シャルコット足の診断が遅れた後、医師は手術のタイミングを取り巻く議論があるが、四肢を救うために手術に目を向ける 文献の完全な検討では、この著者は処置の介在にeichenholtzの足場の影響を見直し、arthrodesisおよびexostectomyプロシージャの賛否両論を重量を量る。
シャルコー足の治療における究極の目標は、カルス、潰瘍、感染および切断のリスクを最小限に抑え、容易に靴を履くことができる安定したplantigrade足の維持 処置の金本位は総接触の鋳造物(TCC)に固定に残る。1-4シャルコー足の診断がしばしば遅れていることを考えると、硬い足の変形が発症し、主要な下肢切断のリスクが15-40倍に増加し、足病外科医が四肢のサルベージのための外科的介入を検討する原因となる。5-19
外科的介入の適切なタイミング、特に外科的介入が起こる最適なアイヒェンホルツ段階は、議論の余地がある。 シャルコーの急性期の手術は、歴史的に相対的な禁忌となってきました。 ステージ0シャルコーのための外科的介入に関する文献の不足があります。7,20ステージ0で診断された患者を、体重制限の有無にかかわらずキャスト固定で治療することが最善である。 急性シャルコーの外科的治療を含む文献の大部分は、何らかの形の骨崩壊が既に発生している場合に、ステージ1で実施される処置の結果を含む。3,14,21-23
急性シャルコー足の手術に関する懸念は、浮腫性四肢の手術から起こり得る潜在的な合併症（創傷治癒合併症および感染症）にある。2,4,7,10,14,21,24-26主な関心事は、しかし、骨の質です。 骨は破骨細胞の再吸収および断片化の病原性プロセスを経ているので、最適な固定購入を維持する能力についての懸念がある。 これは、ハードウェア障害、偽関節症、遅延組合または非組合などの合併症につながる可能性があります。4,7,21,25
手術結果についての研究が言うこと
柴田らは、ハンセン病に続発する急性足首シャルコットによる足首関節固定術を受けた患者について報告した。20彼らは骨の質の悪さによる固定のために髄内釘、Kirschnerワイヤーおよびステープルを利用しました。 平均患者年齢は48歳であり、平均フォローアップ時間は61ヶ月であった。 完全な関節固定は、すべての患者において平均6ヶ月で起こった。 二人の患者は一過性潰ようを発症した。 著者らは、初期段階でplantigrade weightbearingが可能であれば、治療に必要なのはブレースまたは固定だけであると感じた。 著者らは、繰り返しの感染および足首または前足の深い潰瘍が外科的介入の唯一の適応症であると感じた。20
Myersonと同僚は、外科的介入を受けたステージ1Charcot footの患者について報告しました。23術後固定の平均期間は五ヶ月であり、最初の八から10週間の非体重ベアリングに続いて許容される体重ベアリングが続いた。 エイト（88.9パーセント）患者は、術後28ヶ月で安定した、plantigrade足を持っていた。 著者らは合併症を報告しなかった。 著者らは、重度で不安定で縮小性の変形を有する患者でのみ手術を行った。 著者らは、内部固定の安全な購入のための適切な骨ストックの欠如の懸念のために、x線写真が骨吸収または断片化を明らかにした場合、手術は禁忌
Armstrongらは、外科的介入（9つのexostectomies、5つのarthrodesis手順）を有する急性シャルコー患者14人について報告した。13手術は、患者がステージ3に達した後にのみ起こり、潰瘍を引き起こす可能性のある変形があった場合にのみ起こりました。 関節固定術を受けた患者は，外骨切除術を受けた患者や早期診断と保存的管理を受けた患者と比較して，術後のキャスト固定と靴のギアへの復帰時間が有意に長かった。 著者らが報告した唯一の合併症は、関節固定術を試みた後に足首の偽関節症を発症した患者であった。 この患者はその後，足首-足装具による保存的治療を受けた。
