私の世代の多くのように、1986年私たちの子供時代の決定的な瞬間。 もちろん、私のアメリカの仲間の多くにとって、宇宙で最初の教師であるChrista McAuliffeの存在は、彼らが教室で打ち上げをライブで見ていたことを意味してい

しかし、アイルランドに住んでいる十二歳のように、私は悲劇を発表し、狼狽と損失の鋭い痛みを経験したラジオ速報を聞いたとき、私はどこにいたかを正確に覚えていることができます。 私はロジャース委員会の報道に続いて災害を調査し、二年半後にディスカバリーがシャトルの運用を再開したときに歓声を上げました。 ほとんどの人と同じように、私はNASAと米国政府が7人の宇宙飛行士の死につながると明らかにされた間違いを決して繰り返さないと仮定しました。

しかし、再入国時のコロンビアの解散とその乗組員の喪失が2003年に証明されるので、私は間違っていました。

IEEE Spectrumが災害を受けて報告したように、チャレンジャーの破壊を受けて多くの改善が行われ、誤ったロケット排気がシャトルの外部燃料タンクに点火することを可能にした悪名高いOリングの再設計や、リスク管理をより強固な統計的立場に置く試みなどが行われた。 そして、NASAは、固体燃料ブースター Oリングの設計に欠陥があったという繰り返しの警告サインを無視するように代理店を導いた管理の失敗が修正されたことを私達に保証しました。

2002年、Spectrumのスペースビートをカバーしている間、私はNASAのワシントンd.C.本社でNASAの当時のチーフ管理者Sean O’Keefeと会いました。 当時、ロシアの宇宙計画との協力におけるNASAの安全に対する態度についての質問が提起されていた。 オキーフは、NASAの安全文化が強かったことを私に保証し、管理者は、彼らが心にその教訓を保ったことを確認するために自分の机にロジャース委員会の報告書のコピーを保持していることを確認しました。 オキーフは誠実だった。

私は、多くの人々がロジャーズ報告書のコピーを手元に置いていたこと、そしてこれらの人々が内で詳述された間違いのどれも繰り返されないことを確実にすることに専念していたことは間違いありません。 しかし、彼らは失敗しました。

そして、これは挑戦者の最後の、痛みを伴う、レッスンです: あなたは、あなたが物事を修正したかどうか、そしてあなたがそれらを修正したかどうかを人々があなたに尋ねると、あなたがする必要があるすべての修正をしたと完全かつ誠実に考えることができます（1990年代の安全問題に関するNASAの防衛を目撃する）。 しかし、あなたは誤った安心感を抱く危険性が増して、物事を元に戻すことができます。

ロジャーズ委員会は、すべての徹底した事故報告と同様に、挑戦者の損失の近しい原因—Oリングのバーンスルー-と、その失敗に貢献したより広範な体系的な問題の両方を調べた。 次のレベルでは、ロジャーズ委員会は、3十年前にそのひどく寒い月の日にシャトルを起動する欠陥のある決定は、誤解の結果であり、よりひどく：

“。..エンジニアリングデータと管理判断との間の競合、および主要なシャトルマネージャーをバイパスするために内部の飛行安全性の問題を許可NASAの管理構造。”

しかし、委員会はそこで停止しませんでした。 彼らは、シャトルプログラム全体と、NASAがどのようにして、発射脱出塔や射出座席のような機関の初期の宇宙船の基本的な安全機能のいくつかを欠いていたバルキーで高価な宇宙船を操作するようになったかを見ました。 そして、彼らはシャトルプログラムが最初からどのように開発され、資金提供されていたかについての根本的な問題を発見しました：

“シャトルの開始から、NASAは宇宙作戦をルーチンかつ経済的にする車両を宣伝していました。”フライトの年間数が大きいほど、ルーチン化と経済の程度が大きく、スケジュールに重い重点が置かれました。 しかし、年間24のミッションを構築しようとする試みは、多くの困難をもたらしました。..”

