Abstract
マダガスカルのアンタナナリボの診療所に通う連続した患者からの潰瘍材料は、マルチプレックスポリメラーゼ連鎖反応（M-PCR）を用いて試験された。トレポネーマPallidum、Haemophilus Ducreyi、および単純ヘルペスウイルスを検出します。 血清をマイクロ免疫蛍光試験（ＭＩＦ）により梅毒およびｃｈｌａｍｙｄｉａ ｔｒａｃｈｏｍａｔｉｓに対するＩｇｇおよびＩｇｍ抗体について試験した。 M-PCRによって、33%の196人の患者にchancroidがあり、29%に梅毒の潰瘍があり、10%に生殖ヘルペスがありました;潰瘍の標本の32%はM-PCR陰性でした。 M-PCRと比較して、梅毒血清学は72％感受性であり、83％特異的であった。 梅毒、下疳、および性器ヘルペスの臨床診断の感度は、それぞれ93％、53％、および0％であり、特異性は、それぞれ20％、52％、および99％であった。 少ない学校教育は、梅毒性潰瘍の有病率の増加と関連していた（P=。001). シックスティーン患者（8％）は、臨床的にリンパ肉芽腫venereum（LGV）と診断された;LGVの1もっともらしいケースは、MIFによって発見されました。 マダガスカルでは、生殖器潰瘍のプライマリケアには、梅毒および軟性下疳の症候群治療が含まれるべきである。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）はマダガスカルでは比較的まれなままですが、いくつかの発表された研究と事例報告は、治療可能な性感染症（Std）の有病率が高 1995年にAntananarivo、Toamasina、Tuléarで実施された調査では、出生前の診療所に通う女性の12％と非登録売春婦の30％が梅毒血清反応性であったが、HIV血清prevalenceは最高リスク群であっても0.5％よりも低かったことが示された。 ある研究では、マダガスカルのアンタナナリボにある公立STDクリニックで生殖器潰瘍の病因を決定しようとしました。 著者らは、性器潰瘍を有する61人の56％が梅毒を有し、29％がリンパ肉芽腫（lgv）を有し、20％が軟性下疳を有し、2％が単純ヘルペスウイルス（HSV）を有し、15％で診断が知られていないと結論した。
我々は、単一の潰瘍標本におけるHaemophilus ducreyi、treponema pallidum、およびHSVから増幅されたDNAターゲットを検出するための多重ポリメラーゼ連鎖反応（M-PCR）アッセイを用いてAntananarivoの生殖器潰瘍の病因を決定するための研究を行った。 臨床医は通常の練習を変更することに消極的であることが多いので、我々はまた、臨床診断の精度を評価し、M-PCR結果と比較するために局所的に実験室
メソッド
Antananarivoでプライマリケアを求めている連続した患者、Institut d’Hygiène Socialeの公共STDクリニックまたは非政府67Ha STDクリニックで、18歳以上で性器潰瘍の訴状を提示された患者、または臨床検査中に性器潰瘍疾患（GUD）が発見された患者は、研究に参加するよう求められた。 生殖器上皮の破壊は生殖器潰ようであると考えられた。 経験豊富なSTDケア提供医師は、患者を検討しました。 インタビューは、構造化されたアンケートを使用して実施されました。 臨床診断は、検査結果の知識なしに、単に身体検査と歴史に基づいて医師によって行われました。 潰瘍の清浄な基部からの物質を、Ａｍｐｌｉｃｏｒ標本輸送媒体（Ｒｏｃｈｅ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｓｙｓｔｅｍｓ）に発現させた滅菌スワブを使用して収集した。 潰瘍標本を−２ ０℃で凍結させ、Ｍ−ＰＣＲ（Ｒｏｃｈｅ Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｂｒａｎｃｈｂｕｒｇ，ＮＪ）を用いてＣｅｎｔｅｒｓ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ（ＣＤＣ）で分析し、ｈ．ｄｕｃｒｅｙｉ、Ｔ．ｐａｌｌｉｄｕｍ、およびＨＳＶを他の箇所に記載された技術によって検出した。血清を、迅速血漿レーギン（ＲＰＲ；Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ，Ｃｏｃｋｅｙｓｖｉｌｌｅ，Ｍ Ｄ）を用いてスクリーニングした。 反応性血清を、ｔ．