルメタクリル酸は、下部胸骨と隣接する左胸骨胸壁の切除後の前胸部を保護するために、このシリーズの初期に適用され 胸壁の7つの肋骨の総取り外しを含む最近のケースでは左肺のための胸腔を維持するためにこの材料が人工的な’擬似肋骨’を作成するのに使用され 後方欠損などの一時的な安定化が望まれた場合は、ｖｉｃｒｙｌネットを挿入した（Ｅｔｈｉｃｏｎ（登録商標）、Ｅｔｈｉｃｏｎ Ｇｍｂｈ、Ｄ−２ ２ ８ ５ １Ｎｏｒｄｅｒｓｔｅｄｔ、Ｇｅｒｍａｎｙ）。
切除された大動脈の再建を必要とした患者はいなかった。 一人の女性では，上大静脈の浸潤を切除した後，自己形成術を行った。 浸潤した大静脈血管および動脈血管をそれぞれ右側および左側の肩および上肢の切断とともに切除した。 1993年まで、外皮の再建のための欠陥への軟部組織の移動は、責任ある胸部外科医（JH）によって行われた。 その後、複雑な状況での整形外科の専門部門の施設では、再建は学際的な協力の問題でした。
胸壁のためのalloplastic材料の使用と同様に、それぞれ肋骨および胸骨の数の観点から切除の程度を分析した（表1および2）。 フォローアップデータは、外来診療所のファイルから、および参照医師への書面による問い合わせによって、それぞれ得られた。 ＫＡＰＬＡＮ−Ｍｅｉｅｒ法による生存確率の統計分析のために、ＳＡＳソフトウェアシステムを使用した。
操作donea
3結果
82人の患者のうち、41人が女性であった。 年齢の範囲は2歳から77歳で、中央値は56歳であった。 ある女性患者は術後30日目に死亡し、その結果、病院全体の死亡率は1.2％であった。 六つの患者はフォローアップに失われました。 5つのサブグループの特徴は、次の段落で説明されています。
グループA（肉腫）には、肉腫を有する32人の患者、21人の男性および11人の女性が含まれる。 このグループは、2歳から77歳までの最も広い年齢範囲を持っていました。 ユーイング肉腫を認め，補助化学療法と放射線療法を受けた。 そのうちの二つは、それぞれ進行性疾患から、21と28ヶ月後に死亡しました。 二人の患者は、再発を提示し、病気の証拠なしに、それぞれ26ヶ月と12年の一次切除からの生存時間で、第二の切除を受けました。 線維肉腫の治療を受けた患者は67ヶ月後に再発で死亡した。 全体的な累積生存率は、それぞれ58（信頼区間（CI）、39〜78％）および26％であり、5年および10年であった（図5を参照）。 1).
グループB（乳がん）には、再発乳がんのために胸壁切除を受けた22歳の35-73歳（中央値、57歳）の女性が含まれています。 すべての患者において、乳房切除術および放射線療法は、8ヶ月から11年の間隔で適用されていた。 一人の患者では、放射線療法単独の後の胸壁ラジオ骨壊死が存在していた。 放射線療法の量に関するデータは、海外から移住した少数の患者では得られなかった。 エストロゲンおよび／またはプロゲステロン受容体陽性の患者は適切な抗ホルモン療法を有していた。 髄膜腫と脳発作を合併した広い前胸壁と胸骨切除後の呼吸不全の感染で死亡した。 累積5年生存率は58％（95％CI、32-83％）であり、10年まで安定したままであった（図1を参照）。 2).
乳がんの局所再発を有する22人の女性の累積生存率（3年生存率：67％、95％CI：45-89％、5年生存率：58％、95％CI：32-83％、グループB）。
乳がんの局所再発を有する22人の女性の累積生存率（3年生存率：67％、95％CI：45-89％、5年生存率：58％、95％CI：32-83％、グループB）。
グループC（腎細胞癌）には、腎細胞癌の転移を有する49-71歳（中央値、65歳）の男性と女性が含まれています。 三つの患者では、胸壁の転移性愛情は、他の六つの患者では、間隔は、最初の治療後3ヶ月から8年の範囲であった、原発腫瘍に同期していました。 これらの患者の一つは、同じ側に肺と胸膜metastasesを提示し、背骨の横突起を含む胸壁と軟部組織切除を繰り返しました。 彼は最後の手術から1年後に生きており、現在は最初の胸壁切除から4年の病気がない。 この群の最長生存期間は8年である（図参照）。 3).
