患者のプレゼンテーション

急性冠症候群のために病院に入院した68歳のベンガル語の男性は、長年の皮膚色の4cmから5cmの色素沈着、角化過多の大きな丸い結節のための皮膚科相談で評価された両側膝にちょうど劣っていた。 これらの病変は間欠的に患者に不快であり，その過去の病歴はメトホルミンで制御されたＩＩ型糖尿病に対して有意であった。 社会的な歴史は、患者が一日に五回祈った敬虔なイスラム教徒であることのために注目に値するものでした。 彼の個人的、家族的、医学的または外科的履歴の残りの部分は寄与していませんでした。 あなたの診断は何ですか？ 皮膚には多くの機能があり、そのうちの1つは、機械的な力および他の様々な外部刺激による外部損傷から身体を保護することである。 宗教的および文化的慣行を含む多くの活動は、本質的に職業的カルスに相当する皮膚病変の原因となり得る。 カルスは、永続的かつ反復的な外傷によって誘発される十分に外接された角質増殖性プラークであり、それらの位置は通常、診断および病因を示唆する。1角化亢進症は、皮膚の正常な保護反応であり、カルスが非常に大きくなり、患者のように症候性になると病理学的になる。イスラム教徒の祈りの間に持続した繰り返しの外傷に二次膝、足首および額の2つのカルスは、皮膚科の文献で時折報告されている。3,4祈りの間、崇拝者はひざまずいて、額と膝を地面に触れてお辞儀します。 この動きは、5つの毎日の祈りの間に40回以上起こり、その結果、皮膚への繰り返しの外傷およびその後のカルス形成が生じる。5クルアーンの中には、”彼ら（信者）の額は頻繁にサジダによって残された印を示している”（クルアーン48：29）という詩にそのようなカルスへの言及がある可能性がある。6キリスト教には祈りのカルスの例もありますが、その中で最も有名なのは使徒ヤコブです。 4世紀にジェロームによって最初に文書化されたジェームズの膝は、彼の宗教的献身の二次的なラクダの膝に似ていると言われていました。7さらに、鉱夫、配管工、床のスクラバーなどのひざまずいた位置で働く個人では、膝のカルスが文書化されています。 足首のカルスはリノリウムの層のような交差させた彼らの足首を、使用する人々で報告されました。 最後に、両方のすねの真ん中のカルスは、最小限の皮下脂肪を有する皮膚の領域上のはしごの一つのラングの一定の圧力のために、画家およびpaperhangersに記3私たちの患者のカルスは、フィッツパトリック皮膚IV型およびV型患者で報告されている色素性カルスであった。 さらに、糖尿病（私たちの患者）やハンセン病などの感覚神経障害を患っている患者では、通常、痛みや不快感を誘発する可能性のある刺激が減衰し、それ 感覚剥奪はまた、これらのカルス（すなわち、潰瘍性カルス）の誇張された形態につながる可能性がある。1

診断

カルスの診断は本質的に臨床的であり、それは単独で、または神経障害と組み合わせて繰り返し外傷によるものに加えて、文化的およ 多くの場合、カルスと整形外科の足の問題、職業や特定の趣味の素因との関連があります。3鑑別診断私たちは、患者の明確に位置するカルスは、彼の宗教的慣行の結果であることを提案しているが、疣贅は、彼らが頻繁にカルスと誤解され、そ他の2つの鑑別診断には、カルスとは異なり炎症を起こして柔らかいトウモロコシ/heloma、およびそう痒結節が含まれることがある。 疣贅デブリードマンからカルスを区別する—疣贅からカルスを区別する必要がある場合は、＃15外科用ブレードとペアリングを行うことができます。 疣贅は、機械的病変とは異なり、鋭いデブリードマンで出血する傾向があります。 角質増殖組織を除去した後に小さな黒色または茶色の点が見える場合、血栓化した血管は、ウイルスによって形成された円筒状の突起に捕捉され8Dermoscopy-Epiluminescent microscopy(ELM)はまたdermatoscopyとして知られていて、カルスからの疣の区別に有用である場合もあります。 ニレの下で、損害がウイルスの疣であればthrombosed毛管、またpapilliform表面か中断された皮ラインを表す赤い点および小球に同質な黒はよりはっきり目に見えます。 さらに、表面のケラチンを整えることは毛管をより顕著にさせ、それに続くニレは付随の赤い線形容器を明らかにするかもしれません。 疣贅とは対照的に、ニレの下のカルスは均質な不透明度として現れる。 9

