カルチノイド心臓病の予後

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カルチノイド腫瘍は、典型的には消化管または肺に位置するエンテロクロマ1診断時には、患者の20％から30％が播種性疾患を有し、皮膚血管運動性紅潮、分泌性下痢、および気管支痙攣を特徴とするカルチノイド症候群を呈する。1,2この症候群は、セロトニンおよび他の血管活性物質の腫瘍放出によって引き起こされる。 カルチノイド症候群を有するこれらの患者の50％から60％において、ある程度の心臓病変が見出され得る。 古典的には、線維性プラーク様心内膜肥厚は、しばしば重度の右心不全につながる、右側の心臓弁の収縮および固定を引き起こす。3-6

カルチノイド心疾患患者の生存に関するデータはやや矛盾しており、報告されたシリーズの患者の生存率の中央値は1年未満から4年以上まで6-8さらに、これらのデータのほとんどには、1980年から1990年の間に診断され治療された患者が含まれる。 1990年以来、ソマトスタチン類似体、肝動脈dearterialization、およびより最近では、心臓弁置換が広く使用されている。 カルチノイド心臓病患者の転帰に対するこれの重要性は不完全に理解されている。 本研究の目的は、過去2十年の間にメイヨークリニックで見られる転移性カルチノイド疾患およびカルチノイド心疾患の心エコー検査証拠を有する患者の予後を記述することである。

方法

患者の選択

この研究は、機関審査委員会によって承認されました。 1981年から2000年にかけて、転移性カルチノイドおよびカルチノイド症候群を有する270人の患者が、ミン州ロチェスターのメイヨークリニックで心エコー検査評価のために紹介された。 転移性カルチノイド疾患の診断は、外部の記録、病理標本、胸腹部コンピュータ断層撮影、および5-ヒドロキシインドール酢酸（5-HIAA）24時間尿サンプルのレベルの 心臓弁膜症の症状または身体所見，または肝部分切除前の術前評価により心エコー図が臨床的に示唆された。 200人の患者では、カルチノイド心疾患の診断は心エコー検査によって確認された;これらの患者は調査に含まれていた。 コホートは、カルチノイド心疾患の最初の診断日に応じて、等しいサイズの3つのグループに分けられた。 A群は1981年から1989年にかけてカルチノイド心疾患と診断された患者（n=66）、B群は1989年から1995年にかけて初診された患者（n=67）、C群は1995年から2000年にかけて初診された患者（n=67）であった。 人口統計データ、カルチノイド症候群の管理、およびニューヨーク心臓協会（NYHA）機能クラスは、医療チャートのレビューによって得られました。 ＮＹＨＡクラスはカルチノイド心疾患の最初の診断時および心臓手術直前に記録された。 この研究に含まれている患者のうち、2人はセロトニン再取り込み阻害剤を服用しており、1人は麦角アルカロイドを服用していた。 フェンフルラミン，フェンテルミン，ペルゴリドはいずれも服用していなかった。

心エコー検査

2Dおよびドップラー心エコー検査は、標準的な技術と機器を用いて行われました。 すべての研究は、経験豊富な超音波検査者によって行われ、心エコー検査の高度な訓練を受けたスタッフの心臓専門医によってレビューされた。

カルチノイド心疾患の診断は、特徴的な肥厚、可動性の低下および/または関与する弁の機能不全につながる三尖弁および肺弁の収縮、または心筋metastasesの 右心室の大きさ、収縮期機能、および右心房の大きさは、視覚的に評価され、2d画像に基づいて半定量的に3つの平面で得られた等級付けされた。 また，三尖弁逆流は，カラーフローによる逆流ジェットの大きさの視覚的解釈と経ストリクスピド流入と肝静脈流れのドップラー記録に基づいて半定量的に評価した。 カラー Ｄｏｐｐｌｅｒおよび右室流出のＤｏｐｐｌｅｒ記録から決定した逆流噴流の幅と大きさに基づいて，肺弁逆流を半定量的に傾斜させた。 三尖弁を横切る連続波Ｄｏｐｐｌｅｒ記録から，ピーク三尖逆流速度と平均流入勾配を測定した。 右心室流出の記録から，肺弁を横切るピーク前行速度を測定した。

生化学検査

すべての患者は、24時間の複数の尿サンプルを5-HIAAについて定量的に分析していました。 本研究では，カルチノイド心疾患の診断前または診断時の最高値と心臓手術直前の値を記録した。

