観察、1ステロイド注射、2、3グラフトなしの掻爬、4掻爬と骨移植、5骨代用品、osseo誘導材料または凍結乾燥骨同種移植片の使用、6複数のドリル穴およびインプラントを横断する嚢胞の連続減圧を含む、単純な踵骨嚢胞には多くの形態の治療が利用可能である。嚢胞腔。7,8これらの処置の目的は、痛みを和らげ、病理学的骨折を予防し、嚢胞の治癒を促進し、再発および再骨折を予防することである。
最も一般的に使用される方法の一つは、オープン掻爬と骨移植であり、報告された成功率は55％から65％の範囲である。持続性または再発性の症候性嚢胞を有する9人の患者は、しばしば開かれた外科的処置を必要とする。 開いたプロシージャとの高い再手術率そして準の罹患率が原因で、代わりとなる処置の選択はpercutaneous技術を使用して追求されました。
これらは軟部組織の合併症が少ないが、直接暴露の潜在的な利点も犠牲にする。10不十分な露出のこの限定を克服するためには、経皮的なendoscopic掻爬は推薦されました。10,11我々の知る限りでは、これは前向きに踵骨の一院制骨嚢胞の治療のための内視鏡掻爬と骨移植とオープンを比較する文献の最初の研究です。
このパイロット研究の目的は、これら二つのアプローチの結果を分析し、二年間のフォローアップの最小値後の結果を比較することでした。
患者と方法
2000年から2008年の間に、外科的治療を受ける予定の単純な一院制の踵骨嚢胞を有するすべての患者が、この研究のために考慮された。 病歴，身体検査，特徴的な放射線学的特徴，必要に応じてＣ ｔおよびＭＲＩスキャンに基づいて推定診断を確立した。 全例で組織学的に診断が確認された。
包含基準は、日常生活の活動中のかかとの再発または持続的な痛みであり、少なくとも半年間、非ステロイド性抗炎症薬による正常な活動の休息と段階的な再導入、および差し迫った骨折のリスクを含む保存的な治療形態に失敗した。 この基準は、CTスキャンの冠状ビューで骨を完全に満たし、踵骨の長さの少なくとも30％を占めていた嚢胞であった（直方体の関節表面から背側塊茎まで測定された）。手術後二年間での放射線レビューを含む1つのフォローアップが必要であった。 かかとの滑液包炎、かかとの拍車、足底筋膜炎、足根管症候群、アキレス腱炎またはHaglundの変形12などの他の考えられる原因からの局所症状を有する患者は除外された。
すべての男性であった合計29人の患者がこの研究に登録された。 全患者からインフォームドコンセントを得た。 二人の患者はフォローアップに失われ、病理学的骨折を有するものは除外された。 したがって、合計26人の患者が最終的な分析のために利用可能であった。
患者は、Yildirim et al.によって以前に記載されているように、伝統的な開放掻爬（グループ1）で治療された13人の患者と、経皮的内視鏡掻爬（グループ2）で治療された13人11両群のすべての患者について、追加の皮質癌同種移植片を使用した。
患者は、同側股関節の下に砂袋を備えた手術台上の仰臥位に置かれる。 グループ1の人のために、嚢胞の壁を露出させるために開いた側方アプローチが行われる。 皮質窓を除去し、嚢胞をキュレットでデブリードし、生理食塩水で洗い流す。 Corticocancellous幹chips(TranZgraft;組織銀行国際(針),ボルチモアメリーランド)を紹介します。 グループ2のそれらのために、針は嚢胞を丁度見つけるために蛍光透視制御の下の後足の側面に置かれます（Fig. 1).
