患者における頭痛と慢性疼痛の組み合わせは、二つの専門分野の間の重複の欠如のために頭痛と疼痛管理の臨床医の両方に課題を提示する。
頭痛と慢性疼痛の両方を提示する患者は、頭痛の臨床管理も痛みの一般的な管理も単独で処理することができない複雑さを提 今日の医学の実用的な現実は、2つの専門分野の間にはほとんど重複がないということです。 その結果、患者は、患者の医療管理にコミットする練習を見つけることに大きな困難を見つけることができる。 一方では、頭痛の専門家/神経学のオフィスは苦痛の文献か共通の苦痛の不平についての知識に欠けているかもしれないし、慢性の苦痛のためのアヘン剤の要求/必要性と不快であるかもしれないし、または典型的な苦痛の患者が要求する頻繁なオフィス呼出しおよび相互作用のためのプロシージャか時間に欠けているかもしれない。 一方では、苦痛の管理オフィスは薬物を規定することの独特な頭痛/片頭痛の考察について知識がないか、または慢性の苦痛のための最初の評価が頭痛他の懸念には、実際には脳疾患が存在する場合の誤診の可能性が含まれる。
しかし、これらの開業医が持っているかもしれない恐怖にもかかわらず、共存頭痛と慢性疼痛を有する患者は、医療事務所で一般的であり、正常に管理 次の議論は提示および潜在的な処置の様相の変化に洞察力を提供する。
慢性難治性頭痛
すべての頭痛クリニックは、本質的に難治性であり、多くの場合、治療の主要な形態として慢性麻薬による基本的な疼痛管理と呼ばれている患者のわずかな割合を持っています。 これは慢性の片頭痛、後開頭術の患者、三叉神経痛および他のより不明瞭な条件の患者を含むかもしれません。 これらは、通常および慣習的な頭痛治療のすべての形態に失敗した患者である。 頭痛の文献には、オピオイドが慢性頭痛の問題を完全に克服することはめったにないという一般的な合意があります。 さらに、重度の頭痛は、ベースラインの慢性鎮痛薬を介して来ることがあり、これらの患者は、多くの場合、別のオピオイドまたはトリプタンなどのいく
これらの患者における慢性麻薬の有用性に関する意見には大きな違いがある。 欠点としては、例えば、博士。 ミシガン州頭痛センターのディレクターであるJoel Saperは、頭痛のための慢性アヘン剤の385患者の長期研究で、26％だけが3-5年の治療後に有意な利益を得たと結論づけた。 385人の患者の約50%は不利な効果か寄与する失敗のために自発的に薬物を中断しました。 しかし、これらの数字は、患者がある期間—1-2年、おそらく、あるいは6ヶ月間経験したかもしれない利益を否定するものではありません。 時には、医師ができることは、最終的な結果が何であっても、慰めと症状の一時的な救済を提供することだけです。
より有利なノートでは、ローレンス-ロビンズ博士は、Kadianで治療された難治性慢性毎日頭痛を有する67人の患者との経験を24時間のモルヒネ製剤で説明し、6ヶ月の治療後に40mgを投与した後にインタビューした。 これらの患者の50％は、6ヶ月の治療後に中等度から優れた救済を報告し、Saper博士のグループによって報告されたよりも短い治療コースであったが、それにも メタドンと制御放出オキシコドンを用いた他の研究は、中程度の成功を示しています。
この分野の頭痛に関する主要な教科書のレビューは、頭痛の臨床医が頭痛患者にオピオイドを利用することを躊躇していることをさらに示して しかし、この不本意は、しばしば頭痛のサブタイプを区別することができず、片頭痛および難治性慢性頭痛の痛みを同等に扱うことができる。 典型的な共通の片頭痛の患者対頚部外科に続く扱いにくい頭痛の処置の方に例えば、全く別の態度があるべきです。 鎮痛性の反動—オピオイドの使用上の主な心配—が片頭痛の人口に起こるが、片頭痛と一般にcomorbidである”張力”の頭痛の患者の可能な例外を除いて他の頭痛のタイプの危険考慮されるべきではないことが最近注意されました。 中毒はまた、実際には、それが頭痛の人口で頻繁に問題ではない場合、オピオイド使用の主要な危険として頭痛の資源の大部分で顕著に言及されてい
