January17,2018

腹腔神経叢ブロック/神経分解のためのヒントとトリックダクター Michael J.Levy、M.D.、医学メイヨークリニック、ミネソタ州、米国の教授

膵管腺癌（PDAC）は、診断時の患者の75％の痛みに関連しており、最終的には膵管腺癌（PDAC）は、膵管腺癌（PDAC）の痛みに関連している。患者の約90％。 世界保健機関（WHO）は、非ステロイド薬とアセトアミノフェンの初期使用を提唱しているが、患者の大半は難治性疼痛のためにオピオイドを必要とする。 残念ながら、患者の50%にオピオイドの管理にもかかわらず進行中および不完全に管理された苦痛を報告して下さい。 腹腔神経叢神経分解（CPN）は、多くの場合、疼痛制御を最適化するために行われます。 同様に、慢性膵炎の患者は、しばしば腹腔神経叢ブロック（CPB）で治療される難治性疼痛を経験する。 このレポートの目的は、これらの手順の多くの側面に関する確固たる結論に達するためのデータが不足していることを理解し、これらの技術を実行する

ヒント/トリック#1: 腹腔神経叢神経分解（CPN）と腹腔神経叢ブロック（CPB）を区別する。

適切な患者の相談、文書化、および手順の準備のためには、セリアックブロックと神経分解を区別することが重要です。 それらは注射剤の内容に基づいて区別される。 両方とも普通ローカル麻酔薬（例えばbupivacaine）の使用を含んでいる間、CPBは温和な病気（慢性の膵臓炎）のためのステロイドの管理を示します。 神経の破壊を作り出すよりもむしろ、ステロイドはアルコール管理と比べてより少なく有害、けれどもより短い機能です。 慢性の膵臓炎の設定のアルコール注入(CPN)に関する限られたデータがある間、危険がステロイドの注入のためにより大きいかもしれないのでほとんどは さらに、CPNは、生存期間が短すぎ、交絡変数が多すぎてこの決定を下すことができないPDAC患者に主に制限されていることを考えると、神経分解の長期的効果は確立されていない。

ヒント/トリック＃2：腹腔神経叢神経分解（CPN）と腹腔神経節ブロック神経分解（CGN）を区別する。

注射剤の組成が変化する前述の先端とは対照的に、CPNとCGNの区別は、注射部位の違いに関係する。

注射剤の組成が変化する前述の先端とは対照的に、CPNとCGNの区別は、注射部位の違いに関連する。 腹腔神経叢は、相互接続する神経線維と神経節の密なネットワークからなる。 神経節は、結合組織の神経ラミおよび中隔のネットワークによってそれぞれ接続されている神経細胞体およびグリア細胞の集合を表す。 EUSは今神経節の直接注入を対神経叢療法と起こるinjectateの拡散広がり可能にします。 ＣＧは腹腔動脈の左側に位置し、大動脈の前方に位置する。 それらは通常楕円形またはアーモンドの形であり、ほとんどのendosonographersは患者ごとのより多くの患者および普通1-5の神経節の90%のそれらを識別できます。P>

図1:神経節

ヒント/トリック#3:あなたの放射線科医と麻酔科医を忘れないでください。

CPBおよびCPNは、放射線科医および麻酔科医によって経皮的（PQ）経路を介して100年以上にわたって実施され得る。 ＥＵＳガイドＣＰＢおよびＣＰＮは，経皮的技術の代替として導入され，疼痛制御および安全性を改善することを目的とした。 EUS CPNの理論的な利点にもかかわらず、比較データがないことは、相対的な安全性および有効性の評価を禁止する。 好ましい治療経路（ＰＱ対ＥＵＳ）の証拠の欠如および費用差を考えると、所与の患者においてＥＵＳを実施する他の理由がない場合、好ましいアプローチはＰＱ経路を介ヒント/トリック＃4：CGNと比較したCPNの相対的な有効性。

この問題に対処するためのデータはほとんどありません。

CGNが疼痛管理においてより効果的であることを発見した人もいますが、この結論に決定的に達するにはデータが少なすぎ、他の臨床的に重要なエンドヒント/トリック＃5：CPNのタイミング。

現時点では、ほとんどのendosonographersは麻薬性疼痛を必要とする患者および/または視覚的アナログスケールに基づいて3の10以上の痛みの存在にCPNの使用を制限し、これは典型的には文献内で報告された治療された集団であるためである。 対照的に、CPNが疾患経過の早期および最小限の痛みの存在下で行われる場合に改善された転帰を示唆する最小限の経験があり、痛みがない場合には 正式な勧告を行うには不十分なデータがあり、知覚された改善された結果は、痛みを発症するという点で自然により良性の疾患経過を有する患者コホートの選択を表すだけであると考えている人もいる。

ヒント/トリック＃6：腫瘍が腹腔動脈に直接浸潤する場合はCPNを避けてください。

私たちの練習では、腹腔動脈または腹腔神経叢の領域の直接浸潤があるときはいつでもCPNを避けます。 治療に対する応答の名目上または完全な欠如を示すデータのために、この制限を使用します。 この設定の効力の欠乏が十分に理解されない間、神経の腫瘍の繁茂およびneurolyticエージェントのアクセスの欠乏に起因すると信じられます。 悪い結果はまた頻繁により厳しい苦痛と関連付けられるより高度の病気の存在に関連しているかもしれません。

ヒント/トリック#7: 慢性膵炎に対するCPBの役割を慎重に検討する。メタアナリシスおよび全身レビューは、PDACに関連する疼痛に対するCPNの使用および有効性を支持するが、慢性膵炎に対するCPBの有効性はあまり確立されていない。

有効性の違いが、使用される化学注射剤および/または根底にある疾患プロセスの違いを反映しているかどうかは不明である。 したがって、我々は患者が結果の楽観的でありながら現実的な期待を持っているように、慎重な患者相談を提唱しています。 私たちは時折著しく生活の質を損なう重度の痛みを持つ患者でCPBを行い、他のより伝統的な治療法を失敗した後にのみ行います。 さらに、難治性疼痛を有する入院患者に対してCPBを行うことができるが、そのような治療が病院期間を短縮することを示すデータがないにもかかわらず、ヒント/トリック＃8：リスクを忘れてはいけません。

任意の手順については、患者は適切に通知され、手順の同意を提供する必要があります。 手続き上のリスクには、下痢、低血圧、便秘、吐き気、嘔吐および嗜眠が含まれ、これらはそれぞれ通常軽度および一過性である。 低血圧の存在および重症度は、500〜1000mLの正常な生理食塩水による初期水和によって軽減され得る。 増加された腸の頻度のための潜在性は頻繁に便秘を不平を言う膵臓癌および重い麻薬の使用の患者の歓迎された結果とみなされるかもしれません。 患者はまた、典型的には数時間から二日以内に持続する疼痛の一過性の悪化を経験することがある。 これはアルコール注入の激しいneurolytic効果と関連していると信じられます。 アルコールを含む局所麻酔薬の注射は、このリスクを改善するのに役立ちます。 近年、EUSガイド療法に続いて報告されている神経学的合併症（下肢の衰弱および/または麻痺）の報告がより詳細に記載されている。 まれな間、臨床影響は相当であり、患者はこの危険に気づいているべきです。 CpnではなくCPBに限定される可能性のある有害事象は、微生物環境を変える可能性のある酸抑制療法の使用によって悪化する可能性のあるステロイド投与に起因する可能性のある膿瘍形成である。 その結果、セリアックブロック時に抗生物質を静脈内投与するが、アルコールの殺菌効果により抗生物質の必要性は排除される。