サイモンらは、急性シャルコーの管理における早期の外科的介入を提唱するために最も引用された記事を書いた。糖尿病とステージ1シャルコーを持つ21フォーティーン患者は、様々な理由のための早期外科的介入のために選出されました。 これらの理由には、足の変形が発症した場合の潜在的な合併症の懸念、腎臓移植の必要性とこれが鋳造に及ぼす影響、および保存的治療による長期の固定化に関連する機能的および職業的困難が含まれていた。 この研究の著者らは、すべての患者に対して関節固定術を行い、圧密のx線写真の証拠が見えるまで非体重のままであるように指示した。 彼らはその後、10±3.3週間の平均のための短い脚のキャストで支援されたweightbearingに患者を移行し、15±8.8週間の平均のための短い脚のキャストで支援されていないweightbearingが続いた。 フォローアップ時間は41ヶ月でした。 通常の靴のギアに戻る平均時間は27±14.4週間でした。 この研究の著者らは合併症を報告しなかった。
急性シャルコーの保存的管理に関連する長期の固定化時間が外科的介入を選択する理由の一つであることに懸念があるにもかかわらず、研究における外科的介入後の靴のギア時間への平均復帰時間は27週間であった。21これは、Armstrongらが急性シャルコーの保存的治療について報告した26週と有意に異ならない。13感染、皮膚の故障、重度の脱臼または不安定性の懸念がある場合、または保存的治療が安定したplantigrade足を得ることができなかった場合にのみ、ステージ0およ2-4,7,9,10,14,25
Charcotの関節固定を行う時期
Eichenholtzステージ2は、現在の変形がしばしば還元可能であるため、開放的な縮小および内部固定、または関節固定に最適な段階で16現在の傾向は、Sammarcoが述べたように、”superconstruct”概念を利用した再配置関節固定である。27″超構造”の四つの教義は、1)変形補正と軟部組織エンベロープの張力の減少のための骨切除;2)影響を受けた関節を超えて拡張関節固定;3)軟部組織が可27
“超構造”を利用した関節固定の適応症は、著しく不安定な足、再発性潰瘍、保存的治療の失敗、またはexostectomyからなる外科的治療の以前の失敗である。 早期およびハンセンは、中足シャルコーおよび再発性潰瘍を有する10人の患者における外科的再建について報告した。28フォローアップ時間は28ヶ月でした。 主な合併症は，膝下切断（ｂｋａ）を必要とする骨髄炎（二人の患者）と心筋梗塞に続発する術後直後の死亡であった。1残りの七人の患者は、四人の患者で発生する軽度の合併症（三人の患者で創傷開裂および矯正を失うことなく一つのハードウェア障害）で治癒した。1,28
再編関節固定に関連する主な欠点は、手術時間が長いこと、ハードウェア関連の合併症の可能性が高いこと、遅延組合、非組合および偽関節症の可能性が高いこと、感染症、および体重制限の長期化である。 最も一般的に報告されている合併症は、ハードウェア障害または移行、非組合、感染、創傷裂開、骨髄炎および再発性潰瘍である。 研究者はまた、継続的な骨折および変形、骨壊死、深部静脈血栓症および主要な下肢切断からなる主要な合併症を報告している。27,29-34
あなたはExostectomy手順について知っておくべきこと
患者がステージ3シャルコーに達した後、オープン縮小と内部固定または関節固定は、変形矯正を可能にするために切除する必要があるかもしれない骨の量のために、より困難な場合があります。 著者らはこれらのプロシージャが潰瘍を引き起こすことができるosseous隆起の取り外しの最低の解剖そして結果を要求するのでこの段階のためのexostectomy/ostectomyを13,16