頭痛が難治性になった場合、多くの頭痛の専門家が治療を拒否し、代わりに痛みの専門家や痛みの診療所に患者を送り、必然的にオピオイドで治療 難治性頭痛患者を治療したくないということは，とう痛患者に対する治療の欠如を正当化するものではなく，これらの困難で難治性の患者をオピオイドで治療することの有用性または必要性を否定するものでもない。頭痛と慢性疼痛が交差する次の最も頻繁な障害は、子宮頸癌性頭痛1またはいくつかの様々な子宮頸部病理に起因する頭痛である。
子宮頸癌性頭痛
頭痛と慢性疼痛が交差する次の最も頻繁な障害は、子宮頸癌性頭痛1またはいくつかの様々な子宮頸部病理に起因する頭痛である。 これらの頭痛は、しばしば外傷性または関節炎の起源である。 基本的なcervicogenic頭痛はまれまたは最低であるmigrainous特徴が付いている動きか首の位置によって後部、通常一方的、誘発されがちである。 頚部地域の診断ブロックは別の有用な診断糸口です。 しかし頭痛の無秩序のあらゆる変化と同じように特徴の広い変化は起こるかもしれません。
このテーマの重要なバリエーションの一つは、子宮頸部の痛み誘発性片頭痛または首の痛みが片頭痛のトリガーとして機能する状況であろう。
外傷性のでき事は含まれる病理学によって慢性の苦痛および頭痛を、作り出すかもしれません。 頚部苦痛およびcervicogenic頭痛は”ポスト外傷性頭痛”が一般にあるように頻繁です。2．脳損傷を伴う頭部外傷の37％、頭蓋骨骨折を伴う頭部外傷の52％が進行中の頭痛障害を発症したと報告した。 頭部外傷の文脈で発症する頭痛は、傷害および患者と同じくらい可変である。 彼らは片頭痛、「筋肉収縮」、TMJ症候群または子宮頸管性頭痛の形をとることがあります。 彼らは短いか、他のすべての明らかな傷害より長持ちすることがあります。 彼らは一年以上持続し、神経学や頭痛の専門家が提供するすべての利用可能な治療法を介して実行し、まだ改善されていないことがあります。
最近のliterature3は、これが一般的な発生であるという著者の観察を確認しました。 Ｋａｎｉｅｃｋｉは片頭痛の頻発として首の痛みを報告し，スマトリプタンを用いて片頭痛とともにしばしば軽減した。 典型的な頭痛の練習では、片頭痛の特徴を持つ外傷後の頭痛の患者を見たり、片頭痛の薬に反応したり、以前の片頭痛の障害が外傷によって悪化した4片頭痛を誘発する頚部苦痛の機能のための1つの多分説明は頚部脊柱のC2-4に片頭痛の起源の主要なリレー、三叉神経の核の尾骨の延長です。 従って首苦痛は脳幹の片頭痛の発電機の上で満たすかもしれません。
これらの要因の結果は、首に負傷したまたは首の痛みの患者は、いくつかの品種の頭痛を有することができるということです-伝統的な子宮頸部
頭痛と全身性疼痛
このカテゴリーの古典的な障害は、頭痛が多数のびまん性症状とともに症例の75％で報告されている線維筋痛症である。 線維筋痛症5、6、7、8の頭痛の特徴は、タイプ、程度、または障害に特異的ではありません。 何人かの著者は中枢性感作（CS）のプロセスが周期的な頭痛からの慢性の毎日の頭痛の開発に責任があり、またfibromyalgiaの開発に責任があるかもしれないこと CSはおそらく、脳および脊髄ニューロンに対する継続的な慢性疼痛攻撃の結果であると考えられている。 過度の感受性は、神経系における学習された行動のようないくつかの点で、この過剰刺激から生じる。
全身性エリテマトーデスおよび巨細胞動脈炎のような他のより特定のリウマチ学的障害はまた頭痛およびボディ苦痛、特にarthralgiasと関連付けられるかもし これらの条件に診断を助けるかもしれない他の明示があります。 例えば、巨細胞性動脈炎は、発症年齢、沈降速度、身体検査および一般的な身体症状によって具体的に示唆される。9
