脳弓狭窄症は、特に腕頭瘻を有する患者において、AVAs患者の間でよく知られている狭窄部位である3,4。 CASの病態生理はまだ調査されており、様々な寄与因子が示唆されている。 頭弓の静脈弁のような物理的要因および三角結腸溝を通る頭弓の横断は、血管を収縮させ、頭静脈への静脈還流を制限する可能性がある。 頭弓が腋窩静脈に入るときの曲率の結果としての流体力学的変化は、頭弓内の低い壁の薄いストレスに対応し、内膜過形成および肥厚性リモデリングを促進する13,14を有する。 CAS病変は一般的に短く、本質的に焦点であるため、それらは罹患率の増加と関連し、高い静脈圧、透析後の長期出血、機能不全の透析、瘻孔血栓症の増加率、および瘻孔不全につながる可能性がある。

機能不全のAVAsで最も一般的な狭窄であるにもかかわらず、すべての上腕アクセス狭窄の30％から55％を占めています3、CASはまだ治療が困難であり、静脈形成術単独での治療が不十分であることが知られており、42％の一次開存率を6ヶ月で提供するだけである15。 CASの処置は解剖成功に必要な高められた圧力によるより高い破裂率によって更に複雑になります。 Venoplasty単独でCASのための重要な不変の利点を示さなかったので、最近の比較はcasのpatency7を維持することでcasの処置の血管内処置の他の様相、とりわけvenoplasty、BMS

SGsはCASの治療の他のモダリティよりも有意な利点を示しているが、エッジ狭窄の一般的な発生は、SGがCASの標準的な治療になることを妨げている。 一つの以前の研究は、一次狭窄部位が狭窄エピソードの52％を占め、主にSGの側縁で観察されたことを報告しています。 他の狭窄部位には、両側縁狭窄、内側縁狭窄、および最終的にステント内狭窄が、すべてのSG関連狭窄のそれぞれ29％、17％、および2％で発生した10が含まれていた。

我々はまた、特に隣接する頭静脈と同様またはそれ以上のSG径を有する患者において、SG配置後の患者における側縁狭窄の急速な発症を文書化した。 隣接する頭静脈よりもＳ ｇが小さい患者では，ステント障害と縁狭窄に対する再介入が少ないことが認められた。 その結果，頭弓にＳ ｇ配置したすべての患者を遡及的に募集し，ＳＧを頭静脈に配置した患者のｓｇの開存率を，頭静脈に比べてｓｇが小さい患者と比較した。

両群は臨床的特徴において同等であった（表1）。 さらに、腕頭AVFおよび放射性脳梁AVFを有するものの間で頭弓狭窄の有病率は、以前に報告された研究5と同様であった。 小型Ｓ ｇ群の患者の間では，より小さなステントを使用し，Ｓ／Ｖ比を有意に小さくした。 結果はapposed SG上の小型SGを使用するための重要な利点を示しました: ＳＧが小さい患者では，ＡＶＡ機能障害に対するアクセス年ごとに必要なｓｇ後介入量の減少，側方縁狭窄の割合の減少，一次ステント開存率と一次アクセス開存率の増加が必要であった。

SGsは大動脈瘤、末梢動脈疾患、偽動脈瘤などの動脈関連疾患の治療に大きな効果を発揮してきましたが、研究試験とガイドラインでは、SGの移動を減 しかし、静脈の性質と構造は動脈とは大きく異なることが知られており、動脈での使用のために特別に設計されたSGsは、難治性狭窄または静脈血管破裂16 我々の知る限りでは、AVAsでの使用のための適切なSGサイジングを議論する以前の研究はありませんでしたが、低サイズのSGは、以前に一次ステント開存率を改善するためにゴア改訂臨床研究で示されています17。 十分な研究がなければ、頭部弓狭窄症または他の静脈狭窄を治療する場合、SGの過剰サイズ化のガイドラインは最適ではない可能性がある16。

頭弓におけるSG障害の大部分は、現在、SGとapposed血管壁8,18,19の接合部でエッジ狭窄を引き起こす新内膜成長に起因するが、新内膜成長の正確な原因は十分に調査されていない。 これまでの流体力学的研究では、隣接する血管壁へのSGの同位は、流出静脈でのより高いせん断応力につながる可能性があり、エッジstenosis20、21の結果、新内 小さいSGsは隣接した静脈の壁へのSGの中間および側面端間の接触を最小にし、SGの端でneointimal増殖を減らし、多分未来の端の狭窄症を防ぐのを助けるかも