図。 透視鏡による嚢胞の単離のための準備のために後足の側方に置かれた針を示す臨床写真1。
表示ポータル切開は、嚢胞の上に直接中心を置いた踵骨の側方に行われる（図。 2). 鈍いtrocarは踵骨の側面壁を通してそれから導入されます。 嚢胞の内容物を視覚化するために、4.0mm、30°の関節鏡を嚢胞内に挿入する（図10B）。 3). 次に、第２のポータルが、観察ポータルの約２ｃｍ前方に作成される（図４および５）。 嚢胞の内容物はこの門脈を通って排出され、組織は生検のために調達される。 30°関節鏡は、空洞の視覚化のために使用される（Fig. の誘導掻爬を可能にするために、続いて再び皮質癌同種移植片チップの導入が行われる（図６）。 7). 両群の全患者に対して膝下キャストを三週間保持した。 部分的な体重増加は、次の三週間のために許容されるように許可され、その後、完全な体重増加しました。
図2 図2 嚢胞腔の正確な局在を示す透視制御下の2X線写真。
図3に示すように、
図。 4第二の（または作業）ポータルの配置を示す臨床写真は、表示ポータルに約2センチメートル前方に作成しました。
図。 嚢胞への作業ポータルアクセスのためのtrocarの配置を示す透視制御下の5X線写真。
図6。 踵骨の外側面での観察（後部）および作業（前部）ポータルの外観を示す6手術内臨床写真。
図。 掻爬およびバックフィリング手術の妥当性がどのように評価されるかを示す7内視鏡的臨床写真。
すべての臨床評価は、放射線学的転帰に盲目の2人の研究者（CYとKK）によって行われました。 嚢胞の大きさ（直方体の関節表面から背側結節まで測定される）、手術時間、入院の長さ、治癒までの時間およびさらなる処置が記録された。 創傷治癒の遅延、感覚欠損および疼痛を含む合併症も記録された。 治癒までの時間（数週間）は、前後および側方のx線写真上の嚢胞の圧密に必要な期間として記録された。 シリアル横方向および軸方向ｘ線写真は、最初の三ヶ月とその後半年ごとに月単位で評価されました。 最終的なフォローアップ訪問では、臨床転帰に盲目になった二人の研究者（OSとIA）は、元のNeer分類システム14の修正であったChang、StantonおよびGlutting、13の分類システムを使用してx線写真を評価した（表I）。 この手順は、嚢胞が完全に治癒した場合、または欠陥で治癒した場合に成功したと考えられた。 手術から半年後に嚢胞の圧密または皮質肥厚の放射線学的証拠がなかった場合（持続性嚢胞）、または再発が起こった場合（再発嚢胞）、追加の手順が行われ、結果は失敗とみなされた。P>
| 分類 | |
|---|---|
| 治癒 | 小さな静的、放射性透過性の有無にかかわらず、新しい骨の形成によって満たされた嚢胞 エリア（s）<サイズが1cm |
| 欠陥で治癒 | 静的、放射線透過領域（s）<骨折を防ぐのに十分な皮質の厚さを持つ骨の直径の50％ |
| 持続性嚢胞 | 放射性領域>骨の直径の50％で、薄い皮質縁を有する。 嚢胞の大きさの増加はありません。 活動の継続的な制限または反復治療が必要です |
| 再発嚢胞 | 以前に抹消された領域または残留放射線透過領域に再
統計分析年齢、嚢胞の大きさ、フォローアップの長さ、手術時間、入院の長さ、治癒までの時間に関する二つの治療群の違いは、マン-ホイットニー u テスト。 両群間の治癒の放射線学的証拠の違いは，Ｆｉｓｈｅｒの正確試験とカイ二乗試験を用いて分析した。 ０ソフトウェアパッケージ（ＳＰＳＳ Ｉｎｃ． 有意水準のレベルは、95％信頼区間（CI）を用いてp<0.05に設定した。 パワー分析では、カットオフ値0.8が示されました。 この値を下回ると、パワー不足の研究サンプルサイズとして受け入れられました。 私たちのパワー分析は、この研究のための私たちのサンプルサイズは0.31の値でパワー不足であったことを明らかにしました。 このため、この研究は将来のランダム化比較試験のパイロット研究として受け入れられました。 結果手術時の患者の平均年齢は22.9歳（18-28）であり、平均フォローアップは28.7ヶ月（24-36）であった。 右に15(57.7%)嚢胞、左踵骨に11(42.3%)嚢胞があった。 嚢胞の平均サイズは26.8mm（21-36）であった。 年齢、嚢胞の大きさおよびフォローアップの長さに関して、二つの治療群の間に統計的に有意な差はなかった（p=0.797、p=0.224およびp=0.088、それぞれ）。 提示症状は17例（65.4％）で痛みであり、9例（34.6％）で嚢胞は局所外傷の調査中に偶発的な発見であり、Pogadaらの基準に従って病理学的骨折のリスクを提示す1すべての嚢胞は、錐体形状、硬化性境界、敗血症または小柱のない純粋な溶解を有する後面の前部よりも下の踵骨頸部の基部に位置していた（図。 8a）。図15 