ｐａｌｌｉｄｕｍ血球凝集反応（ＴＰＨＡ；Ｆｕｊｉｒｅｂｉｏ，Ｔｏｋｙｏ）を用いて試験した。 血清の凍結アリコートを、マイクロ免疫蛍光（ＭＩＦ）を用いたクラミジアＩｇｇおよびＩｇｍ抗体の検出のために、Ｃｈｌａｍｙｄｉａ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ、Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏ ｆ Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ、Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏに送った。データをデータベースに入力し、Epilnfoバージョン6.02（CDC、Atlanta）およびSASバージョン6.12（SAS Institute、Cary、NC）を使用して分析しました。 比率の違いは、φ2または両側フィッシャーの正確なテストによってテストされました。 平均は、正規分布データの分散分析によって比較された；Ｂａｒｔｌｅｔｔの検定によって決定された非均質分散と２つの群を比較するために、ノンパラメトリックＫｒｕｓｋａｌ−Ｗａｌｌｉｓ検定 臨床診断の感度、特異性、および予測値を計算するために、Ｍ−ＰＣＲ結果を参照標準として使用した。 ロジスティック回帰を用いて多変量解析を行った。 二変量解析の結果に関連すると仮定された変数と、潜在的な効果修飾子と交絡因子をモデルに入力しました。 最終的なモデルは、モデルの適合に寄与しなかった変数を段階的に除去した後に選択された。05交絡のために制御しながら有意水準（粗オッズ比と調整オッズ比が≥10％異なる場合に発生すると判断）。
結果
19Marchと30July1997の間に、GUDを持つ139人（70.9％）の男性と57人（29.1％）の女性が評価されました。 研究参加者は平均して26.3歳（中央値、25.0歳）であった。 196人の患者のうち25人（12.8％）が<6年間の学校教育、54人（27.5％）が6年間を報告した69人（35.2%)9年,36(18.4%)12年,12(6.1%)高等教育を完了していました. 研究被験者は、性器潰瘍の持続時間が平均して15.3日（中央値、10）であったと述べた：男性では16.7日（中央値、14.0）、女性では11.5日（中央値、7）であった（P=。026). すでにGUDの彼らの現在のエピソードのためにいくつかの薬を服用していた73人の患者のうち、23（31.5％）は、他の医療提供者によって処方された薬を服用し 女性は、男性よりも医師によってGUDが検出される可能性が高かった（OR、3.78;95％信頼区間、1.55–9.23;P=。005). すべての男性は割礼を受けました。 54人の女性のうち9人（16.7％）が妊娠していた。
患者は平均して2.7潰瘍（中央値、2.0）を示し、鼠径リンパ節腫脹は57人（30.0％）の190人の患者で臨床医によって記録された。 梅毒と下疳は196人の患者のうち84人（42.9％）で臨床的に診断され、梅毒は72人（36.7％）、下疳は14人（7.1％）、LGVは8人（4.1％）、梅毒とLGVは8人（4.1％）、疥癬は8人（4.1％）、性器ヘルペスは1人（0.5％）であり、1人（0.5％）は不特定の”その他”と診断された。 M-PCR試験の結果は、潰瘍標本の64（32.6％）がHを含んでいることを明らかにした。 ducreyi DNA、56(28.6%)t.pallidum DNA、19(9.7%)HSV DNA、および62(31.6%)はM-PCR陰性であった(表1)。 複数のエージェントは6(3.1%)標本で検出されました。 M-PCR分析と比較した臨床診断の感度、特異性、および予測値を表2に報告した。
マダガスカルにおける196生殖器潰瘍の多重ポリメラーゼ連鎖反応に基づく病因。表1マダガスカルにおける196生殖器潰瘍の多重ポリメラーゼ連鎖反応に基づく病因。
196人のマダガスカル患者における生殖器潰瘍の多重ポリメラーゼ連鎖反応定義病因との臨床診断の比較。
