要約

背景。 急性細菌性蜂巣炎は、一般的に再発する可能性のある重篤な感染症である。 予防可能な危険因子の同定は、感染関連の罹患率および費用を減少させ、患者管理を改善することができる。 本研究の目的は、いずれかの肢における蜂巣炎に関連する危険因子と同じ肢における蜂巣炎に関連する単一の肢における危険因子の分析の両方 我々は、足の皮膚糸状菌感染症および細菌感染およびつま先ウェブの植民地化に特に重点を置いた。

メソッド。 蜂巣炎を有する100人の被験者と200人の対照被験者の前向きな症例対照研究を行い、年齢と性別に合わせて、2000年から2004年の期間に大学病院に入院した。 データは、アンケートと下肢の検査と足からのサンプルの微生物学的分析から得られた。

結論。 入院患者における急性細菌性蜂巣炎の危険因子には、素因および脚およびつま先のウェブ上の病原体侵入部位の存在が含まれる。 これらの知見は，細菌病原体を有する可能性のあるｔｏｅウェブ間トリゴおよび他の皮膚病変の意識および管理の改善が蜂巣炎の発生率を減少させる可能性があることを示している。蜂巣炎は、紅斑、腫脹、暖かさ、および痛みを特徴とする皮膚および皮下組織の炎症性状態である。

蜂巣炎は、皮膚および皮下組織の炎症性状態で 病因は化膿連鎖球菌および黄色ブドウ球菌が最も多く，次いで非ａ群β溶血性連鎖球菌およびグラム陰性桿菌である。 蜂巣炎は一般的な医療上の緊急事態であり、その重症度は軽度から生命を脅かすものまで様々である。 伝染はあらゆるボディ場所で起こることができます;より低い肢はケースの≥70%で影響を受けます。 下肢の蜂巣炎の危険因子には、病因物質の侵入部位の存在および太りすぎおよびリンパ浮腫のような素因が含まれる。 エントリのサイトは、一般的に外傷性傷害、脚の潰瘍、および、おそらく、皮膚糸状のつま先のweb intertrigoによって作成されます。 蜂巣炎の危険因子に対処する二つの最近の症例対照研究は、患者群におけるつま先ウェブintertrigoの有意に高い率を示した。 皮膚糸状菌は蜂巣炎を引き起こさないが、鱗屑や亀裂の形成につながり、皮膚の破壊によって体内に入る可能性のある細菌のニッチを提供する。 蜂巣炎患者の異常な足指ウェブにおけるβ溶血性連鎖球菌および黄色ブドウ球菌のような病原性細菌の存在を確認した二つの報告がある。

蜂巣炎はしばしば入院を必要とし、特に頻繁に併存状態を有する高齢患者のために。 即時の合併症および頻繁な再発に関連する罹患率および管理コストは、危険因子をよりよく理解するための努力を保証する。 下肢における蜂巣炎の危険因子および同肢における蜂巣炎に関連する単一肢の危険因子（以下、”一般および同側の危険因子”と呼ぶ）に関する前向き症例対照研究からのデータを提示する。 これは、我々の知る限りでは、症例患者および対照患者の足の細菌学的および真菌学的検査を含む最初の研究である。

患者、材料、および方法

デザインと人口を研究します。 この研究は、2000年10月から2004年2月までアイスランドのレイキャビクにあるLandspítali大学病院で行われました。 研究集団は、下肢の急性蜂巣炎のために入院した18歳以上の患者で構成されていた。 各患者について、2人の入院対照患者を募集し、年齢（範囲、±5年）および性別を一致させた。 症例患者は、電話で医師によって入院時に同定され、研究者によって登録された。 入院登録簿からの情報を使用して、何らかの理由で研究に登録されていない適格な症例患者の数を評価し、関連する患者ファイルを調べた。 この研究は病院の倫理委員会によって承認されました。 すべての参加者はインフォームドコンセント声明に署名しました。

ケースとコントロールの定義。 症例患者の包含基準は以下の通りであった: (1)発熱、悪寒または白血球増加症（白血球数、>10.5×109細胞/L）に関連していた突然の発症（<72h以上）の境界皮膚炎症と定義される下肢蜂巣炎の存在;および(2)膿瘍形成または壊死性筋膜炎の欠如。 対照患者のための包含の規準は彼らの登録の72h以内のcellulitisを除いて激しいか慢性の病気のための入院でした。 両方のグループの除外基準は次のとおりでした: (1)入院前4週間以内の全身抗真菌治療の使用または1週間以内の局所抗真菌治療の使用、および(2)現在の入院前4週間以内の入院。データ収集と微生物学的分析。