トリプタン
Midrin
シクロキシゲナーゼ-2(Cox-2)
阻害剤/非ステロイド性抗
炎症薬(Nsaid)
トリサイクリックス
抗てんかん薬(AEDs)
(ガバペンチン,トピリメート,
バルプロ酸)
Β遮断薬
カルシウムチャネル遮断薬
アンジオテンシンII受容体遮断薬(nsaid)
(gabapentin,topirimate,
バルプロ酸)
Β遮断薬
カルシウムチャネル遮断薬
アンギオテンシンII受容体遮断薬(nsaid)
(gabapentin,topirimate,
バルプロ酸)
(gabapentin,topirimate,
バルプロ酸)
Β遮断薬
カルシウムチャネル遮断薬
アンギオテンシンII受容体遮断薬)
arbs）
頭痛薬
事実上すべての頭痛薬、最も具体的には片頭痛薬は、慢性疼痛患者に使用することができます（表1参照）。 それは痛みの治療におけるいくつかの混乱の対象となっています。 慢性の苦痛プログラムの片頭痛の患者は頻繁に別の問題として片頭痛に苦しみ続け、厳しいspiking頭痛がアヘン剤を通って右切ることを報告します。 これは、より多くのアヘンまたは片頭痛の治療のいずれか、画期的な薬を服用するためにそれらを必要とします。 薬物の特定の組合せが使用されるとき、可能な相互作用の考察があるべきであることが推薦されます。
以下のセクションでは、慢性疼痛患者における頭痛薬の使用に伴ういくつかの特別な問題について説明します。
トリプタンズ。 慢性疼痛患者におけるトリプタンの一つの問題は、鎮痛性リバウンドの状況における有効性の欠如である。 これは慢性アヘン療法の患者に起こるかもしれませんが、決して絶対的なものではありません。 Triptansは大量服用の毎日のアヘン剤の使用の前で非常に有効かもしれません。NSAIDs/Cox-2阻害剤。
鎮痛薬として、これらの薬はアヘンよりも強力ではありませんが、特別な状況では、それらと一緒に示される可能性があります。 これらの薬物は頭痛の患者のより大きい役割があるかもしれません。 最近の調査はtriptansと共にまたは激しい苦痛のためのより高い投薬の効力を示しました。 慢性疼痛を有する多くの患者は、長年の過度の鎮痛剤使用に関連する胃腸の問題を有する。 これは、これらのタイプの薬物の使用を制限する可能性があります。
頭痛薬と体重増加。 複数の’頭痛’の薬物はその問題のための危険がある状態に既にある人口の重要な体重増加を促進するかもしれません。 これには、最も特に、バルプロ酸またはデパコートおよび三環系抗うつ薬が含まれる。 より少なく一般的な薬物はオランザピンのようなcyproheptidineそして非定型の抗精神病薬を含むかもしれません。 Topirimateのような薬物は減量を促進して本当らしく、よりよい選択であるかもしれません。
ベータ遮断薬。 この部門の第一次否定的な問題は既に典型的な苦痛の患者の問題である問題を補強するかもしれない低血圧および練習の不寛容を含んでいる。
覚醒剤。 覚醒剤は、プロビジル（モダフィニル）やリタリンなどの覚醒を促進するために慢性疼痛患者に使用されることがあります。 これらは完全に患者の7-10%の頭痛を作り出すことができます。抗うつ薬
抗うつ薬。 SSRIの部門の抗鬱剤は慢性の苦痛の患者で頻繁に用いられますが、頭痛の患者で一貫した有利な効果をもたらすために決して示されていませんでした。 しかし、彼らは確かに頭痛を増やすことができます。 この地域の逸話的な報告はたくさんあります。 Effexorは頭痛を改善するかもしれません;Zoloftはそれらを悪化させる可能性がより高いです。