フォローアップ

重要なステータスは、チャートレビューと社会保障庁の死亡指数（April2004）を通じて評価されました。 主な終点は、すべての原因による死でした。

統計分析

連続データは、特に指定のない限り、25番目と75番目のパーセンタイルを持つ中央値で表されます。 ランク和検定は、2つの独立したグループの比較のためのマン-ホイットニー検定と3つの独立したグループの比較のためのKruskal-Wallis検定との連続変数の比較のた カテゴリ変数をσ2検定と比較した。

生存率は、製品限界法によって計算され、Kaplan-Meier法に従ってプロットされた。 サブグループ間の死亡率の比較は、対数ランクテストでテストされました。 観察時間は、カルチノイド心疾患の最初の診断から死亡または検閲まで（April2004）を計算した。 3期間中の死亡率の変化を評価するために、多変量Cox比例ハザード分析を行った。 まず、カルチノイド心疾患の診断時の臨床特性と治療の調整を行った他の2群に対する基準群（ハザード比=1.0）としてA群を用いた分析を行った（モデル1）。 その後、心臓手術をこのモデル（モデル２）に含めた。 比例ハザードの仮定は心臓手術には有効ではなかったため（P=0.01）、心臓手術は時間依存共変量として入力されました。 0.05未満の確率値は有意であると考えられた。 計算にはSPSSバージョン10.0(SPSS Inc)を使用しました。

結果

カルチノイド心疾患の診断におけるカルチノイド症候群の臨床的特徴、5-HIAAレベル、および管理を表1に示す。 カルチノイド心疾患は、グループAのカルチノイド疾患の診断後1.5年（0.3-4.6年）と診断された。 これは、他のグループ（グループB1.1年、グループC1.4年;P=0.63）で異ならなかった。 グループ間で年齢、性別、原発腫瘍部位に有意差はなかった（表1）。 最近の期間中にカルチノイド心疾患の診断を受けた患者は、他の2期間の患者よりも低いピーク5-HIAAおよびソマトスタチンおよび肝動脈塞栓術による治療のより多くの使用によって特徴付けられた（表1）。 p>

表1. カルチノイド心臓病の診断期間に応じた患者の臨床的特徴
変数 すべての患者（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） th> 診断された1989-1995(n=67) 診断された1995-2000(n=67) 診断された1995-2000(n=67) p‡
p‡ p‡ ur-5-hiaaは、尿中の5-hiaa排泄を示します。
データは中央値(25番目と75番目の百分位数)またはn(%)です。 カルチノイド心疾患の初回診断時にカルチノイド病の年齢と治療について報告した。
*P<0.05対カルチノイド心臓病1981-1988の最初の診断を受けた患者。
†P<0.05対カルチノイド心臓病1989-1994の最初の診断を受けた患者。
ノンパラメトリックKruskal-Wallis検定によるすべてのグループ間の差のための‡。td>
年齢、y 63 (53-70) 59 (48-64) 60 (47-68) 61 (50-68) 0.77
女性の性別 84 (42) 28 (42) 29 (43) 27 (40) 0.94
原発腫瘍部位 =”1″rowspan=”1″>
空腸/回腸 124 (62) 43 (65) 38 (57) 43 (64) 0.55
付録 2 (1) 0 2 (3) 0 0.13
胃 胃 胃 胃 胃 2 (1) 0 1 (1) 1 (1) 0.61
気管支 3 (1) 2 (3) 0 1 (1) 0.36
コロン コロン コロン 14 (7) 5 (8) 6 (9) 3 (5) 0.58
不明/その他 55 (27) 16 (24) 20 (30) 19 (28) 0.76
Ur-5-HIAA、mg/24h Ur-5-HIAA、mg/24h 264 (187-391) 306 (215-472) 278 (157-398) 220 (123-305)*† 0.001
カルチノイド心臓病の診断におけるNYHA機能クラス 0.10
クラスI 53 (27) 22 (33) 19 (28) 12 (18)
クラスII クラスII 61 (30) 24 (35) 18 (27) 19 (28) クラスIII クラスIII クラスIII クラスIII クラスIII 62 (31) 15 (22) 24 (36) 23 (34)
クラスIV クラスIV 24 (12) 5 (8) 6 (9) 13 (20)
転移性カルチノイド疾患の治療 td>
ソマトスタチンアナログ ソマトスタチンアナログ ソマトスタチンアナログ ソマトスタチンアナログ ソマトスタチンアナログ ソマトスタチンアナログ 155 (78) 41 (62) 57 (85)* 57 (85)* <0.001
肝動脈塞栓術 55 (27) 10 (16) 16 (24) 29 (43)*† 0.001
肝動脈ライゲーション 肝動脈ライゲーション 49 (25) 20 (30) 17 (25) 12 (18) 0.25
化学療法 73 (37) 34 (52) 24 (36)* 14 (21)* <0.001