196人のマダガスカル患者における生殖器潰瘍の多重ポリメラーゼ連鎖反応定義病因との臨床診断の比較。m-PCRによって決定されたt.pallidumによって潰瘍が引き起こされた患者は、臨床検査中に医師によって潰瘍が検出される可能性が高かった（OR、2.59;95％CI、1.07-6.2705). 梅毒の有病率は性別によって統計的に異ならなかった。 M-PCRで定義された梅毒性潰瘍は、9人の妊婦のうち5人（55.6％）で診断され、42人の非妊娠女性のうち8人（19.0％）で診断された（OR、5.31;95％CI、0.88–32.35;P=。036). M-PCRによって決定された梅毒性潰瘍の患者は、平均して24.3歳（中央値、21.5歳）であり、潰瘍がt.pallidumによって引き起こされなかった人の平均26.9歳（中央値、26.0歳）であった（P=。03). T.pallidumのためのM-PCR陽性であった患者は18の彼らの潰瘍の平均持続期間を報告しました。他のすべての患者の平均14.1日（中央値、7.0日）と比較して2日（P=。088). M-PCRによって決定される梅毒性潰瘍の有病率は、用量応答様式で学校教育の年と負の相関していた：梅毒性潰瘍は、12（48％）の25患者の<>12年間の教育(p=.001). M-PCR陰性潰瘍の有病率は、それぞれのカテゴリで16％から22.2％、31.9％、44.4％、および66.7％に学校教育の年の増加とともに増加した（P=。001). しかし，教育とＭ-ＰＣＲで定義された軟性下疳とＨＳＶとの間には直線的な傾向はなかった。
多変量解析で学校教育の年を無視した場合、潰瘍がt.pallidumに対してM-PCR陽性であった確率は、若年と関連していた（または年間増加、0.94;95％CI、0.90–0.99;P=。02）、患者ではなく臨床医によって潰瘍が検出された（OR、3.89;95％CI、1.40–10.78;P=。009）、潰瘍が出現してからの日数（OR、1.02;95％CI、1.00–1.04;P=。051）、および現在の潰瘍に対する以前の薬物治療なし（OR、2.03;95％CI、1.03-。52;P=.042). しかし、変数”学校教育の年”が追加されたとき、最初のモデルで識別された変数のいずれも、での適合に貢献し続けませんでした。05有意水準。 最終的な年齢調整ロジスティック回帰モデルでは、梅毒性潰瘍を有するオッズ比は0.564であった（95％CI、0.409–0.787;P=。0006）3年間の学校教育の増加ごとに。 最初のモデルの変数をこのモデルに一度に1つずつ追加しても、ORは意味のある変更にはなりませんでした。
女性57人のうち13人（22.8％）、男性6人（4.3％）の139人（OR、6.55、95％CI、2.35–18.21、P<。001)、HSVについてM-PCRにより陽性の病変を有していた。 患者対臨床医による潰ようの検出はＨＳＶ感染と関連していなかった。 小胞として臨床医によって報告された21の病変のうち、M-PCRによって7（33.3％）は、t.pallidum、5（23.8％）H.ducreyi、および2（9）を含んでいた。生殖器潰瘍が臨床医によって検出された23人の患者の5％）HSVは、臨床医によって小胞として記録された病変を有していなかった。 多変量解析では，ヘルペス病変に関連する唯一の変数は性別であった。 潰瘍にM-PCRによるh.ducreyi DNAが含まれていた64人の患者の30人（46.9％）は、現在の潰瘍に以前に薬物を使用していたが、下疳を持たなかった43人（32.6％）の132人（OR、1.49;95％CI、1.0–2.21、P=。052). 陰性のM-PCR結果は、以前の治療または臨床診断と統計的に関連していなかったが、7(87.疥癬の8臨床診断の5％）は、M-PCR陰性であった。
179人の被験者のうち、59人（33.0％）が反応性RPR試験結果を有し、59人すべてがTPHAによって確認された。 梅毒血清反応性は、M–PCRによる診断と比較して71.7％感受性（95％CI、65.1–78.3）および83.3％特異的（95％CI、77.8-88.8）であった。 潰瘍が≥10日前に現れたことを報告した人では、m-PCRに対する梅毒血清学の感受性は84.4％であり、特異性は82.0％であり、潰瘍が<10日齢の患者では、梅毒血清学の感受性および特異性は52.4％および84であった。6％、それぞれ。 M-PCR陰性潰瘍を有する患者60人のうち8人（13.3％）が血清反応性梅毒であり、m-PCR陽性潰瘍を有する119人のうち51人（42.9％）が梅毒であった（OR、0.66;95％CI、0.54-0.79;P<。001).LGVは、m-PCR結果が陰性の2人（3.2％）の62人、m-PCR結果が陽性の14人（10.5％）の133人で臨床的に診断された（P>。