研究者は、各患者のためのアンケートを完了し、両下肢を検査し、罹患した四肢からサンプルを得た。 “太りすぎ”はbody25のボディマス指数として定義されましたが、<30、”肥満”はbody30のボディマス指数として定義されました。 実験室で確認された疾患を有する患者に対して真性糖尿病を記録した。 アルコールの誤用は、男性では週に14単位、女性では7単位（単位あたり12gの純粋なアルコールがある）を超えた場合に存在すると考えられていた。 現在の喫煙の任意の量またはタイプが記録された。 “水泳”は、プールでの定期的なレジャー水泳として定義されました。 脚の皮膚が細かいスケーリングまたはしなやかさの欠如を示した場合、乾燥した皮膚の存在が記録された。 細菌学的分析のための皮膚および足の爪のサンプルは、蜂巣炎の影響を受けた足、症例患者の場合、および対照患者の対応する（同側）足から得られた。 細菌培養のためのスワブ標本は、最も異常なつま先ウェブから、またはすべてのつま先ウェブが正常に見える場合は、第四のものから得られた。 菌学的検査のための皮膚および足指の爪掻爬は、足の裏および異常な足指のウェブおよび足指の爪から、またはすべての部位が正常であると思われる場合は、第四の足指のウェブおよび足指の爪から採取された。 血液培養は、それが臨床的に呼び出しで医師によって示されたとみなされた場合に行われました。

細菌培養のために、綿棒を1MacConkey寒天プレートと3馬血寒天プレート（ナリジックス酸とコリスチン硫酸の有無）に接種した。; 1プレートを好気性条件下でインキュベートし、1プレートを5％CO2中でインキュベートし、1プレートを嫌気性ジャー中でインキュベートした。 チューブ凝固酵素試験（ＢＢＬ，Ｂｅｃｔｏｎｄｉｃｋｉｎｓｏｎ）とラテックス凝集試験（Ｓｔｒｅｐｔｅｘ，Ｒｅｍｅｌ）を用いて，黄色ブドウ球菌と大コロニー形成β溶血性連鎖球菌を同定した。 ＬａｎｃｅｆｉｅｌｄグループＣおよびグループＧ β−溶血性連鎖球菌は、ＡＰＩ２ ０Ｓｔｒｅｐ ｓｙｓｔｅｍ（Ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ）によってさらに同定された；Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ａｎｇｉｎｏｓｕｓグループに属する種は、この記事で以後使用される「β−溶血性連鎖球菌」 皮膚および爪の掻爬は、顕微鏡のための10％KOHおよびクロラゾールブラックEで処理された;顕微鏡で見られる硝子菌糸および関節胞子は、皮膚糸状菌を表す サンプルはクロラムフェニコールおよびmycobiotic寒天が付いているSabouraudの右旋糖の寒天でめっきされ、30°cで3週間孵化させました。 皮膚糸状菌の同定は、巨視的および顕微鏡的特性および必要であればウレアーゼ試験結果に基づいていた。 実験室の職員は、症例および対照患者の状態に盲目にされた。 血液培養は、ＥＳＰ培養システムＩＩ（Ｄｉｆｃｏ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ）を使用して行った。

統計分析。 各症例の2人の対照患者を用いたパワー計算は、90-110人の症例患者が0.80の2面有意水準でのパワーに達する必要があることを示した。05、ローカル集団（爪真菌症）で10％-15％の既知の有病率を有する因子（爪真菌症）について2.50のORを検出する。 グループは、カテゴリ変数のσ2検定を使用して比較され、適切な場合はイェーツの補正で、マン-ホイットニー U検定は、連続変数のために使用されました。 症例患者と対照患者のマッチングを条件としたロジスティック回帰を用いて，各危険因子のORを計算した。 多変量解析は、単変量解析（または、>2.50）で蜂巣炎に関連付けられているように見えた選択された危険因子の2つの組み合わせに条件付きロジスティック回帰を用いて行われた。 最初の組み合わせ（モデル1）では、水泳、つま先のウェブintertrigo、足の爪のジストロフィー、および任意のサイトで皮膚糸状菌の検出は除外されました。 第二の組み合わせ（モデル2）は、Sのその検出における最初のものから変化した。 培養中の黄色ブドウ球菌および／またはβ-溶血性連鎖球菌も除外した。 最後に，一変量解析で調べたすべての変数を含む順方向選択を用いて段階的条件付きロジスティック回帰を行った。 各症例の患者の同側および対側四肢の危険因子を比較するために、我々は0と1の間の値を与える一致の尺度であるσ統計を使用した。 高い数値は良好な一致を示し（すなわち、危険因子は両肢に存在する）、低い数値は良好な一致を示す（すなわち、危険因子は両肢に存在する）。、危険因子は主に罹患した四肢に存在する）。 四肢間の一致のσ値を次のように分類しました：<0.2、貧しい;0.21–0.4、公正;0.41–0.6、中moderate;0.61–0.8、良い;および0.81–1、非常に良い。 データ分析には、SPSSソフトウェアバージョン10.5（SPSS）およびSASソフトウェアバージョン6.12（SAS）を使用しました。