心エコー検査（表2）は、199人の患者における右側弁（図1）の特徴的なカルチノイド関与を示した….. 外科的に治療された87人の患者のうち、病理標本は、すべての切除された弁に総肥厚を伴うカルチノイド斑の存在を確認した。 単独で三尖弁の介入は33人の患者（16%）で報告されました。 弁膜関与のない心筋metastasisは1人の患者で見られた。 最初の心エコー検査では三尖弁疾患の重症度に群間に差はなかった。 肺弁疾患はC群でより頻繁であった（表2）。 ほとんどの患者は診断時に心不全の症状を有していたが、中等度または重度の三尖弁逆流は、労作時の疲労または呼吸困難（NYHAクラスI）のない23人の患者（11％）に存在していた。 p>

表2. カルチノイド心疾患の診断期間に応じた患者の心エコー図特性
変数 すべての患者（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） 1981-1989年に診断された（n=200） th> 1989-1995(n=67) 1995-2000(n=67) 1995-2000(n=67) p†
raは右心房を示し、rv、右心室を示します。
データは中央値(25番目と75番目の百分位数)またはn(%)です。
*P=0.006対1981-1988と診断された患者;他のすべての群間の差は統計的に有意ではなかった。
ノンパラメトリックKruskal-Wallis検定によるすべてのグループ間の差のための†。
RVサイズの中程度または重度の増加 127 (64) 38 (58) 42 (63) 47 (70) 0.31
RAサイズの中程度または重度の増加 135 (68) 43 (65) 44 (66) 48 (72) 0.67
三尖弁
重度の不動または固定リーフレットで肥厚 123 (62) 35 (53) 40 (60) 48 (72) 0.08
中等度または重度の逆流 168 (84) 55 (83) 54 (81) 59 (88) 0.49
三尖弁狭窄症（n=172） 118 (69) 29 (51) 49 (77) 40 (74) 0.15
平均三尖勾配、mmhg 4.1 (2.9–5.2) 4.5 (2.8–6.0) 4.0 (2.4–5.1) 4.0 (3.0–5.0) 0.68
ピーク逆流速度、m/s 2.5 (2.3–3.0) 2.5 (2.2–2.8) 2.5 (2.2–3.0) 2.6 (2.3–3.0) 0.38
推定肺動脈収縮期圧、mm Hg 35 (30-43) 35 (29-40) 35 (27-43) 38 (31-46) 0.29
肺弁 “1”rowspan=”1″>
重度の不動または固定カスプ（n=154）で肥厚しました 68 (44) 19 (33) 25 (54) 24 (48) 0.07
中等度または重度の逆流 91 (48) 20 (35) 31 (48) 40 (61)* 0.01
肺弁狭窄症 肺弁狭窄症 38 (19) 10 (15) 12 (18) 16 (24) 0.42
ピーク順行速度、m/s 2.0 (1.5–2.3) 2.2 (1.4–2.5) 2.0 (1.5–2.2) 2.0 (1.5–2.4) 0.89
心筋metastases 心筋metastases 5 (3) 2 (3) 1 (1) 2 (3) 0.99
駆出率,% 60 (55-65) 60 (55-66) 60 (55-64) 60 (55-65) 0.82
拡張末期直径、mm 43 (39-48) 43 (39-48) 44 (40-49) 43 (40-46) 0.90
中等度または重度の僧帽弁逆流 10 (5) 2 (3) 3 (4) 5 (7) 0.69
中等度または重度の大動脈逆流 11 (5) 3 (4) 3 (4) 4 (6) 0.89