病理組織学

皮膚生検は一般的にこの状態の診断に必要ではないが、病理組織学的にカルスは、コンパクトな角化亢進、過顆粒症、表皮症、およ3

管理

処置はデブリードマンおよびkeratolyticsによって徴候の救助を提供することによって保守的な管理に焦点を合わせ、また区域へのそれ以上の機械 保守的な手段が徴候の制御を提供しなければ外科切除は考慮されるかもしれません。 デブリードマン-カルスの主な治療法は、角化組織の量を減らすための鋭いデブリードマンであり、領域にほぼ完全な救済を提供する。 角化溶解剤−サリチル酸または尿素のいずれかを含有するものなどの局所角化溶解剤も使用することができる。 しかしこれらのエージェントはneuropathicおよびimmunocompromised患者で周囲の正常なティッシュへの損害を与えるかもしれないので注意して特に使用されるべきです。 行動の修正-カルスが高められた機械圧力か摩擦に二次反応損害であるので、傷害引き起こす行動が識別されたら、患者は区域の圧力か摩擦を減らすために行動の修正を研究所できるかもしれない。 そのような行動の修正の1つは、シリコーンやフェルトなどの多くの形態で提供される治療用パディングの使用であり、カルスの部位への機械的刺激の量を減少させ、それによって症状を緩和するのに役立つ。 外科-上で輪郭を描かれる保守的な手段が失敗すれば、外科は異常な機械圧力を訂正すると考慮されるかもしれません。 外科的矯正は、通常、整形外科の変形が特定の領域への圧力の増加およびその後のカルス形成をもたらす足のカルスのために予約されている。6鎮痛薬-カルスの管理における鎮痛薬の役割は、文献では十分に描写されていないが、有意なレベルの疼痛を有する患者においても考慮する価値があ さらに、gabapentinおよびlidocaineのような口頭、また項目およびtransdermal代理店が、neuropathic苦痛のために現在一般に規定されているが、カルスと関連しているneuropathic苦痛のためにとりわけ使用されているこれらの薬物のための文献にレポートがない。 私たちの患者患者は、彼の病変の対症療法のための外科的切除と同様に、角質溶解剤を提供されました。 しかし、これらの病変が彼の宗教的献身の二次的なものであることを知ると、彼はさらなる治療を拒否した。

概要

このケースは、神経障害によって悪化する可能性のあるカルス形成を引き起こす際の反復運動または活動の影響を強調しています。 カルスの診断は主に臨床的であり、ELMによって助けられるかもしれません。 必要に応じて皮膚生検も行うことができる。 鑑別診断には、疣贅、トウモロコシ、およびプリゴ結節が含まれる。 処置の選択は行動の修正、外科デブリードマン、またはkeratolyticsを含んでいます。 Pothiawala博士は、マサチューセッツ州ボストンのHarvard School of Public Healthの大学院生です。 博士イブラヒミは、居住者、皮膚科、ハーバード大学医学部、マサチューセッツ総合病院、ボストン、マサチューセッツ州です。 Kroshinsky先生は皮膚科学の教官、皮膚科学の部門、ハーバード医科大学、およびマサチューセッツ総合病院、ボストン、MAである。 Derm Dxのセクション編集者であるKhachemoune博士は、ニューヨーク州立大学ブルックリン校の皮膚科に所属しています。 開示: 著者らは、今月のコラムで提示された資料と利益相反はありません。