 図8a-8b 図8a-8b 8a-8b23歳の患者の側方x線写真、a）手術前に、中隔嚢胞腔を示し、b）12ヶ月のフォローアップで、踵骨の孤立性嚢胞の再発を示さない。 平均手術時間は、グループ1の患者で有意に長かった（67.3分（60-75）対45分（40-50）;p<0.01）。 平均入院期間は、1群の患者（4.7日（4-6）対2.2日（2-3））で有意に長かった。 ; p<0.01)。 嚢胞は、グループ1の14.6週間（12-32）およびグループ2の12.8週間（12-15）の平均で治癒の完全な放射線学的証拠を示し、グループ間の統計的有意性はなかった（p=0.345）。 毎日の活動は完全な治癒の後で正常に戻り、すべての患者は無症候性に残りました。 グループ1の二人の患者は、四、五日間の創傷ドレナージを持っていた;これは、創傷包帯および経口抗生物質で治療しました。 しかし、2群では創傷感染症やその他の合併症はなかった。 放射線フォローアップでは、チャンの基準によると、13グループの1人の患者は治癒した嚢胞を有し、三つは欠陥を伴う治癒を有し、一つは持続した嚢胞を有し、元の手術から半年後にさらに手術を受け、完全な治癒は二ヶ月後に達成された。 グループ2では、十一の患者は治癒した嚢胞を有していた（図。 8b)および二つは欠陥を伴う治癒を有していた。 持続性嚢胞はなく，再発はなかった。 グループ1および2の全体的な放射線学的成功率は92であった。3％（9件中3件、13件中）、100％（11件中2件、13件中）となっています。 カイ二乗とフィッシャーの正確なテストを使用して、最終的なフォローアップ（カイ二乗のためのp=0.308とフィッシャーの正確なテストのためのP=0.500）で、二つのグループの間に放射線治癒に関する統計的に有意な差はなかった。 Discussion踵骨嚢胞の治療のための一般的に受け入れられているガイドラインは、症状の存在および病理学的骨折の脅威に依存する。1,3,16我々の研究では、外科的管理を必要とする患者のみが含まれていた。 保存的治療に反応した人および病理学的骨折の危険性がない人は、研究から除外された。 踵骨嚢胞による病理学的骨折はまれである。6,17,18Pogodaら1は、冠状面の内部断面直径の100％および矢状面の30％に達する嚢胞が病理学的骨折の危険にさらされていることを提案した。 現在の研究では、これらの基準と痛みの存在は、我々の患者における外科的治療の適応であった。 これまでの研究では、コンパレータなしで少数の患者のみが含まれており、最適な治療法は不明のままであった。18このようにして、我々は将来のパイロット研究を設計した。 最近、セラミックまたはチタンネジを用いた嚢胞のドレナージによる低侵襲治療が記載されており、7,19ネジ挿入部位の刺激、インプラントの失敗、感染などのインプラント関連の問題にもかかわらず、非常に良好な結果が報告されている。 掻爬および骨移植はステロイド注射よりも良好な結果をもたらすことが報告されている。10,20掻爬および自家骨移植は、良好な結果を有する満足のいく治療形態のままである。15,18 経皮的アプローチは内視鏡的に誘導することができ、軟部組織の合併症はほとんどない。 一方、自家骨移植による開腹手術は、ドナー部位の罹患率、より長い手術時間、および失血の増加に関連する欠点を有する。21Uygurら22は、骨セメントを踵骨嚢胞に経皮的に注入した後、軟部組織壊死を有する患者を記載した。 経皮的アプローチはまた、最適以下の骨移植および技術的合併症による再発のリスクの増加を有することが報告されている。1,15,19これらの理由から、内視鏡的視覚化は、病変を評価し、適切な掻爬と骨チップでの充填を確認するために使用されました。11,23上級著者（CY）による研究では、内視鏡的視覚化は、病変の程度および掻爬の妥当性の正確な評価を可能にすることが報告された。11 我々は今、我々はそれが小さな切開、最小限の失血、および限られた解剖で最適な視覚化を提供すると信じているように経皮的内視鏡治療を好む。10 オープン掻爬と骨移植後の臨床および放射線学的転帰を分析する様々な研究は、50％よりも高い成功率が報告されています。しかし、これらの研究では、手術時間、治癒までの時間、滞在期間および合併症の評価はなかった。 Park、Micic、Jeonによる研究では、罹患率が低く入院期間が短いため、開放的な技術の代替として、自家骨髄を用いた骨粉末の9経皮的注射が提唱された。 Polat et al18による別の研究では、10人の患者を開放掻爬術および自家腸骨移植で治療した。 感染症や創傷治癒問題などの合併症は報告されず，術後三日目に退院した。 完全な骨の治癒はすべての患者のための12週後に達成され、毎日の活動はこの時間までに正常に戻った。 私たちの研究は同等の結果を生み出しました。 入院と手術時間は2群で有意に短かった。 骨移植後の治癒率は可変であり、文献には将来の比較データはない。 骨移植後の治癒率は可変であり、文献には将来の比較データはない。9,20病変を内視鏡的に完全に避難させる方が簡単であり、したがって再発率を低下させる可能性があり、3,11,26これは我々の研究によって支持されている。 私たちの研究は力不足でしたが、内視鏡的アプローチは踵骨の症候性嚢胞を治療するための簡単で効果的な方法であることを示しました。 より強力な結果を得るためには、より多くの患者を対象とした無作為化前向き試験を実施する必要があります。
この記事の主題に直接または間接的に関連する商業当事者からいかなる形の利益も受け取られていないか、または受け取られることはあ 補足資料。 この研究における26人の患者全員の人口統計と結果を詳述した表は、当社のウェブサイト上のこの記事の電子版と一緒に入手可能ですwww.jbjs.org.uk |