図1。 高度なカルチノイド心疾患の典型的な心エコー検査の外観。 トップ、2D（左）とカラーフロー（右）心エコー図（parasternal右心室流入ビュー）は、重度の逆流につながる貧しいcoaptationと肥厚し、後退した三尖弁リーフレットを示しています。 下、2D（左）と色の流れ（右）心エコー図（parasternal短軸）は、重度の逆流につながるカスプの後退のために不十分に視覚化されている肺弁のカルチノイド関与を示す。

カルチノイド症候群およびカルチノイド心疾患の管理

ソマトスタチン類似体は、最初の期間に診断された患者ではまれに使用されたが、残りの期間の患者の大部分はソマトスタチン類似体で治療された（表1）。 肝動脈結紮は、初期のグループでより頻繁に使用されたが、肝動脈塞栓術は、最新のグループで好まれた（表1）。 細胞傷害性化学療法は、グループBおよびCよりもグループAでより頻繁に使用された（表1）。

機能不全弁の置換を伴う心臓手術は、カルチノイド心疾患の最初の診断後5ヶ月（1-19ヶ月）87人の患者において行われた（表3）。 手術を受けた患者は、医学的に治療された患者よりも高度な弁機能障害を有していた。 手術を受けた患者の割合は、3期間にわたって増加した（表4）。 グループAでは、12人の患者（18％）が手術を受けた。 これは、グループBの32人の患者（48％）およびグループCの43人の患者（64％）に増加した（P<0.001）。 ほとんどの患者は重度の症候性であったが、a群で1人、B群で3人、C群で11人の患者は手術時に軽度の症候性（NYHAクラスII）であった（P=0.03）。 これらの患者はすべて重度の三尖弁および肺弁機能不全および右心室容積過負荷を有していた。 p>

表3. 医学的および外科的に治療されたカルチノイド心臓病患者の臨床的特徴
変数 医学的に治療された（n=113） 外科的に治療された（n=87） 外科的に治療された（n=87） 外科的に治療された（N=87） 外科的に治療された（N=87） p
ur-5-hiaaは、尿中の5-hiaa排泄;rv、右心室;ra、右心房を示します。
データは中央値(25番目と75番目の百分位数)またはn(%)です。td>
年齢、y 60 (49-69) 57 (50-64) 0.07
女性の性別 女性の性別 55 (45) 33 (38) 0.31
Ur-5-HIAA,mg/24h 257 (173-395) 267 (188-391) 0.83
医療管理
ソマトスタチンアナログ 74 (66) 81 (93) <0.0001
肝動脈塞栓術 23 (20) 32 (37) 0.01
肝動脈ライゲーション 肝動脈ライゲーション 36 (32) 13 (15) 0.006
化学療法 化学療法 42 (37) 30 (35) 0.70
心エコー外観
中Moderateまたはrvサイズの大幅な増加 61 (54) 66 (76) 0.001
RAサイズの中程度または重度の増加 66 (58) 69 (79) 0.002
中等度または重度の三尖弁逆流 90 (80) 78 (90) 0.06
中等度または重度の肺弁逆流 36 (35) 55 (63) 0.001

r ur-5-hiaaは尿中5-hiaa排泄を示し、pfo、卵円孔開存を示す。

表4。 診断期間に応じた心臓手術患者の特性
変数 すべての患者（n=87） 1981-1989年（n=12）診断された 1981-1989年（n=12） 1981-1989年（n=12） 1981-1989年（n=12） 診断1989-1995(n=32) 診断1995-2000(n=43) 診断1995-2000(n=43) p*
データは中央値(25番目と75番目の百分位数)またはn(%)です。
*ノンパラメトリックKruskal-Wallis検定またはσ2検定によるすべてのグループ間の差について。
手術時のクラスです。td>
年齢、y 57 (47-63) 55 (47-66) 53 (45-63) 58 (50-65) 0.49
NYHAクラスIIIまたはIV† 72 (83) 11 (92) 30 (94) 31 (72) 0.03
Ur-5-HIAA、mg/24h Ur-5-HIAA、mg/24h 164 (88-266) 155 (113-253) 205 (89-271) 164 (71-234) 0.71
三尖弁交換 87 (100) 12 (100) 32 (100) 43 (100) 1.0
肺弁置換 肺弁置換 23 (26) 1 (8) 8 (25) 14 (33) 0.26
肺弁切除および拡大 51 (59) 9 (81) 25 (76) 18 (43) 0.01
僧帽弁の交換または修理 僧帽弁の交換または修理 8 (9) 3 (25) 1 (3) 4 (9) 0.09
大動脈弁置換 10 (11) 1 (8) 3 (9) 6 (14) 0.83
PFOクロージャ PFOクロージャ 17 (20) 3 (27) 7 (23) 7 (17) 0.70