ステロイド。 ステロイドは慢性の苦痛および頭痛両方で頻繁に使用されます。 頭痛の無秩序では、それらは群発頭痛と厳しい延長された頭痛および反動の頭痛の管理で使用されます。 慢性疼痛では、炎症性障害、急性神経根症または関節炎性疼痛で使用することができる。 ステロイドの血レベルは酵素の新陳代謝の活動の強化によってバルビツール酸塩の前で減るかもしれません。 これはFiorinalまたはEsgicのようなbutalbitalを含んでいるそのような頭痛の薬物の前で効果を減らすかもしれません。 他の抗けいれん薬は、フェンチオインとカルバマザピンを含む、同様に動作することがあります。
ステロイドは、Nsaidと併用しても、すでに市販薬の過剰使用で消化管に外傷を負った患者には推奨されません。
アヘン剤の有効性を低下させる薬。 CYD2D6（精神活性薬の代謝のための酵素をコードする遺伝子ファミリー）の阻害剤は、コデインおよびヒドロコドンの活性副生成物モルヒネへの変換を これらの阻害剤には、頭痛または疼痛患者に使用することができる多数の異なる薬物が含まれる。 このリストには、タガメット、フルオキセチン、パロキセチンが含まれます。 従ってProzacと不況のために扱われる慢性の苦痛の患者は突然苦痛薬物がもう同様に働かないことが分るかもしれません。
偏頭痛は慢性疼痛と共存しています。 片頭痛は、アメリカ人の12％または約30万人の患者に影響を与える一般的な疾患であり、他の様々な疼痛症候群と共存する可能性がある。女性では10人で、その数は16％で、若い女性では高い割合を占めています。 これらの数字を考えると、特に若い女性では、片頭痛が他の様々な慢性疼痛（例えば、腰椎神経根症候群）と相関する可能性は非常に高い。 頸部痛または頭蓋痛の場合、片頭痛は疼痛によって誘発され得るが、その誘発効果は疼痛の他の領域では記載されていない。 別の言い方をすれば、首の痛みは片頭痛を引き起こす可能性がありますが、腰痛はそうではありません。
鎮痛薬リバウンド頭痛11は、鎮痛薬が定期的に使用されている場合、片頭痛集団において重要な問題になる可能性があります。 これは、片頭痛が慢性疼痛およびその治療に関連して悪化する可能性がある別の方法であろう。 非片頭痛集団において鎮痛性の回復が起こるという証拠はないので、非片頭痛患者における鎮痛性または麻薬性の使用に起因する頭痛が予想されないであろう。
片頭痛の併存疾患である12片頭痛に伴う関連疾患は、これらの患者のいずれの症例も複雑になる可能性がある。 これらには、僧帽弁脱出、過敏性腸症候群、てんかん、および双極性疾患を含む複数の精神医学的症候群が含まれる。
治療プロトコル
治療プロトコルの選択は、任意の特定の患者における慢性疼痛に対する頭痛の相対的な有意性/重症度に依存する。
治療プロトコルの選択は、任意の特定の患者における慢性疼痛に対する頭痛の相対的な有意性/重症度に依存する。 問題が主に重度の慢性頭痛—しばしば慢性片頭痛または’慢性毎日頭痛’—または主に慢性疼痛であるかどうかは、選択されたアプローチに関係しています。 以下では、三つの可能な組み合わせと関連する治療アプローチについて説明します。
代替治療プログラムには、バイオフィードバック、マッサージ、ボトックス、または上部ファセット注射が含まれる場合があります。 これらの患者はまれに簡単な制動機ポイントを越えるプロシージャかローカル注入を要求しない。 片頭痛併存疾患の治療は、別の複雑な要因、特にうつ病および双極性疾患である。 患者がしばしば彼らが見ることを選択した専門家によってこの治療コースに影響を与えるのは著者の経験であった。 優勢な頭痛とのそれらは慢性の苦痛の専門家のオフィスから頭痛の専門家に動くことを終える。 彼らの痛みが優勢で、頭痛の医師が鎮痛薬の使用を拒否した場合、患者は麻薬を使用する意思のある別の医師に移ります。