05). C.trachomatisに対するIgG抗体は、MIRによって試験された122(78.7%)の155血清の中で検出された最高のC.trachomatis IgG力価、1:2048は、Cを含まない1血清サンプルで発見された。 trachomatis特異的IgM。 対応する潰よう標本のＭ-ＰＣＲによりｔ．ｐａｌｌｉｄｕｍｄｎａを検出した。 この研究集団で観察された次の最高のC.trachomatis IgG力価、1:512は、3人の患者で発見された。M-PCRによるアンタナナリボにおけるこの研究における生殖器潰瘍の最も一般的な原因は、H.ducreyi（33％）およびT.pallidum（29％）であり、続いてHSV（10％）であった。 MIF血清学によって観察されたC.trachomatisへの高い曝露率にもかかわらず、LGVの1つのもっともらしい症例のみが見出された（IgG力価、1：2048）。 さらに、患者のわずか8％が臨床的にLGVと診断された。 したがって、この研究では、LGVがGUDの2番目に頻繁な原因であると報告されたAntananarivoの以前の調査の結果を確認することができませんでした。 最初の研究でLGVを診断するための直接免疫蛍光の使用は、病変が生殖器血清で汚染されているか、非特異的蛍光がクラミジア粒子を蛍光することと混同される可能性があるため、過剰診断をもたらした可能性がある。 H.ducreyiが成長する気難しい生物であることを考えると、軟性下疳を診断するための培養の使用は、他の一方で、underdi-agnosisにつながる可能性があります。
性器ヘルペスの有病率は、局所的に予想されるよりも大きかった。 HSVはサハラ以南のアフリカの調査の生殖の潰瘍のますます重要な原因であるために見つけられました。 マダガスカルの臨床医は、性器ヘルペスの局所的な有病率、臨床的提示、および管理について知らされる必要があります。 ヘルペス病変が男性よりも女性でより一般的であった可能性のある理由には、チャンスと医療を求める行動の違いが含まれます。
臨床診断の実証された信頼性の欠如は、他の場所で見られるように、包括的かつ信頼できる検査室のサポートがないことと組み合わせて、マダガスカルのGUDの管理に対するsyn-dromicアプローチを強く主張している。 これらの知見に基づいて、マダガスカルSTD/HIVコントロールプログラムは、生殖器病変が典型的なヘルペス性潰瘍、すなわち小胞または再発性病変に限定されないときはいつでも、下疳および梅毒の治療を規定する症例管理のための国家ガイドラインを確立している。 梅毒血清学の最適以下の正確さはまたsyndromic GUDの処置のためにnonontreponemalスクリーニングテストの力価が忍耐強いフォローアップのために有用である場合もあるが、
この研究の少なくとも1人の4人は、医師によって処方されていない薬を服用していました。 全国のSTD/HIVコントロール活動は、適切なSTDケアの迅速な追求を促進し、友人やドラッグストアが推奨する救済策の自己治療と使用を阻止する必要があ 教育メッセージは、予防を奨励し、性器潰瘍に気づいたときに性的禁欲を促進し、セックスパートナーの治療を容易にする必要があります。 臨床医は、潰瘍の存在について、生殖器排出の苦情を有するすべての患者、特に女性を慎重に検査する必要がある。
社会経済的地位を反映した学校教育の年は、この研究では原発性梅毒と強く関連しており、多変量解析では梅毒性潰瘍に関連するすべての生物学 梅毒は、社会的はしごの底にある人々に不釣り合いに影響を与えます。 薬を含む手頃な価格の患者に優しい質の高いケアへのアクセスは、性感染症と戦うために必要なツールの1つであり、梅毒のコントロールにとって特に重 出生前梅毒のコントロールを強化する必要があります。/div>
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この研究は、ノースカロライナ大学人間の権利の保護に関する委員会とマダガスカル保健省の倫理審査委員会によ インフォームドコンセントは、研究患者から得られました。
財政支援：フューチャーグループインターナショナルを通じた国際開発のための米国機関;ファミリーヘルス*インターナショナルのエイズ制御と予防プ-00-4031-00および医療政策研究機関（助成金5T32HS00052）。 この報告書の内容は、必ずしも資金調達機関の見解や方針を反映しているものではありません。p>
