外科医は、同時、両側手術と合併症のリスクを高める可能性があるものを除外するためにpreop試験が重要であると言 （画像提供ビョルン*ヨハンソン、MD。）

人生の多くの決定は、リスクを軽減することを中心に展開しています。 そのうちの一つは、飛行機事故の場合には子供の世話をするために生き残るように、いくつかの親は、別々の航空会社のフライトを取る;投資家は、株式の; また、白内障の外科医は、潜在的に両側合併症で患者を盲目にするのを避けるために、目の間に遅れて手術を行う。 しかし、米国と海外の両方で、同時白内障手術が患者にとって、そして潜在的には医療システムにとってより良いと言う外科医が増えています。 ここでは、この論争の練習を見て、それがより一般的になることができる前にクリアする必要がありますどのようなハードルです。
なぜ外科医はそれを行う
同時、両側白内障手術を行う外科医は、それが患者に多くの利点を提供すると言います。
トロント、オンタリオ州、外科医スティーブArshinoffは、何年も前に、彼は通常、ダウン症候群を持つ人のように、またはへの二つの旅行が困難であろう特定の患者にSB白内障手術を行うだろうと述べています。 しかし、1998年には、彼は単にそれが便宜のために行われたかった誰かに彼の最初のSBケースを実行しました。 彼はそれをすることに同意し、患者はそれのための特別な同意書に署名した。 “彼女の手術の日に、私は彼女の上で両側に手術し、おそらく15人の他の人の最初の目をしました”とArshinoff博士は回想しています。 “彼女は両方の目からよく見ることができたので、オフィスで次の日、彼女は彼女の仲間のpostop患者よりもはるかに多くのように、恍惚だった。 他の人は片目をしていて、第二の目が行われるのを待つことに関わる問題を抱えていました。 私は彼女がいかに幸せだったか実現したとき、私は多分私は私の基準を緩め、彼らがそれをしたい場合は、いくつかのより多くの人々を行うだろうと思”今、17年とほぼ5,000二国間のケース後、彼は彼の患者の80-90パーセントでそれを実行し、二国間白内障外科医の国際協会の共同創設者の一人となっています。
Arshinoff博士は、postopビジョンの利点は、高屈折異常の患者にとって本当に重要になると言います。 「屈折誤差が+8Dまたは-8Dの人がいるとしましょう」と彼は言います。 “あなたが片目だけでそれを修正するとき、彼は二重を見るので、第二の目が行われるまで、彼は本当に無能力です。 だから、患者のすべてのこれらのタイプのために、むしろ妥協し、それらを非常に近視または非常に遠視にしようとするよりも、あなたは両側の手術を 多焦点レンズをインプラントすれば、完了すると、両方の目がすぐに近くて遠くに見ることができるので、問題が少なくなります。 多焦点IOLが悪いということではありません—それはただ違っていて、適応するのに時間がかかります。 そして、人々は、システム全体がそれに適応しているときに、それの半分だけでなく、より良いものに適応します。”
一部の患者は白内障手術のために長い距離を移動する必要があり、その旅行を二度行うことは、各眼のためのすべての余分なフォローアップ訪問に 外科医は、しかし、この利便性は、任意の患者だけでなく、まれな苦難のケースで楽しむことができることを言います。 アマリロ、テキサス州、外科医スローンラッシュはSB手術の利点を認め、ISBCSのメンバーです。 患者の経験に対する手術の有益な効果を測定するのを助けるために、彼は最近、SB手術と連続白内障手術の前向き研究を行った。 「手術が分離されると、私たちの患者は私のオフィスへの平均7.1回の訪問をしました」と彼は言います。 “同時の両側手術では、平均3.3回の訪問がありました。 それは私たちの患者集団にとって重要な特徴であり、その半数以上が60マイル以上離れた場所から旅行しています。 実際には、移動した総距離は、同時手術患者対のための522マイルでした。 連続したもののための969マイル、統計的に有意であった差。 回復時間はまた大いにより速かった;同時外科患者は3.3週の彼らの最もよく訂正された視野を、順次患者のための5.9週と比較されて回復した。”