結果

百蜂巣炎症例患者—29女性と71男性—と200一致した対照患者が研究に含まれていた;人口統計学的および臨床的特徴は表1に要約されている。 対照患者の入院診断は、101人の患者で心血管疾患、20人の胃腸疾患、14人の肺疾患、および65人のその他の病状であった。 合計132人の適格な症例患者が同定された。 しかし、主に研究者に通知しなかったため、100人だけが募集されました。 研究に参加した人と、入院前の年齢、性分布、入院期間、または抗生物質の使用に関して参加しなかった人との間に有意差は認められなかった。 しかし、参加者は最近の外傷の発生率が低かった（23％対44％;P<。05).

皮膚糸状菌感染（顕微鏡または培養を用いて診断された）は、対照患者よりも症例患者の間でより頻繁であった（表3）。 Dematophytesは34ケースと34コントロール患者（P=から足の爪の標本の培養で検出されました。001）、32例および28例の対照患者からのtoeウェブ標本の培養において（P<。001)、および11例および12例の対照患者の唯一の標本の培養において(P=.13). 皮膚糸状菌陽性の94人の患者（47人の症例患者と47人の対照患者）のうち、77人はTrichophyton rubrumを単離し、18人はt.mentagrophytesを単離し、4人はEpidermophyton floccosumを単離し、5人の患者は2種を単離した。 足指ウェブ標本の細菌学的培養は、既知の蜂巣炎病原体（S. 黄色ブドウ球菌および/またはβ溶血性連鎖球菌）およびグラム陰性桿菌は、対照患者よりも症例患者でより頻繁に（表3）。

toe web intertrigoとtoe web内の細菌の存在との関連に関する症例患者群の分析では、toe web intertrigoは45（58.4％）の77症例患者の黄色ブドウ球菌および/またはβ溶血性連鎖球菌の存在と関連していたのに対し、3（13.0％）の23症例患者の健康的な歯間空間にはtoe webに細菌が存在していたことが明らかになった（P<。001). さらに、34（69％）の49人の亀裂つま先ウェブと28（63％）の44人の浸軟つま先ウェブと14（27％）の51人の患者と比較して、これらの細菌を持っていた（P<。001）および20（36％）の56人の患者（P=。006）誰がtoeウェブの変更を持っていませんでした。 同様に、真菌感染した症例患者のつま先ウェブは、27（64.3％）の42患者で黄色ブドウ球菌および/またはβ溶血性連鎖球菌を保有し、21（36.2％）の58患者と比較して、つま先ウェブが感染していなかった（P=。005).

血液培養は81蜂巣炎のケースのために行われました; A群β溶血性連鎖球菌は4例、B群およびG群連鎖球菌は1例および3例、グラム陰性桿体は4例（hemophilus influenzae、N.meningitidisまたはn.gonorrhoeae以外のNeisseria種、大腸菌、およびComomonas種）で単離された。 2例では、同じ病原体—グループAおよびG β-溶血性連鎖球菌—もつま先ウェブから単離された。 これらの2人の患者の四肢には他の侵入部位は見られなかった。

モデル1の多変量解析は、蜂巣炎の病歴、saphenectomyの病歴、Sの存在を示した。 足指ウェブにおける黄色ブドウ球菌および/またはβ-溶血性連鎖球菌、および脚病変の存在は、蜂巣炎と強く独立して関連していた（表4）。 これらの病原体の存在が分析（モデル2）から除外されたとき、つま先ウェブ皮膚糸状菌症は蜂巣炎と有意な関連を示した。 表2に示された変数の前方選択を伴う多変量解析は、モデル1と同じ危険因子を明らかにしたが、ORsはやや高かった。 Sの存在。 足指ウェブにおける黄色ブドウ球菌および/またはβ溶血性連鎖球菌は、蜂巣炎（OR、69.6;95％CI、9.61-504.86）、以前の蜂巣炎（OR、21.8;95％CI、4.36–108.93）、脚病変（OR、21.2;95％CI、5.27–85.53）、％ci、2.44–60.93）。