アウトカム

全集団で、149人の患者がフォローアップ中に死亡し、生存中央値はカルチノイド心疾患の最初の診断から2.6年（95％CI1.6-3.2年）、5.9年（95％CI5.0から6.8年）転移性カルチノイド病の最初の診断から。 生存期間の中央値は、A群（1.5年、95％CI1.1～1.9年、62人死亡）で、B群（3.2年、95％CI1.3～5.0年、53人死亡）およびC群（4.4年、95％CI2.4～7.1年、34人死亡、P=0.009）; 図2）。

図2。 診断の年に従うカルチノイドの心臓病の200人の患者の結果。 グループAは、1981年から1989年の間にカルチノイド心疾患の最初の診断を受けた患者を示し、グループBは、1989年から1995年の間に診断を受けた患者を示し、グループCは、1995年から2000年の間に診断された患者を示す。 P=0.04、グループa対グループB;P=0.008、グループa対グループC;P=0.30、グループB対グループC。治療と臨床特性を調整した多変量モデル（モデル1）では、B群（ハザード比0.67、95％CI0.46〜0.99、P=0.04）およびC群（ハザード比0.61、95％CI0.39〜0.92、P=0.006）の死亡リスクグループＡに対して相対的である（表５）。 このモデルでは、年齢、NYHAクラスIIIまたはIV、中等度または重度の右心室拡張、および5-HIAAの過剰排泄は、死の予測因子であった。 図3は、心臓手術のために層別化されたNYHAクラスと右心室サイズに従って分割された患者のKaplan-Meier生存推定値を示しています。 p>

h colspan=”3″rowspan=”モデル2(N=200)

h

表5. カルチノイド心臓病の診断期間に応じた多変量Cox比例ハザード分析による10年全死因死亡率の予測変数
変数 モデル1(n=200) モデル1(n=200) モデル1(n=200) モデル1(n=200) モデル1(n=200)
hr 95%ci p hr hr hr hr hr hr hr
HRは危険率を示します;Ur-5-HIAA、尿中5-HIAA排泄;RV、右心室;およびTR、三尖弁逆流。
*カルチノイド心疾患の診断時のクラス。
†心臓手術は、時間依存共変量として分析に含まれていました。td> 最初の診断 1981-1989 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1989-1995 0.67 0.46–0.99 0.04 0.83 0.56–1.25 0.38
1995-2000 0.61 1995-2000 1995-2000 0.61 0.39–0.92 0.006 0.79 0.49–1.27 0.33
年齢、年間 1.02 年齢、年間 年齢、年間 1.02 1.01–1.04 0.006 1.02 1.00–1.03 0.02
性別 0.88 性別 性別 性別 性別 0.61–1.27 0.48 0.86 0.48 0.86 0.60–1.24 0.42
Ur-5-HIAA、100mg/24hあたり 1.11 1.01–1.21 0.02 1.12 1.03–1.22 0.01
NYHAクラスIII–IV* 2.04 NYHAクラスIII-IV* 2.04 NYHAクラスIII-IV* =”1″>1.35–3.09 0.001 2.65 1.70–4.12 <0.001
中等度または重度のRV拡張 1.88 1.88 1.88 1.88 1.88 1.20–2.70 0.009 1.81 1.19–2.78 0.01
中等度または重度TR 1.27 1.27 1.27 1.27 0.75–2.15 0.37 1.40 0.82–2.37 0.22
ソマトスタチン 0.77 ソマトスタチン ソマトスタチン ソマトスタチン =”1″>0.50–1.19 0.25 0.95 0.95 0.61–1.48 0.83
肝dearterialization 0.85 0.60–1。20 0.36 0.89 0.36 0.89 0.89 0.63–1.26 0.51
細胞傷害性化学療法 1.23 細胞傷害性化学療法 細胞傷害性化学療法 1.23 0.85–1.80 0.27 1.24 0.85–1.80 0.26
Cardiac surgery† 0.48 0.31–0.73 <0.001