Linköping、スウェーデン、外科医Björn Johanssonは、外科医が第二のケースを管理するのに役立つ最初の日と同じ日に第二の目を行うと言います。 「手術を標準よりも困難にする小さなものがあれば、すぐに第二の目を行う方が実際には良いでしょう」と彼は言います。 “これは、最初の手術の結果に基づいて私の手術計画を洗練することができるからです。 もちろん、あなたは数週間後に第二の手術を計画するために患者の記録の難しさに注意することができますが、私はほとんどの場合、それはあなたがすぐに第二の目を続けていくときにあなたの心に最初の手術を持っていることが利点であることを発見しました,限り、最初の重大な合併症があっていないように. 重大な合併症のためには、第二の目の手術を延期する必要があります。”
他の手術と同様に、SBには禁忌があります。 「私たちは患者に最初の数日間背中で寝るように頼みます」とArshinoff博士は言います。 “これは、彼らの目の上に横たわって避けるためです。 しかし、いくつかは、関節炎のために背中に眠ることができないので、我々は一度に片目を行います。 私たちはまた、非常にきれいではなく、自分自身の世話をすることができないように見える人々を心配しています。 網膜、水晶体、角膜または何か他のものに懸念がある場合、または結膜または蓋の慢性感染症がある場合は、より注意してください。”
ヨハンソン博士は、細心の患者選択が必要だと言います。 「合併症のリスクを高める要因を認識する必要があります」と彼は言います。 “これには、中心的な変化を伴う内皮ジストロフィーまたは糖尿病性網膜症が含まれる。 また、postopの心配の忍耐強い不遵守のための潜在性に気づいていなさいありなさい。 中毒や認知症の疑いがある場合でも、続行することは可能ですが、患者の周りにケアのネットワークがあることを確認してください。”

外科医が警戒している理由
財政問題を脇に置く,患者ケアの観点からSB白内障手術と外科医の主な懸念は、両眼に問題を引き起こす手術の能力
“我々はすべて持っている恐怖の一つは、潜在的な両側性眼内炎の恐怖である、”ニックMamalis、MD、医学のユタ大学の学校で眼科と視覚科学の教授は述べています。 “これは潜在的な災害になるだろう。 幸いなことに、両側眼内炎の報告された発生率は、術前の患者の準備と術中/術後の抗生物質のための適切な技術を使用すると非常に低いです。 懸念の別の領域は、毒性前部セグメント症候群である。 これは、TASSが発生すると、外科センターまたは手術室にクラスターする傾向があるため、問題です。 TASSの問題は、次の日まで発生したかどうかわからないことです。 TASSの集りはいろいろな種類の事によって、不十分な器械のクリーニングおよび殺菌、内毒素の汚染および誤って分類されるか、または誤って混合される だから、理論的には、あなたが患者に両側のTASSを得ることができる小さなリスクがあります。 繰り返しますが、それは報告されていませんが、理論的な懸念です。 両眼同時の症例でそれぞれの眼を別々の処置として治療したとしても、ハンドピースの不適切なフラッシュや滅菌不十分などの原因から、施設内のTASSに問題があった場合は、tassの両側の症例に終わる可能性があります。 それはあなたが角膜浮腫および/または緑内障を持っている重要なTASSであった場合、それは治療することは困難であろう。”
SB手術の支持者は、彼らが完全に両側合併症についての外科医の懸念を理解していると言うが、特定の厳格な外科的プロトコルに従っている場合、デー Arshinoff博士が共著した両側合併症に関する論文によると、1952年以来、SB白内障手術の両側合併症の発生率は四つしか文書化されておらず、それぞれにおいて、ISBCSが提唱する無菌プロトコールのいくつかの側面が適切に守られていなかった。1この研究では、研究者らは、術後眼内炎および両側性眼内炎の発生率についてISBCSのメンバーを調査した。 95,606例では、両側感染のインスタンスはありませんでした。 SB手術後に片眼で発生する術後眼内炎の全体的な割合は1:5,759であり、研究者らは、欧州の脳内抗生物質の研究では1:1,977、局所抗生物質を用いた大規模なレトロスペクティブ米国の研究では0.028パーセントと良好に比較したと述べた。2,3脳内抗生物質では、ISBCS外科医の感染率は1:14,352.1に低下しました