さらに再発蜂巣炎は、永続的な危険因子または蜂巣炎自体によって誘導されるかどうかを調査するために、我々は残りの65例の患者と同側蜂巣炎 有意差は、前の脚の手術（saphenectomy以外）を除いて、他の患者の15（43％）と比較して、蜂巣炎の病歴を有する35例の患者の10（15％）と比較して報告された同側の要因の間で検出されなかった（P=。003);差は、年齢の補正後に有意なままであった。 これらのグループを対応する対照患者と比較したとき、分割されていない患者グループの蜂巣炎（または>2.50）に関連する一般的および同側の危険因子の大部分は依然として残っていた。 従って耐久性がある危険率は蜂巣炎の繰り返された攻撃を説明できます;但し、前の蜂巣炎がそれに続くエピソードに患者をし向けることができるこ 症例患者の同側肢と対側肢のデータ（表5）の比較は、以前の蜂巣炎が同側肢でより頻繁に発生していたことを明らかにした—γ値は四肢間の”悪い”一致を示した—感染が患肢の感染の将来のエピソードに患者を素因とする可能性があることを示した。

Discussion

私たちの調査結果は、蜂巣炎の以前の病歴とsaphenectomyの病歴が蜂巣炎の主要な素因であり、潜在的な細菌病原体によって植民地化された、または潜在的な細菌病原体に感染した脚の病変またはつま先のウェブが原因生物のエントリの重要なサイトであることを示している。 足指ウェブ皮膚糸状菌症は、足指ウェブ内の細菌病原体の存在が分析から除外された場合にのみ危険因子として現れ、細菌病原体による足指ウェブのコロニー形成が真菌感染よりも蜂巣炎と強く関連していることを示している。

下肢蜂巣炎の危険因子の最近の症例対照研究は、太りすぎ、蜂巣炎の病歴、慢性脚浮腫、皮膚障壁の破壊、およびつま先ウェブ皮膚糸状菌症が独立した危険因子であることを報告した。 これらの研究には、足指ウェブサンプルの細菌分析が含まれていないか、または他のタイプの脚手術とsaphenectomyを区別していませんでした。 いくつかのケースシリーズは、saphenectomyが蜂巣炎に患者を素因とする可能性があることを示唆しています。 この観察は現在、私たちの研究によって確認されています。

下肢の蜂巣炎に罹患している患者は、危険因子に関して異質な群を構成する。 外傷の後で蜂巣炎を開発する若く、健康な個人はcomorbid条件が病原体の記入項目の明白な場所の有無にかかわらず再発攻撃に彼または彼女をし向けるかも 素因となる因子は、それ自体、細菌性蜂巣炎を引き起こさない。 感染は、身体検査で同定されるかもしれないし、同定されないかもしれない皮膚障壁の破壊を介して病原体の侵入に由来する。

蜂巣炎の病因における、以前の蜂巣炎、脚浮腫、および切開切除などの様々な素因の役割は、まだ解明されていない。 これらの要因は感染を引き起こさないが、おそらく局所的な防御機構を損なうことによってその発達を促進する。 素因因子の有病率は、患者集団間で異なる可能性があり、これは、部分的には、ケースコントロール研究の間で不一致の所見を説明することができます。 皮膚バリアの破壊は、研究全体で一貫した危険因子であると思われる。 脚および足背の皮膚の破断を伴う病変は，蜂巣炎と有意に関連していた。 病変は系統的にサンプリングされなかったので、それらの細菌運搬率および感染における相対的な役割を推定することは不可能である。