ステントの移行は、小型ステントの配置に関連する一般的な合併症であり、典型的には、特大のステントの選択によって改善される。 私たちの小柄な患者群に小さいSGを配置するにもかかわらず、22人の患者のそれぞれの最後の血管造影フォローアップでステント移行の証拠はなかった、またステント移行に関連する任意の症状や治療法がありました。 頭弓の曲がりくねった解剖学的構造のために，ＳＧは頭静脈および鎖骨下静脈の両方に比べて比較的小型であるにもかかわらず，その位置を維持することができると考えている。 さらに、頭弓における静脈狭窄は、狭窄位置へのステントの中央部分の同格化を介して、ＳＧを所定の位置に固定することを可能にする。 バルーン拡張による破裂した血管を有する12人の患者のうち、適切な血管外漏出制御は、7人の12人の患者のSGを過小にするにもかかわらず、すべての患者 血管外漏出の制御は、2つの理由により、小型のSGで維持される可能性があります。 第一に、ＳＧは、直径が、以前のバルーン支援血管形成術の間に血管破裂を引き起こしたバルーンの直径と等しいか、またはそれより大きいように選択された。 第二に、ＳＧは、内側および遠位の血管に対して過小であるが、狭窄部位との同格を維持し、適切な血管外漏出制御を可能にする。

小型ステント配置のもう一つの懸念は、動脈のステントと壁との間の小さな隙間によって引き起こされる流入領域における流れ抵抗と壁応力の増加である22。 しかし、我々は、サイジングSGの下で静脈性高血圧、貧しい血液透析機能、または他の臨床症状をもたらす私たちのコホートで有意な流れ障害を引き起こ 静脈内の比較的遅い流量は、ステント狭窄に対する流れの乱流の影響を減少させる可能性がある。 22人の患者の間で、上昇した静脈圧のイベントは、アンダーサイズのステントによって直接引き起こされませんでした。 むしろ，ｓｇ留置後に高い静脈圧を呈する患者では，エッジまたはステント内狭窄が主な原因であった。

Viabahn内人工器官は、この研究ではすべてのケースで使用され、その柔軟性と頭静脈の弓に適合する能力のために選択されました。 頭弓のような曲がりくねった血管に配置されると、自然な解剖学的構造が維持され、頭弓の”テンティング”を回避する23。 さらに、外的な金属のnitinolの構造上の拡大されたpolytetrafluoroethyleneはさみ金の完全なカバーは内部ステントおよび端のstenosis24の率を減らす。 ViabahnのEndoprosthesisの独特な機械特性はCAS23の処置の開存性の時間を延長するようです。

SGの最適な展開は、CASの治療後の開存率を最大化するためのもう一つの重要な要因です。 当院では、SGsは、任意の罹患した頭静脈および頭弓の全長にわたって展開され、SGの内側端が鎖骨下静脈に突出している。 この長さをカバーすることは、狭窄リスクが増加していることが知られている頭弓のセグメントにおける狭窄の可能性を減少させる25。 しかし，頭部弓における正確なＳ ｇ配置は，入射角および腋窩静脈への合流点の前後方向のために特に困難である。 ＳＧを鎖骨下に突出させることにより，ＳＧが頭弓全体を覆うことを確実にするだけでなく，血管造影のみを使用する場合のＳＧの位置決めの難しさを低下させる。 鎖骨下静脈にステントを拡張する別の可能な利点は、戻る流れベクトルの整列による頭弓と鎖骨下静脈の接合部における乱流の減少である23。 操作者は、鎖骨下静脈へのSG突出が中心静脈閉塞のリスクを増加させる可能性があることを認識しておくべきである10、我々は高い静脈圧や腕の腫れを含む中心静脈閉塞の症状を観察しなかったにもかかわらず。 比較的小さいSGsを選択することの二次的な利点は、戻ってくる腋窩静脈流の閉塞を減少させ、狭窄および閉塞のリスクを軽減することであり得る。我々の知る限りでは、CASの治療のための最適なSG直径に関するこれまでの比較研究はなかった。

特大SGは、SGの移動を防止するために動脈疾患の治療に推奨されるが、SGの大型化は、CASまたは他の静脈疾患の治療には最適ではない可能性がある。 静脈病変の治療のために動脈装置を使用する場合、より多くの考慮事項があるはずである。

このレトロスペクティブ研究のために以前に収集されたデータの依存を含む、この研究ではいくつかの制限が注目されるべきである。 第二に、患者の比較的低い数がまだあり、パワーを低下させ、この研究の誤差のマージンを増加させる可能性があります。 我々の研究結果を強化するためには、患者のサイズを増やし、無作為化対照群を用いたさらなる研究が必要かもしれない。 最後に、静脈形成術および静脈造影による症候性フォローアップは、潜在的に無症候性狭窄における開存率を過小評価する。

CAS患者の小型SGは、sgを投与した患者に比べて、一次ステントおよびアクセス開存率が有意に高く、アクセス年間あたりのSG後介入の数が低く、側縁SG狭窄の数が低かった。 本研究では、AVAs内での治療のためにSGをサイジングする際には、より多くの審議の必要性を強調し、sgを割り当てられた過小SG詩の配置を比較する将来の前向き試験は、開存性を向上させるかを決定するために行われるべきである。