一つは、直接または間接的なアプローチを利用して、この手順を実行することができます。 直接アプローチでは、骨切除は潰瘍を介して直接起こる。 間接的なアプローチは、潰瘍の部位の上および隣接する足の内側または外側の側面を切開することを含む。 それから1つはosteotomeか矢状の鋸をosseous隆起を切除するのに使用します。 間接的なアプローチの利点は、外科医が潰瘍を介して直接骨を切除しないため、足底切開の回避および汚染のリスクの低減である。36exostectomy後の報告された合併症は、治癒の遅延、治癒しない創傷、不安定性および関節固定術への変換の必要性、皮膚/軟部組織感染、骨髄炎および切断である。35-40
exostectomyの難しさは、足を不安定にする可能性のある過度の切除を避けながら、再発性潰瘍の可能性を最小限に抑えるために十分な量の骨を切除す36,37現在、切除する骨の量を定量化するための広く受け入れられているプロトコルはありません。 Wiemanたちは、足のアーチを”再現”するような方法で骨切除を行う方法を記述している。34彼らは、第一中足骨の下側面から踵骨の下側面まで、そして足の弓の上に約三分の一まで伸びる、骨切除に対する曲線的なアプローチを強調する。Wiemanらは、40人の患者（54人の糖尿病性中足潰瘍）におけるこの技術の結果を報告した。34平均患者年齢は60歳であり、潰瘍の平均期間は212日であり、平均フォローアップ時間は38ヶ月であった。 外科医は、すべての場合に間接的なアプローチを使用しました。 軽度の合併症は創傷裂開（一人の患者）と再発性潰よう（二人の患者）であった。 29切断の合計は、組み合わせた感染と末梢血管疾患に続発しました。 残りの25の潰瘍は、治癒するのに平均129日を要した。
BrodskyとRouseは、間接的なアプローチで外骨切除術を受けた12人の患者（八足底内側潰瘍および四足底外側潰瘍）について報告した。35平均患者年齢は56であり、フォローアップ時間は25ヶ月であった。 9人（75%）の患者が潰瘍の治癒に成功しました。 合併症はしょう液性ドレナージ（四），治癒遅延（三）および再発性創傷であった。 二人の患者は足とは無関係の合併症で死亡した。 再発した創傷を有する一人の患者は、足底足への分割厚さの皮膚移植を含む、以前に実施された四つの手順に続発する足底皮膚の希薄な性質に起因すると感じたSymeの切断を必要とした。Myersonらは、摘出術を受けた12人の患者について報告した。患者の39八は、術後32ヶ月で潰瘍のない安定した足で残っていました。 報告された合併症は、術後三ヶ月で関節固定への三つの変換（不安定性に二次的）と感染に二次的な一つの切断であった。
Catanzaritiたちは、骨切除術を受けた20人の患者（27足中足潰瘍）について報告した。38外科医は、21潰瘍（13内側、八側）のための直接アプローチと六つの潰瘍（五内側、一側）のための間接的なアプローチを使用しました。 十二（60％）の患者は、潰瘍の治癒に成功していた。 合併症は中足不安定性，後足／足首シャルコット，内側足底動脈フラップ被覆を必要とする再発性潰よう，軟部組織感染，骨髄炎，非治癒創傷およびｂｋａであった。 合併症は足底側潰瘍でより頻繁に起こった。 足底内側潰ようを伴う唯一の合併症はｂｋａであった。
Laurinavicieneと同僚はまた、exostectomy後の足底外側中足潰瘍に関連する合併症の発生率が高いことを発見した。36 20人の潰瘍を有する27人の患者（18人の内側および9人の外側）を対象とした研究では、平均フォローアップ時間が22ヶ月であり、17人の内側潰瘍が3人の外側潰瘍と比較して治癒を完了した。
Rosenblumと同僚は、外骨切除術を受けた31人の患者（32潰瘍）について報告した。37平均患者年齢は51歳であった。 潰瘍形成の平均期間は13ヶ月であった。 潰ようの深さは表在性から深部までであったが，骨にプロービングし，骨にプロービングしなかった。 外科医は潰瘍<直径3cmを楕円形にし、一次閉鎖を行った。 外科医は潰瘍>直径3cmを楕円形にし、屈筋digitorum brevis筋フラップの上に局所皮膚筋膜フラップでそれらを閉じた。 フォローアップ時間は21ヶ月でした。 二十一潰瘍は治癒したままであった。 １ １回の潰よう形成にはその後の創傷裂開と再発があり，骨切除が不十分であったと考えられた。