これは、我々の知る限り、下肢の蜂巣炎の危険因子の最初の研究であり、症例および対照患者における足の細菌学的および真菌学的検査の両方を含 その結果，β溶血性連鎖球菌およびＳの有病率が著しく高いことが示された。 蜂巣炎の患者のつま先の網の黄色ブドウ球菌。 足白癬は、蜂巣炎を引き起こす病原体の侵入部位を提供すると長い間考えられており、2例では、足白癬の治療後の再発蜂巣炎の停止が報告されている。 他の調査は蜂巣炎の患者の異常なつま先の網のβ溶血性連鎖球菌および黄色ブドウ球菌の存在を文書化しました。 Semel et al. 単離された黄色ブドウ球菌とβ溶血性連鎖球菌20(83%)24蜂巣炎症例患者の7(23%)30対照患者と比較して。 足白癬の臨床徴候は、症例患者の大多数に存在していたが、真菌学的検査は行われなかった;真菌感染は、KOH調製皮膚サンプルの顕微鏡検査によって17（57％）30 足指ウェブの微生物叢の研究は、実際に、真菌感染した足指ウェブの細菌叢に定性的および定量的変化があることを確認した。 ＬｅｙｄｅｎとＫｌｉｇｍａｎは好気性微生物叢の拡大とＳの回復の増加を示した。 正常なinterdigitalスペースを持つ個人と比較されるinterdigital水虫の患者からの黄色ブドウ球菌およびグラム陰性桿菌。 彼らは、複雑ではなく、しばしば無症状の真菌感染の浸軟は、歯間細菌叢の過増殖および複雑で症候性の疾患の発症につながると結論づけた。 同様に，浸軟と真菌感染の両方が症例患者の足指ウェブからの黄色ブドウ球菌とβ溶血性連鎖球菌の単離と関連していることを示した。 これらの細菌はすべて蜂巣炎の病因として認識されている。 したがって、真菌感染症は、細菌の過増殖のための最適な条件を引き起こし、皮膚の切断を介して細菌の侵入を容易にする可能性がある。 足指ウェブ中の細菌の存在と蜂巣炎との間の強い関連は、足指ウェブintertrigoが注意に値すると特定され、選択された患者集団で治療されるべきであるこ これはさらに、症例患者の間で、足指ウェブintertrigoが健康な脚よりも蜂巣炎の影響を受けた脚でより一般的であったことを示すσ測定（表5）によって支持された（σ値は、四肢間の”中等度”の一致よりも少なかったことを示した）。私たちの研究には、言及に値するいくつかの制限があります。

まず、この研究には入院患者のみが含まれていました。 蜂巣炎の病態生理が入院している患者とそうでない患者の間で異なると信じる理由はないが、様々な危険因子と疾患との関連が異なる可能性がある。 この点を解明するためにはさらなる研究が必要である。 第二に、研究デザインのために、症例患者の足指ウェブ上の細菌病原体が蜂巣炎の原因または結果であるかどうかを確実に確立することができなかった。 しかし、細菌性蜂巣炎の原因生物の分離の困難さ、および感染領域が常につま先ウェブと連続しているとは限らないという事実を考慮すると、つま先ウェブに病原体が存在することは感染の広がりに起因していた可能性は低い。 最後に、条件付きロジスティック回帰は分析に選択された方法でしたが、未知の交絡変数や使用した変数の共線性など、他の回帰分析と同じ制限が しかし、結果はすべてのモデルで一貫していたため、結果は有効であると考えています。

結論として、蜂巣炎を引き起こす生物の侵入の可能性のあるサイトとしてのつま先ウェブintertrigoの役割を評価する際に、我々は、つま先ウェブ内の細菌病原体の存在が下肢蜂巣炎の最強の微生物学的危険因子であることを見出した。

感染の潜在的な重症度および再発の頻度は、医師側の予防措置を必要とする。 素因は、通常、変更することは困難であるが、エントリのサイトを制御することができる。 したがって、蜂巣炎の素因を有する患者の管理において、脚の皮膚病変およびつま先のウェブintertrigoに特に注意を払うべきである。 複雑でない足白癬は抗真菌薬でうまく治療することができるが、足指ウェブの二次的な細菌感染の存在下では抗菌剤が必要である。 明白な感染とは対照的に、共存爪真菌症、再発性足白癬または足指ウェブintertrigoの細菌コロニー形成を有する患者の薬理学的管理は、より困難であり得る。 これらの例では、改善されたフィートの衛生学、特につま先網の浸軟の防止は、病原性のある細菌の運送を減らすように励まされるべきです。私たちは、この研究の統計分析における彼の貴重な支援のために博士オラファー S.Indridasonに感謝します。

謝辞

私たちは、この研究の統計分析に彼の貴重な支援のために博士に感謝します。

財政的支援。 Landspítali大学病院からの助成金によって部分的に資金を供給されています。

利益相反の可能性があります。 すべての著者：競合はありません。1

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