では、そのようなエランで月の着陸を引っ張ったのと同じ機関は、どのようにそのような状態にdevolveましたか？ その資金は現在、年間ベースで議会によってそれに点滴供給されていたので。 その結果、プログラムを予算内に多かれ少なかれ維持するために、短期的な節約と引き換えに全体的なコストを増加させる工学的決定が下されました。

シャトルの基本的なデザインでさえ、できるだけ多くの人々を喜ばせる試みを表していました。 例えば、その独特の大きな翼は、宇宙船が離陸し、宇宙で迅速にタスクを実行し、単一の軌道の後に打ち上げ場所に戻ることができる十分な横断能力を この機能は、国防総省が資金を調達するための試みで、特定の種類の軍事任務を容易にするために追加されました。 結局、シャトルは実際にその量のクロスレンジ能力を必要とするミッションを実行したことはありませんでしたが、翼で立ち往生しました。
チャレンジャー号の災害をきっかけにNASAが内部的に物事をどれだけ変更したとしても、短期的な解決策を支持する政府の資金調達メカニズムで、少なすぎるとあまりにも多くをやろうとするという基本的な問題が残されていました。 そして、それはまだNASAの多くが今さらに感情的にコミットしていたシャトルに残っていました。 しかし、これは2007年に、NASAの当時の最高管理者であるMichael D.Griffinによって、アポロ時代の宇宙飛行へのアプローチと比較して行き止まりとして説明された車両で:

“シャトルは本当に素晴らしい機能を提供していますが、長い間見られるものよりも優れていますが、それを所有して運用する 新しいシステムは、成功するためには、はるかに低い固定費の所有権を提供する必要があります。 スペースシャトルは、毎週の飛行速度で費用対効果が高いように設計されていました,信頼できることはありませんでした目標…次の15年のほとんどは、私た”

結局、チャレンジャーの打ち上げ前にNASAの安全文化を不自由にした欠陥のある考え方を育んだ圧力は、破壊後に消えることはありません。 そして、おそらく私たちはその思考が戻って忍び込んだ（または本当に消えたことはない）ことに驚くべきではありません。

コロンビアが1日に破壊された2003年、コロンビア事故調査委員会（CAIB）は、再び七人の宇宙飛行士の死とスペースシャトルの喪失の近しい原因と体系的な原因の両方を調べることに着手した。 近接した原因は異なっていた—それらの大きなシャトルの翼の一つを貫通する絶縁泡の一部—しかし、欠陥のある管理、機能不全の安全文化、および貧弱な政府の資金調達と監督の体系的な原因は、恐ろしくよく知られていた。 実際、CAIBの報告書の全章は、チャレンジャーとコロンビアの災害の間の類似点に専念しています。

“Nasaの組織システムの部分を接続し、チャレンジャーとの類似点を描くことは三つのことを示しています。 第一に、NASAと機関の顕著な成果でのチャレンジャー後の変更にもかかわらず、チャレンジャーの責任を負う機関の失敗の原因は修正されていません。 第二に、理事会は強く、これらの永続的な、全身の欠陥が解決されていない場合、シーンは別の事故のために設定されていると考えています。 したがって、変更のための推奨事項は、シャトルの技術システムを修正するだけでなく、コロンバアの失敗を生み出した組織システムの各部分を修正す 第三に、取締役会は、意思決定が行われた文脈に焦点を当てているが、個人が責任と責任を負わないことを意味するものではない。 それどころか、個人は常に彼らの行動に責任を負わなければなりません。 つまり、Nasaの問題は、退職、辞任、人事異動だけでは解決できないということです。”

幸いにも、シャトルは引退しました。 しかし、米国は 議会は、複雑なエンジニアリングプロジェクトのための賢明な資金調達メカニズムで良くなっていない—確かに、現在の党派の機能不全と金融瀬戸際 そして、NASAは、21世紀に進む道を模索しているように、意識的にそのような平凡なガバナンスから必然的に生じる圧力に抵抗する方法を見つけ、常に最”