研究で言及され、SB手術支持者が提唱する無菌プロトコルは、基本的には同じ患者の各眼を完全に別の外科的事象であるかのように治療することになります。 “これは新しい外科が患者のために、外科医および看護婦のための新しいガウン、皮の新しい準備そしてクリーニング、新しい供給、新しいhandpieces、新しい器械の皿、 “私たちが最初に手術を始めたとき、私たちは患者に部屋に入り、彼の最初の目を行ってもらいました。 私たちはその後、第二の患者の手術を行い、その後、彼の第二の目を行うために戻って最初の患者をもたらすだろう。 私たちは二から三ヶ月のためにこれをしました,ちょうど手術が別々であることを意味していることを誰もが認識させるために.「外科医は、確かに異なるロットやメーカーのbssと粘弾性を使用することさえあります。
SB手術について提起されたもう一つの異議は、外科医が第二の屈折結果を改善するために最初の目から学ぶことができないということです。 この問題を検討したある研究では、眼内レンズ式によって予測されるものから眼後球面等価屈折誤差の第一眼の偏差の一部を考慮することによって、外科医は第二眼の屈折結果を改善することができる可能性があることが分かった。しかし、この研究では、Iolは0.5-D刻みで作られているため、通常は0.5Dよりも小さいため、最初の目の誤差を調整する有益な効果を軽減する可能性が Arshinoff氏によると、新しいレンズ式と生体測定技術により、手術の間に待機すると、2番目の目から改善を絞ることがより困難になるという。 「ある研究では、さまざまな方法を見ると、より良い技術を使用するにつれて、最初の目に基づいて第二の目を修正する利点が減少することがわかりました5」と彼は言います。 「基本的には、初めて正確に物事を行う場合、エラーがほとんどないため、最初の目のエラーを修正することから利益はありません。”
脳内抗生物質
脳内抗生物質の使用は、SB手術の基盤の一つですが、この方法は米国では広く使用されていないため、さらに別のハードルを表しています。 （抗生物質の新しい傾向の詳細な議論については、p.28の特集記事を参照してください。）Neal H.Shorstein、MD、ウォルナットクリーク、カリフォルニア州のKaiser Permanenteの健康システムとの質の眼科医そして準のチーフ。 しかし、彼が行った研究の結果は、intracameralが追求する価値があることを示していると述べています。
この研究では、博士。 Shorsteinと彼の同僚は、3つの異なる期間に異なる抗生物質技術を使用しました。 2007年には、日本でも発売されている。 2008年と2009年には、禁忌でない限り、滴に加えて、彼らは脳内セフロキシムを受けました。 その後、2010年と2011年に、すべての患者は、外科医に残された局所滴を加えて、脳内セフロキシム、モキシフロキサシンまたはバンコマイシンを受けた。 最終的には、眼内炎の率は3.13:1,000で2007、1.43:1,000で2008/2009、および0.14:1,000で2010/2011でした。6後嚢破裂のない2,038人の患者において、眼内炎の症例があり、腔内のみで局所抗生物質を投与しなかった（0.49：1,000）。 「脳内抗生物質の出現と、Kaiser Permanenteで見た眼内炎の顕著な減少により、これは比較的短いタイムラインで、両側の同じ日の手術について考え始めるための扉を開くと思います」とShorstein博士は言います。

金融障害
合併症のデータが最終的に米国の外科医の心と心を獲得したとしても、SB白内障手術は償還に関する限りハードストップに来るだろう。 簡単に言えば、外科医はメディケアセンター&メディケイドサービスは、同時の方法で行われている場合にのみ、第二の目の半分を支払う
“米国では、外科医と第二の目の外来手術センターに50パーセントを支払うことはばかげている”とArshinoff博士は主張する。 「このような2つの眼の手術をするとき、それはあなたが患者の白内障をしているかのようではなく、あなたが同じ器具を使用して、さらに2つの外科的手順を変更する白内障と濾過を組み合わせた手術をしているかのようではありません。 同時、両側のある外科によって、別のOVDを使用しておおうすべて、器械すべてを、変えている—費用は二重である。 さらに、患者がpostop訪問のために戻ってくると、彼は医療システムに多くのコストを負担します。”

テキサス州アマリロ、外科医スローンラッシュのスタッフは、誰もがどの目が手術されているかを知っていることを確認す 彼らはまた、レンズを確認するために術中のタイムアウトを取る。 （画像提供スローンラッシュ、MD。)