- 頭痛が主な問題です。 主に頭痛患者の可能な治療は、薬用および非薬用療法の非常に長いリストである。 重度の頭痛患者の一次診断は、ほとんどの場合、片頭痛、慢性片頭痛および慢性の毎日の頭痛である。 これらの患者はまた鎮痛性の反動の頭痛に苦しんでいるかもしれません。 治療には、ホルモン要因などの状態のトリガーの廃止、食事操作、危機管理、または中絶薬および予防薬の廃止が含まれるべきである。 鎮痛性の反動のためのpotientialによる鎮痛薬の過剰使用を避けるために大きい心配は与えられなければなりません。 頭痛患者における鎮痛薬の利用は、リバウンドシナリオを避けるために、週に二日以下で一般的に推奨されています。 しかし、これに関する明確なデータや定義されたデータはありません。 例えば、日常的に使用されるNSAIDの低用量がリバウンドを引き起こすか、またはcox-2阻害剤がリバウンドを引き起こす可能性が低いかどうかは知られ
- 慢性的な痛みが主な問題です。 片頭痛のトリガーは、これらの患者ではほとんど役割を果たしていません。 従来の特定の片頭痛の薬物に、abortiveおよび予防法に、複数の反convulsants、gabapentin、およびamitriptylineのような抗鬱剤を除いて少し価値が特にあります。 理学療法とマッサージが重要かもしれません。 麻薬療法は、しばしばtramadolのような中間鎮痛薬と一緒に必要とされる。 処置および局所注射は重要な役割を果たす。 非頭痛の痛みが主な問題である場合、痛みの障害を治療する必要性によって頭痛の悪化の可能性が影を落としているので、鎮痛性リバウンドの問題はあまり重要ではありません。
- 等しい頭痛と慢性疼痛。 これらの患者は、しばしば二重治療またはいくつかの様々な妥協プログラムを必要とする（表2参照）。 頭痛の制動機の回避は二重潜在的な効果—物理療法、マッサージ、刺acupuncture術、biofeedback、食餌療法の処置のあらゆる処置の使用と共に重要である。 従来の中絶の片頭痛の薬および予防薬は要求されるかもしれません。 ガバペンチンまたは三環系抗うつ薬などの二重効果を有する薬物が有用であり得る。 最近の調査はtizanidine、tiagabine、lamotrigineおよびtrileptalを含む薬物の多様なグループのための実用性を提案しました。 ファセットのブロックまたはepidural注入のようなローカル注入は適度です。 一般的に麻薬や鎮痛薬の使用は、鎮痛リバウンドの可能性に問題がある可能性がありますが、最悪の痛みのシナリオでは、医師は効果的な痛みの治療のために必要なものは何でも利用して、この可能性にもかかわらず、痛みの治療を実施します。 あらゆる頭痛医院および苦痛医院に鎮痛性の反動が疑われるかどうか麻酔薬が苦痛自体に要求されるこれらの患者のパーセントがあります。 向精神薬の使用は、これらのプログラムにさらに複雑さを追加することができます。
ストレスマネジメント/精神評価
理学療法
マッサージ
鍼
睡眠障害の改善
特定の予防薬（ガバペンチン、
およびティナジジンなど）。
三環系抗うつ薬
両方の治療のための新しい薬用アプリケーション
条件: gabatril、trileptal、zonisamide、topirimate
すべての種類の鎮痛剤（鎮痛リバウンドの可能性を考慮して）
ボトックス
子宮頸部ファセット注射、後頭神経ブロック。
要約
慢性疼痛と頭痛の両方を患っている患者の治療には多くの課題があります。 治療の専門的なプログラムは、両方のために必要とされることがあり、一方が強調される程度は、それぞれの大きさに依存します。 頭痛のための利用できる処置の多数は慢性の苦痛およびその逆のために不適当かもしれません。 多くの場合、妥協プログラムはこれらの複雑な患者の最良の結果のために確立されます。 n
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