DISCUSSION

コンタクトスポーツに従事する選手では、肩関節は多くの反復的なストレスを受ける。 本研究では、多方向不安定性のほとんどの症例は、軽度の反復外傷と関連していたことがわかった。 単一の外傷性エピソードを有する患者の数は低かった。 私達のシリーズでは、接触の運動選手におそらくcapsular ligamentous構造の伸張の反復的な外傷の後で明示されるようになる彼らの肩の根本的な弛緩があります。 私たちの患者のほとんどは、根本的な弛緩と重大な外傷の重要性の欠如を指して、Bankart病変を持っていませんでした。 多くは、反対側の肩の非症候性の弛緩または不安定性を有していた。

NeerとFoster11は、不安定性の方向に下嚢と嚢の冗長性を抹消するだけでなく、反対側の弛緩を減らすために、下嚢シフトの原理を説明しました。 彼らは、肩が最も不安定であった方向に応じて、前方または後方のいずれかの外科的アプローチを使用した。 私たちは同じガイドラインに従いました。 ほとんどの著者11、13、16、17はこの原則に従っています。 クーパーとBrems18は、主要な不安定性に関係なく、前方アプローチのみを使用し、彼らは大きな制限なしで運動の優れた範囲を報告しました。 下嚢シフト手術は外科的アプローチとは逆方向の弛緩を減少させる利点を有するが、後嚢弛緩の成分の完全な矯正は困難である。

多方向不安定性の古典的な概念が変更されました。 多方向不安定性は、すべての方向の不安定性として定義されている。 これは、関節が先天的に不安定である場合に当てはまりますが、連続的なストレスにさらされた運動選手では、不安定な肩は過度の弛緩または不安定 FlatowとWarner10は、運動活動からの反復的な傷害がしばしばカプセルの多くの異なる部分を伸ばす方法を説明し、各エピソードは、腕が負傷した特定の位置で緊張していたカプセルの部分のみを強調した。 後天的な不安定性が多方向性であることが多い理由は、様々な位置にある腕を持つ複数の軽傷の累積効果が世界的に緩いカプセルであることであ Biglianiら16は、単方向不安定性における下嚢のより少ない弛緩から多方向不安定性におけるより多くの弛緩への損傷のスペクトルを記載した。 彼らは、単方向と多方向の不安定性の間に置くことができる二つの方向のみの不安定性を記述するために双方向という用語を使用してきました。 彼らは、後部下嚢シフトで治療された34人の患者のうち、不安定性を孤立させたのは6人だけであることを発見した。 七は双方向不安定性を有し、22は多方向不安定性を有していた。 彼らは、それぞれの場合に実際に存在するように、はるかに劣った弛緩を修正することを推奨しました。 私たちはこれらの概念に同意します。 本研究では，主要な前方不安定性を有する患者のうち，すべてが後方不安定性および下方不安定性を有していた。 症候性後部不安定性を有するすべての人に全方向の不安定性が認められた。 このシリーズの弛緩と不安定性の多様性と組み合わせは、おそらく一般的に緩い関節に重畳されたカプセルの異なる部分に対する反復応力の累積効果

手術後の前方屈曲の範囲は、両方の群で類似していた。 能動的および受動的な外部回転の範囲は、後方下嚢シフトのそれに比べて、前方下嚢シフトで約10°減少することが判明した。 両群の受動的内回転の範囲には二つの脊髄セグメントレベルの差があった。

傷跡の成熟を可能にするために、手術後三から六週間肩を固定し、その後、積極的なリハビリを開始することが私たちのポリシーです。 ほとんどの著者は、3〜6週間の固定化を推奨しています。 NixonとLindenfeld19は、下嚢シフトを修正した後の早期リハビリの利点を報告した。 彼らは最初の三週間の間に90°の仰角を許可し、三週間までに等角運動、六週間までに抵抗運動を許可した。 亜脱臼や脱臼は14人の患者で発見されませんでした。 最終検査では，ほとんどの患者は良好または正常な筋力を有していた。 肩の動きは良好であった。 肩の筋肉の強さの回復は、外科的外傷からの回復および再発の予防にとって重要である。 私たちは、固有受容運動の組み合わせでステップの進行によってステップで強さの練習が含まれていました。 プライオメトリクスを含むスポーツ特有の練習は、ハイレベルスポーツに戻る前のリハビリの最後のステップでした。

評価基準のすべてのパラメータは、手術後に改善を示した。 日常生活の基本的な機能には制限はありませんでした。 肩の動きや力を必要とする機能では，持ち上げ，引っ張り，持ち運びなど，各修復群の一人または二人の患者はいくつかの困難を有していたが，すべての患者は困難にもかかわらずこれらの活動を行うことができた。 より多くの患者は、頭の上の手の使用や投げなど、頭の上の行動に問題がありました。 後下嚢シフト群の六つの肩（37％）については、前方修復群の五（14％）と比較して、投げることが困難であったことを見つけることは驚くべきことでした。 頭上式の使用との難しさがあった人のパーセントは後部修理グループでまた高かった:19%v11%。 前方不安定性の前方修復後の外部回転の制限はよく知られている問題であり，我々の研究では外部回転のわずかな制限は機能に影響を及ぼさなかった。

一連の32人の患者のNeerおよびFoster11の最初の報告では、不十分な結果が認められたのは1つだけでした。 後方シフト後、Biglianiら16は、フォローアップの五年後に80％の成功を報告しました。 別の記事では、彼らはまた、前下シフトで治療された63人の患者の58（92％）が彼らのスポーツに戻ることができると報告しました。13クーパーとブレムスの研究では、18 39（91％）の43肩は、手術後二年で満足のいくものでした。 山口とFlatow17はまた、下嚢シフトで治療された54人の患者の94％が五年後に満足のいくと評価されたことを報告しました。 現役人口では、LebarとAlexander20は14人の患者で行われた下嚢シフト後に一つだけの失敗を経験しました。 彼らは、急性外傷性イベントの歴史は、痛みと安定性のより大きな改善を予測していたと感じました。 Hawkins et al21はあまり好ましい結果を報告しなかった。 彼らは19（41％）の31で満足のいく結果を見つけました。 本研究では，すべての患者がアスリートであるため，患者がスポーツに戻ることができなければ不十分な結果であると考えた。 前方下嚢シフト後、前方修復を有する32人の患者と後方修復を有する15人の患者のうち、四つの患者は、彼らのスポーツに戻ることができませんでした。 これらの六つの患者のうち、五つは両側修復を有していた。 したがって、運動活動への復帰の予後は、両側性の症候性不安定性の存在下で守られなければならない。 患者の92％の結果は、毎日の活動の観点から良好または良好に分類されるが、前方修復後にスポーツに正常に復帰したのは82％、後方修復後に75％、両側修復後に17％であった。

我々は、莢膜シフト手順は、運動集団の多方向不安定性のためにうまく働いていることがわかった。 不安定性の主要な症状の方向から肩に近づくことによって修復が正常に行われた。 全体的に、我々の結果は、後部修復よりも前部修復の方が良好であった。 高レベルスポーツへの復帰の予後は、両側の不安定性のために不良である。