Figure 3. 心臓手術のために層別化されたカルチノイド心疾患を有する200人の患者の生存に対する右心室（RV）拡張（左）およびNYHAクラス（右）の影響。

弁置換を行った87人の患者のうち、カルチノイド心疾患の最初の診断からの生存期間の中央値は4.8年（3.8-5.7年）であった。 すべての患者の外科的介入後の早期術後死亡率（手術から30日以内の死亡）は16％であった（95％CI8％〜24％）。 術後死亡率は、グループAで25％（3人の患者）、グループBで22％（7人の患者）、およびグループCで9％（4人の患者）であった（P=0.22）。 術後最初の30日以内に死亡した患者では、手術直前の5-HIAAは、術後早期に生存した患者よりも高かった（中央値250mg/24h対147mg/24h、P=0.03）。 しかし、術前NYHAクラス、年齢、術前管理（ソマトスタチンの使用、肝dearterializations）、および肺弁手順のパフォーマンスの頻度は、術後早期に死亡または生存した人の間で異なら 手術を受けたNYHAクラスIIの患者の間では、早期術後死亡は見られず、生存期間の中央値は5.2（5.3-6.7）年であった。 肺弁置換は23人の患者で行われ、生存期間の中央値はB群で2.8（1.6-4.8）年、c群で6.0（2.9-11.0）年であった。 心臓手術を時間依存共変量として含む多変量解析では、心臓手術のパフォーマンスが有意に改善されたアウトカムと関連していることが判明した（ハザード比0.44、95％CI0.29～0.61、P<0.001;表5）。 心臓手術がモデルに含まれていた場合、カルチノイド心臓病の診断期間は重要ではなかった（表5）。

Discussion

本研究は、転移性カルチノイド病およびカルチノイド心疾患の患者の予後が、この疾患の致命的な性質にもかかわらず、過去2十年にわたって大幅に改善したことを示している。 このレトロスペクティブ研究から生存率の改善の決定的な原因を決定することはできませんが、カルチノイド心臓病の弁膜手術が寄与している可能性があることを示唆しています。

カルチノイド疾患の心血管効果には、心臓への構造的損傷および血行力学的障害が含まれる。 構造病変は、古典的に心臓の右側を含むplaquelike線維性心内膜肥厚を特徴とする。3,9弁の引き込みおよび固定のために、三尖弁逆流はほぼ普遍的な発見である。3肺弁の関与も一般的であり、逆流および狭窄をもたらす。 多くの患者では、構造的弁膜病変は、症候性の右側心不全（浮腫、肝腫大、労作による疲労、および低心拍出量）につながる。

心臓カルチノイドプラークの発生は、セロトニンおよび肝metastasesから放出される他の腫瘍副産物への右心臓の曝露に関連している。 これは、心臓関与のないカルチノイド患者よりもカルチノイド心臓病患者における5-HIAAの高濃度に基づいている3,4,6と心内膜細胞におけるセロトニン受容体の存在を実証するin vitro研究に、細胞増殖につながる受容体刺激を伴う10。11しかし、カルチノイド心臓病の発症は、セロトニン放出を減衰させる積極的な介入にもかかわらず、心臓病変の発症および進行が起こる可能性があ5

この疾患の希少性のために、カルチノイド心臓病患者の予後を調査した研究はほとんどない。 確認されたカルチノイドの心臓病の19人の患者およびカルチノイドの病気が、心臓介入の多数の患者では、Robiolioら6は存続が類似しているようであること 最近では、Westbergとassociates8は、カルチノイド心疾患の疑いのために心エコー検査のために呼ばれる52人の患者における三尖弁逆流の重症度が転帰の重要な予 本研究では、カルチノイド心疾患の患者のみが評価された。 進行した転移性カルチノイド疾患を有するこれらの患者のうち、予後は不良であり、心臓関与の診断後わずか2.6年の生存期間の中央値であった。 進行したＮＹＨＡクラスと右心室サイズは転帰の重要な予測因子として同定された。 これは，カルチノイド心疾患の重症度および血行力学的帰結が高い死亡率に寄与することを示唆している。

