はじめに

軽鎖キャスト腎症（LCCN）は、軽鎖沈着病（LCDD）と混同されないように、骨髄腫キャスト腎症または骨髄腫腎臓とも呼ばれ、多発性骨髄腫の多くの腎合併症の一つである。 一般的に罹患した患者は多発性骨髄腫の確立された診断を有し、典型的には中年から高齢者である。 これは、多発性骨髄腫および機能不全の患者における最も一般的な病理学的所見であり、有病率は30-50％である。 まれにLCCNは、無症状またはくすぶる骨髄性プロセスの初期提示である可能性があり、したがって、この診断は、急性腎損傷を有する高齢患者の差が高くなければならない。

Clinicalpresentation

キャスト腎症からの腎機能障害は、時間の経過とともに急性または進行性であり、疾患の経過中の任意の時点で発症する可能性がある。 Tubulardysfunction（軽鎖からの直接毒性による）、アミロイドーシス、免疫の複合体によって仲介される病気のvarioustypes、代わりとなる補足物のpathwaydysregulation等のような重ね合わされたrenaldisordersがある場合もあ 蛋白尿は通常ネフローゼであるが、蛋白質は主に軽鎖で構成され、アルブミンではないため、尿検査はこれを反映していない。

キャストはどのように形成され、どのように傷害を誘発するのですか？

κおよびλとして支配的に循環する遊離軽鎖（FLC）は、腎臓によって自由に濾過され、初期に近位尿細管細胞（PTC）によって再吸収され、そこで傷害およびPTC 今機能不全の近位管状細胞は自由な軽鎖のろ過された負荷によってareoverwhelmed、ループofHenleのthickascending肢(TAL)によって分泌するTamm Horsfall蛋白質(THP)と集まる遠位tubulesへの道を可能にする。 軽鎖-THP相互作用は、管状閉塞ならびに管状基底膜破裂およびその後の腎機能障害を引き起こすキャスト形成をもたらす。 尿細管におけるキャストの存在はまた、炎症反応を誘発し、持続性であれば、間質性線維症の急速な発症を誘発する。

キャスト形成と腎損傷を決定しますか？

lightchain/Tamm-Horsfallタンパク質相互作用の阻害は、キャスト形成を妨げることが示されている。 軽鎖とＴａｍｍ-Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白質の相互作用の成功は軽鎖の物理化学的特徴によって明らかに調節される。 具体的には、軽鎖のＣＤＲ３ドメインの可変性は、全ての軽鎖がｃａｓｔを成功裏に形成するわけではないように、親和性を変化させる。 ナトリウムおよびカルシウムの高い尿の集中としてVolumedepletion、フロセミド、尿の酸性化および好ましいイオンのenvironmentssuchはすべてcastformationを促進します。

Lightmicroscopy

軽鎖キャスト腎症の古典的な組織学的特徴を知ることは重要であり、場合によってはLCCNの存在は、根底にある無症候性髄腫性プロセスの最初の提示である可能性がある。

1. 軽鎖キャストは、H&E染色に好酸球外観を有し、PASに淡い/淡いピンクの外観を有する。 このTH蛋白質の鋳造物へのIncontrastおよび硝子の鋳造物は明るいマゼンタ色を汚すPASで肯定的です。p>

div LCキャストは、通常、光学顕微鏡では「骨折した」外観をしています。 これはより柔らかいトールのhyalineの鋳造物で見られない鋳造物の堅く/堅い性質が原因で起こるartifactthatを区分するhistotechnologyである。

LCキャストは、隣接する間質に炎症反応を誘発する。 キャスト自体は、多くの場合、球内マクロファージ、時には多核巨細胞に囲まれています。

免疫蛍光

非定型キャストのモノクローナル制限軽鎖染色（カッパまたはラムダ）が特徴的な所見である。 抗原検索後のIFstainingは、通常、キャストのmonoclonalityofを確認するために必要ではありませんが、現在存在することができる軽鎖近管症（LCPT）の存在を明らかにするのに役立

古典的な組織学的特徴のない少数のモノクローナル染色キャストの存在は、LCCNの診断には十分ではないことに留意すべきである。 この診断を行うためには、古典的な組織学的特徴、キャストに対する活性な炎症反応の証拠、およびモノクローナル染色がすべて存在するべきである。

治療

初期管理

治療の焦点は、これが腎臓の回復を促進することが示されているため、血清FLC負担の迅速かつ実質的かつ持続的な減少である。 さらに、沈殿を容易にする要因キャストは、すでに存在する場合は回避または修正する必要があります。 高い尿の流れを維持する血管内容積の拡張は重要であり、高い流動取入口（3L/day）は続いて維持されるべきです。 ボルテゾミブのリバーシブルのproteasomeの抑制剤は、血清の自由なlightchainsの敏速な減少のためのdexamethasoneを伴って、腎臓の機能障害の患者の利点整理が腎臓機能でnotdependentであ サリドマイド、pomalidomideおよびlenalidomideのような免疫調節の薬物はまた利点であるために示されていました。

追加治療

体外療法の利点に関する研究は、せいぜい議論の余地があり、いくつかの研究では、三つ以上の血漿交換セッションで血清FLCsの負担が有意に減少し、他の研究では有益ではないことが示されている。 高遮断血液透析（HCO-HD）の利点を調査する研究は、sFLC負担の早期かつ持続的な減少および透析からの独立性を示唆するものと、従来の透析と比較して利点を示さないものとも一致していない。 骨髄腫キャスト腎症における吸着性PMMA膜を用いたIHDの有効性を調査した2017年のコホート研究では、腎回復率と生存率が高いことが示唆され、さらなる調査に値する可能性がある。

Chidinma Enyinna,MD
Fellow,UCSF Nephrology

今後数ヶ月の間、生検シリーズの焦点は骨髄腫腎臓の様々な特徴になります-お楽しみに。