彼の練習でSB手術の博士ラッシュの分析では、彼はまた、SB手術が米国で動作するように行うことができる方法を決定するためのコスト分析を行 “我々は、CMSが単純なルール変更を実施した場合、SB手術はメディケアだけでなく、患者、医師、ASCsにとっても経済的に有利であることを我々の研究で推奨してい 私たちは、同じ日に行われた両眼の医師の合計払い戻しは$1,340であることを発見しました。 目が別の日に行われた場合、払い戻しは$1,705です。 手術が同じ日に行われた場合のASCの払い戻しは、別の日に行われた場合のAS2,369に対して2 1,813です。 そこには重大な損失がありました。 しかし、SB eyesには存在しない費用は、second eyeのpreop評価であり、平均$81.59です。
“同じ日に手術をすると、メディケアが190パーセントを支払うことをお勧めします”とラッシュ博士は続けています。 「これは、あなたがまだ術後ケアを提供しているからですが、訪問回数は少ないので、医師はそこで小さなヒットを喜んで取るべきかもしれません。 2013年に片側、非複雑な白内障のためのメディケアの償還に基づいて-$629.91—私たちの提案は、両側、同じ日の手術を受けた各患者のためのメディケア$62.99を節約 これは、中間試験を排除することから保存された$81.59に追加された場合、メディケアへの総潜在的な節約は$144.58です。”
経済学がSB手術の問題ではない米国の一つの状況は、特にコロラド州とカリフォルニア州のセクションでは、カイザーパーマネンテ健康システムです。 Kaiser Permanenteの博士.Shorsteinは、彼のシステムの外科医は、より多くのSB手術を行っていると言います,特に間やっている外科医の練習で40と50このように彼の1,000年 カイザーパーマネンテで経済的に実行可能な理由は、個々の医師がメディケアと契約するのではなく、保健システムによって払い戻され、適切なインフォームドコンセントを得て最高だと感じる手術を行うことができる統合されたシステムであるためです。 「私たちの統合された医療組織では、二国間の即日手術が完全に払い戻されない民間部門には、不誠実なものはありません」とShorstein博士は言います。 “だから、患者が利便性と迅速な回復の問題として同じ日に両眼を行うことを望むなら、それに対する障壁は本当に私たちの組織にはありません。”
非常に多くの症例が制度的レベルで行われているため、外科医はKaiser PermanenteのSB手術の結果について聞くことを熱望しているでしょう。 Shorstein博士は、データが進行中であると言います。 「私たちは今、両側合併症などのデータを見ています」と彼は言います。 “私たちは私の地元の病院で故障モードと影響の分析を行うチームを持っています。 FMEAは、両側白内障手術のシステムにおける潜在的な障害を特定するために、診療所およびOR内のすべてのプロセスを検討しています。 私たちは今年の研究で私たちの調査結果を報告したいと考えています。 私の病院で私たちの三人は非常に制御された方法で12-18ヶ月のためにそれをやっています。 これは両側のある、同じ日の外科と別日の外科とのより間違いに可能性としては傾向がある場合もあるいくつかの区域があるのである。 両方の目が同じ日に行われるとき、あなたはORに二つのレンズを持っています、それぞれの目のために丸で囲まれた異なるレンズを持つ紙のシートと、 私たちは両側白内障手術の提供を増やすことを期待しているので、システム内の考えられるすべての落とし穴を明らかにしようとするのはかなり”
Arshinoff博士は、外科医がチャンスを与え、償還の問題が解決した場合、外科医がSB手術で成功する可能性があると考えていると言います。 「なぜ手続きをしないのかについては常に議論があります」と彼は言います。 “そして、ある日、あなたはそのような彼のベッドに閉じ込められているダウン症の誰かのような最悪の患者に、このような両側、同じ日の手術などの手順を行い、彼がOKをしていることを知ります。 しかし、そのタイプの患者はおそらく最も高いリスクを持っていた人です。 あなたが彼をすることができるなら、なぜあなたは皆をすることができないのですか？ 真実はあなたができることです。”レビュー
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