本研究は、カルチノイド心疾患患者の死亡率の時間的変化を評価する最初のものです。 研究期間中のカルチノイド疾患の治療管理における顕著な変化は、生存率の改善を説明することができる。 1986年のソマトスタチン類似体の導入は、カルチノイド症候群の管理に革命をもたらした。12somatostatinのアナログは腫瘍の副産物のsomatostatinの受容器、13禁止の分泌に不良部分、および患者の大半の徴候を軽減することによって機能します。12,14,15徴候の利点にもかかわらず、放射線学の腫瘍の退行はまれであり、16ソマトスタチンの処置の改善された存続は示されませんでした。 さらに，肝動脈脱動脈化は転移への血液供給を減少させることにより症状を緩和するのに有効である。17,18ソマトスタチン類似体による治療と同様に、肝臓dearterializationの効果は主に症候性であり、生存に重大な影響を示すデータは欠けている。17これに従って、本研究は、改善された中央値の生存は、ソマトスタチン治療および肝dearterializationとは主に無関係であったことを示唆している。 悪性カルチノイド症候群における細胞傷害性化学療法の失望した結果を考えると、19-21群間の化学療法の使用の違いは、結果に影響を与える可能性は

高度な心臓関与を有する患者の管理における重要な変化は、機能不全の弁の置換を伴う心臓手術の導入であった。 私たちの機関からの以前の研究では、三尖弁の置換による心臓介入（および選択された患者では、肺弁の置換）は、機能状態を改善し、右心室リモデリングを減衰させることが示唆されており、22 2本の研究における有害転帰の重要な予測因子である。 1995年、Connollyら7は、周術期死亡率が高いにもかかわらず、外科的に管理された患者において改善された長期転帰への傾向が達成されたことを報告した。 高い周術期死亡率はまたRobiolioらによって報告されています,23特に60歳以上のカルチノイド患者で. 本研究は、周術期死亡率が><10％に減少していることを示しています。 心臓手術への紹介の基準は、カルチノイド心疾患による症候性右心室不全、または転移の主要な肝切除前に基づいていた。 しかし，術後経過が順調であったことから，最近では弁置換術の紹介がより自由になった。 したがって、早期の手術は重度の症候性患者でのみ行われたのに対し、最近では軽度の症候性患者が増加している。 これらの患者における手術への紹介は、重度の弁機能障害および右心室容積過負荷に基づいていた。 数は少なかったが，これは過剰死亡率なしに行われたようで，手術後の長期生存は良好であった。 さらに、症候性の改善が大多数で認められた。 最後に、多変量解析は、心臓手術がモデルに含まれていたとき、診断の時間はもはや有意ではなかったことを示しています。 これらの結果を考慮すると，選択された患者では，生存中央値の改善がカルチノイド心疾患の外科的管理に関連している可能性が高いと思われる。

我々は、術前の特性に基づいて早期の有害な術後転帰の明確な予測因子を同定することができなかった。 しかし、術前5-HIAAは周術期死亡率の患者で高く、全身性疾患のコントロールが不十分な患者では注意が必要であった。

研究の制限

現在のデータは、レトロスペクティブで非ランダム化されたデザインに照らして解釈されなければならない。 観察された予後の改善は、単に心エコー検査および紹介バイアスの使用の増加に関連している可能性がある。 心エコー図はより最近のコホートのより少なく徴候の患者でより早く得られたかもしれません。 最新のコホートの患者は高度な心臓病変を伴う重度の症候性であったが，紹介バイアスのために，これらの患者は緩和治療によく反応するカルチノイド疾患を有しており，患者は心臓手術により適しており，より良好な転帰をもたらした可能性がある。 多変量解析を通じてこのバイアスを減らそうとしましたが、最適なアプローチは将来の無作為化試験であったでしょうが、病気の希少性を考えると、これは実現可能ではありません。 これらのデータから，最新の群では肺弁の関与がより進んでいたと思われた。 肺弁の心エコー図の可視化は困難である可能性があるため、より良い時間的および空間的分解能を有する心エコー装置の改善は、肺弁関与の認識の改善

結論

本研究は、転移性カルチノイド症候群およびカルチノイド心疾患の予後が過去2十年にわたって改善したことを示している。 この研究はまた、周術期死亡率が減少しており、弁手術後の長期転帰が良好であることを文書化している。 このレトロスペクティブ研究から全生存率の改善の決定的な原因を決定することはできないが、カルチノイド心疾患に対する外科的介入の導入が一因である可能性があることを示唆している。

Møller博士は、デンマークの心臓財団からの助成金によってサポートされました。 ベルンハイム博士は、スイス国立科学財団からの助成金によって支援されました。

脚注

Patricia A.Pellikka、MD、Mayo Clinic、200First St SW、Rochester、MN55905への対応。 電子メール
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