腎細胞癌患者（グループC）の累積生存率。
腎細胞癌患者（グループC）の累積生存率。
グループD（その他の転移）は、乳房または腎細胞癌以外の腫瘍の転移を有する患者である。 50歳と74歳の二人の患者では、それぞれ、原発腫瘍は甲状腺癌であった。 どちらも23ヶ月と16ヶ月で生きています。 前立腺癌（65歳）の患者のうちの一つは、びまん性転移性疾患からの切除後2年で死亡した。 胸壁切除の8年前に原発性胸腺癌を有する一人の患者は、術後12ヶ月生存している。 黒色腫（68歳）を有する単一の患者は、切除（局所再発のない肺および骨metastases）の7ヶ月後に死亡した。 結腸癌および肝臓および両方の肺への同時転移を有する一人の患者は、緩和的胸壁切除後6週間で死亡した（図参照）。 4).
他の転移を有する7人の患者およびその他の胸壁腫瘍を有する12人の患者（グループD+E）の累積生存率。
他の転移を有する7人の患者およびその他の胸壁腫瘍を有する12人の患者（グループD+E）の累積生存率。
グループE（その他）は、それぞれ6、10および14ヶ月後に死亡した悪性胸膜中皮腫の患者を含む様々な疾患を有する12人の患者を構成し、12および38ヶ月後に生存している高悪性リンパ腫の患者を含む。 三人の患者は21-98ヶ月の生存とデスモイド腫瘍（積極的な線維腫症）を提示しました。 そのうちの二つは女性であり，一つは鼠径再発のための長期的なタモキシフェン療法を受けている多巣性疾患であり，もう一つは首まで伸びて安定した再発であり，タモキシフェンによる治療中であった。 ４例では明らかに良性の骨線維腫が認められた。 いずれも術後20ヶ月から66ヶ月まで生存している（図参照）。 4).
4コメント
局所制御と痛みの軽減は、多くの場合、胸壁腫瘍の手術の理由です。 目的は、肺機能の維持、胸郭の安定性および適切な美容的結果である。 医学の腫瘍学、放射線療法、および時々形成外科を含む学際的な計画は、利用できるとき、胸壁の腫瘍の患者の定期的なプロシージャべきです。 細針吸引または切開生検は、特に肉腫の疑いがある場合に重要である。 術前の処置が示されれば、療法は実際の処置の議定書に関して行われるべきです。
肋骨から生じる肉腫性腫瘍では、一つの健康な肋骨の安全マージンが優れており、劣っており、罹患した肋骨自体の全体の除去が必須である。 これは私たち自身の結果によって確認されています。 より大きな欠陥、特に前胸壁のためには、安定化および満足のいく美容的結果のためのアロプラスティック材料が必要である。 合成材料の選択は議論の余地があり、外科医の経験と好みに大きく依存します。 何人かの著者はMarlex/methylacrylateサンドイッチ語頭音添加の使用の肯定的な経験で報告する。 PTFEは解剖状態に容易に調節されるので有利証明した。 さらに、それは胸膜腔のかなり緊密な閉鎖を容易にする。
筋皮フラップを伴う重大な血管新生の領域、例えば放射線療法後の乳癌の再発では、大網の使用が有用である。 それは移動、簡単なアクセスおよび高いvascularityの広い範囲を可能にする。 大網の折り返しは感染させたか、または不完全に治療の傷のためにまた特に有用であるかもしれません。 胸壁腫瘍切除は、0から4.5％までの周術期死亡率の許容可能なリスクで可能であり、これは周術期死亡率1.2％（82人の患者の一人）で私たちのシリーズで確認 十分な疼痛制御を伴う大規模な切除であっても、長期間の機械的換気は不要である。 術後創傷感染率は、すべての形成性インプラントを使用する場合に関連するが、低かった（3.7％、n=3）。
ダウニーら。 局所再発乳癌における胸壁切除を有する38人の女性からの報告されたデータ。 周術期死亡率はなく、生存率は41％で3年、18％で5年後であった。 3年後、同期リンパ節metastasesの有無にかかわらず、これらの患者に差があったが、術前にこれらの節（特に胸骨後リンパ節）の生検標本を得ることはしばしば不可
Faneyteと同僚は、35歳未満の患者とは対照的に、局所再発の前に2年以上の無病間隔を有する患者において、より長い腫瘍のない生存率を報告した。 患者の年齢と術後経過における合併症の割合との間には相関は認められなかった。 44人の女性では、シリーズの存続時間は私達の結果、すなわち70%の2年の存続および50%の5年の存続と対等です。
明確な切除縁を達成するために必要に応じて、胸骨腫瘍の切除は、部分的または完全な胸骨切除術で可能である。 Soysal et al. 肉腫のための73%および局部的に再発乳癌のための33%の5年の残存率を報告しました。
腎細胞癌の患者のうち、2年以上生存した。 初診と胸壁metastasesの間に長い間隔が存在する場合、予後は良好な傾向があった。
腎細胞癌における胸壁metastasesは、乳癌の局所再発よりも切除の適応頻度が低い。 非外科的治療の選択肢は通常失敗するので、手術は以下の条件の下で考慮されるかもしれない：他の遠隔疾患の排除、原発部位に腫瘍がない、および完
悪性胸膜皮腫を有する患者では、すべての症例において短い生存時間によって示されるように、手術の適応は議論の余地があるかもしれない。
良性骨線維腫およびデスモイド腫瘍の患者を参照すると、後者では非常に広範な切除にもかかわらず局所再発が起こる可能性が高いことを強調 以前の操作が実行されたときに特に問題が発生しました。 切除縁の判断は困難である。 3つの再発の1人の女性は病気から現在進行中のtamoxifen療法の別の30か月自由です。 切除は可能な限り広く，特にデスモイド腫ようで行うべきである。 診断デスモイドが術後に行われる場合は、拡張補完手術を考慮する必要があります。
文献によれば、このシリーズでも、胸壁への悪性および低悪性腫瘍の手術は、予想される長期生存と比較してかなり低い手術死亡率と関連している（図 5).
