例外によるグラフ このブログ記事では、このタイプのチャート作成の長所と短所について説明します。 患者の医療記録は、以下を含む多くの目的を果たします:

• 患者の状態を明確に文書化する
• どのようなケアとサービスが提供されたかを明確に記録する
• 患者の医療提供者が患者の状態の変化を最新に保つための方法を提供する
• 患者の医療提供者が互いに通信するための方法を提供する
• 患者のケアに役割を果たした人を記録する
• 提供されるケアの質を決定する方法を提供する
• 償還の目的のためのドキュメントを提供する
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私はキーが明確に患者のを通信していると思います 条件。 文書が不十分または不完全な場合、それは患者と彼/彼女の医療提供者を”亀裂を通って落ちる”ものの危険にさらします。 患者の状態の変化は微妙でありながら重要である可能性があります。

Exception’s Historyによるグラフ化

1980年代には、患者ケアがますます複雑になり、医療提供者の時間が圧迫されるようになるにつれて、提供者が時間を効率的に使用できるようにする方法を見つけることが重要になった。 批判的に評価された分野の1つは、患者ケアを文書化するのに必要な時間でした。 例外によるチャート（CBE）が生まれました。

例外フレームワークによるグラフ化

施設が例外によるグラフ化を使用する場合、患者を評価する際にベースラインの発見に関する非常に明示 医療提供者が例外別にグラフ化する場合、これらのベースライン調査結果に対する例外のみがグラフ化されることを意味します。 何もグラフ化されていない場合、患者の状態はベースラインと一致すると仮定されます。 例えば、心臓検査では、ベースライン所見は、不整脈（不規則な心拍）のない毎分60〜80拍の間の正常な洞調律である可能性がある。 患者の試験でこれを見つけるプロバイダは、これをグラフ化する必要はありません。 しかし、患者が定義された定義の上または下の心拍数を有していた場合、または彼/彼女が不整脈を有していた場合、それは例外であったため、提供者は

例外のリスクによるグラフ化

表面的には、このタイプのグラフ化は実用的な解決策のように見えるかもしれません。 しかし、文書化を最小限に抑えることは危険であり、チャートの定義が不明である場合、またはスタッフがこれを文書化するための怠惰な方法として使 また、例外が十分に文書化されるように定義を設計することも非常に困難です。 それらは、明確に定義された実践基準と、評価と介入のための事前に決定された基準に基づいているべきである。 施設の定義は、不完全、曖昧、または設計が不十分である可能性があります。 残念なことに、電子カルテの調査結果を”切り取り、貼り付ける”だけのようなショートカットチャートへの誘惑もあります。 そして、定義の”正常な”所見が患者にとって異常である場合はどうなりますか？ 改善は普通呼吸の不足分であり、もはや呼吸の不足分ではない患者で逃されますか。 彼はもはや必要としない治療を受けていますか？

Kathryn Reynolds,RN and Bobbi Schramek,RNによる2005年のプレゼンテーションでは、”古い格言”if it wasn’t charted it wasn’t done…”は、CBEで”介入、期待される結果、患者の反応が事前に定義された規範を反映するためにシンボルを使用してグラフ化されておらず、差異が詳細にグラフ化されていない場合、それは行われていない”と明確にされている。”

防衛としての例外による図表化

看護被告は、例外によって図表化することによって欠落した文書を説明することができる。 例外によるグラフ化では、医療提供者は、文書化する必要があるものと方法を決定する際に、健全な判断と臨床専門知識を使用する必要があります。 彼らは、患者の状態を完全に説明するために、チャート作成にも物語のメモが必要かどうかを検討する必要があります。 例外によるグラフ化は短いものではありませんcut….it ツールです。

看護師以外の医療提供者が例外によるグラフ化を参照することによって文書慣行を擁護する場合、赤い旗になる可能性があります。 例えば、ある医師は、彼女が「例外によってチャート化された」ために患者の体温を記録しなかったと主張し、温度は「何も書いていないので正常であったに違いない」と主張した。 臨床的証拠は、この場合、彼女の主張を疑わしいものにした。 プロバイダーがバイタルサインを取って記録しないことは非常に珍しいことです。 例外によるグラフ化は、身体システムに関連するすべての法線を書き出す必要を避けるように設計されていましたが、バイタルサインを記録する必

弁護人とリスク管理者は、文書の罠を避けるために看護師に多くの教育を提供することができます。 彼らは患者についてグラフとして医療提供者が自問すべき重要な質問は、

• “これは明らかにこの患者と何が起こったのかを伝えていますか？”
• “私は明らかに重要な発見や患者の状態の変化について他のプロバイダに警告していますか？”
• “私が文書化したもの、または文書化を怠ることが患者の結果に大きな影響を与える可能性があると考えるのではなく、丸暗記で図表化していますか？”

看護医療過誤の主張の防衛は、多くの場合、ドキュメントにかかっています。 重要な文書を残すことは、被告を助けるために弁護人のためにそれがはるかに困難になります。 例外によるグラフ化の正しい使用は、看護師の防衛に役立ちます。

看護過誤、第4版の例外によるグラフ化についての詳細をお読みください。

Jane Heron RN BSN MBA LNCCはMed Leagueの法律看護師コンサルタントです。 医学および看護の文書を解読する助けのための私達に連絡して下さい。 私たちは、医療記録の分析に専門知識を持っています。