すべての患者の累積生存率。
すべての患者の累積生存率。
付録A会議ディスカッション
B.Boylston博士（ハリスバーグ、ペンシルベニア州、米国）: 軟骨肉腫や骨肉腫の切除マージンを4cm以上に増やすと、生存率が高まり、2cmから4cmのマージンになる赤字をカバーするためにPTFEを使用すると、傷があまり変わらないことはよく知られています。 私の質問は、あなたの骨肉腫と軟骨肉腫のレビューで、あなたはあなたの次の研究で切除マージンを増やすことを検討しますか？
博士Warzelhan：肉腫を有する群は異質であり、サブグループは非常に小さく、すべての症例において非常に広い切除縁は不可能であった。 可能であれば、それらは2cmよりも広い。Hasse博士：距離が少なくとも2cmであることを述べたいと思います。
腫瘍までの距離を広げる可能性がある場合は、もちろんそれを常に追求しています。 しかしながら、その前提条件は、特に、腫瘍の位置が脊椎に近い場合には、必ずしも達成可能ではない。 これらの症例では、より最近では、術中放射線療法を使用しており、一つのスライドでは”IORT”として言及されています。 私たちは将来的にそのツールをもっと活用すべきだと思います。 一度手元にそれを持って、それはさらなる利点を与えます。
博士J. Hutter（ザルツブルク、オーストリア）：あなたが唯一の単一の肋骨を切除した15人の患者がありました。 初めに、あなたは常に同様に上下の肋骨を削除すると述べました。 その15人の患者は良性の病気だけでしたか？Warzelhan博士：15例では、私たちは一つまたは二つの肋骨を切除しました。
そのグループでは、良性疾患、胸壁metastasesおよび骨肉腫を伴う低年齢の小児があった。 私たちは常に上下の肋骨を切除したわけではありませんが、ほとんどの場合、そうしようとしました。Dr Hasse：これに追加したいと思います。 良性の症例は少数であったが，大部分は単一肋骨の骨肉腫を有する低年齢の患者であった。 両肋間筋束を切除した。 一方の肋骨の切除、すなわち診断を確立するための完全切除を受けた患者は、その後化学療法および/または放射線療法を受けた。 これは、主に単一の肋骨の本物の肉腫を持つ子供に続く概念でした。 一方の肋骨に限定された肉腫のこのような広い切除では、後者は脊椎から摘出され、全区画切除の意味で軟骨セグメント内で良好に切断された。
Y.T.Kim博士（韓国-ソウル）：あなたは術中放射線療法がこの種の患者にとって何らかの役割を果たすかもしれないと述べました。 私は、IORTは通常、外部放射線治療が不可能な領域のためのものだと思います。 しかし、胸壁腫瘍は、通常、十分ではないか、または重要な器官に非常に近くありません。 どの場合、あなたのシリーズでIORTを使用しましたか？
Dr Warzelhan:例えば脊椎の近くなど、2cmのマージンで切除が不可能な場合にこれを使用しました。Hasse博士：もし私がこの技術に追加できれば: ＩＯＲＴは胸部を通って手術領域の内面にチューブを介して適用された。J.-F.Velly博士（Pessac、フランス）：治療前に診断を得るためのあなたの方針は何ですか？ 私はこれらの種類の原発腫瘍では、multimodality療法があることを知っています。 だから、あなたは診断を評価するためにオープン生検を使用していますか？Dr Warzelhan：ほとんどの場合、切開生検または開腹生検を使用しました。
ヴェリー博士:ほとんどの場合、またはすべての場合ですか？
博士Warzelhan：ほとんどの場合、およびほぼすべてのケースでは、腫瘍学者と放射線療法の部門と議論されました。Hasse博士
ハッセ博士: 乳がんや腎細胞のような転移性疾患では、もちろん切開生検や切除生検を使用しなかったことを追加することができます。/div>
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