シャルコット手術について患者と議論するもの
シャルコット足を持つ患者の外科的介入の検討になると、潜在的な合併症について率直な議論が 各患者と次の点について話し合う必要があります。p>
•術後感染および皮膚、軟部組織および骨治癒合併症の可能性が高い。
•四肢のサルベージと再建の試みは、術後の回復の12ヶ月の患者からの最小限のコミットメントを取るだろう,これは重量負担の制限が所定の位置に
•将来の外科的介入が必要とされる可能性があり、主要な下肢切断の可能性は引き続き存在する。
患者が四肢のサルベージの試みを望まない場合、変形領域を根絶するための足の部分切断が選択肢である。 これには、少なくとも6〜12週間の何らかの形の体重制限が必要です。 外科的介入に続いて、下肢の衛生、フットケア、適切な装具、靴のギア、ブレースの使用に専念する生涯にわたるルーチンを厳格に遵守しなければなりません。 プライマリBKAもオプションです。
治療する医師は、患者の家族とサポートネットワークをこれらの議論に関与させ、治療に伴うものを認識させる必要があります。 一つはまた、車椅子、歩行者、松葉杖などの使用に患者の家のアクセシビリティを議論する必要があります。 患者は階段を使用する必要がありますか？ 患者が入手しやすい行かなければならないすべての区域はあるか。 物理療法への相談は彼らのweightbearing制限を安全に維持するためにambulationの補助装置の適切な使用で訓練される患者を持っていることで有利である場合もあ
また、患者の安全を確保し、急性術後回復期における合併症を最小限に抑え、患者が安全に体重制限を維持するための適切な方法を強化するために、術後入院の短い期間を必要とすることを検討する。 一つはまた、彼らが家に放電時に自分自身を維持する必要がありますどのように患者や家族を教育し、これらの患者に必要なときに抗血栓予防の使Schade博士は、アメリカン-カレッジ-オブ-フット-アンド-アンクル外科医とアメリカン-カレッジ-オブ-フット-アンド-アンクル整形外科と医学のフェローです。
表明された見解は著者のものであり、陸軍省、国防総省または米国政府の公式方針を反映していません。
1. Pinzur MS,Shields N,Trepman E,Dawson P,Evans A. シャルコット足の治療における現在の練習パターン。 足の足首Int。 2000;21(11):916-20.
2. Pinzur M.中足のCharcot関節症のための外科対調節的な処置。 足の足首Int。 2004;25(8):545-9.
3. Mittlmeier T、Klaue K、Haar P、Beck M.足のcharcot関節症における一次外科的再建を考慮すべきか？ Clin Orthop Relat Res.2010;468(4):1002-11.
4. ロジャースLC、Frykberg RG、アームストロングDG、ボールトンAJ、エドモンズM、ヴァンGH、Hartemann A、ゲームF、Jeffcoate W、Jirkovska A、ジュードE、Morbach S、モリソンWB、Pinzur M、Pitocco D、サンダースL、Wukich DK、Uccioli L.糖尿病のCharcot足。 糖尿病ケア。 2011;34(9):2123-9.
5. ジュリーニJM、Chrzan JS、Gibbons GW、Habershaw GM。 糖尿病患者におけるシャルコー病。 正しい診断は進歩的な醜状を防ぐことができます。 ポストグラッドメッド。 1991;89(4):163-9.
6. Caputo GM、Ulbrecht J、Cavanagh PR、Juliano P.糖尿病のシャルコット足：六つの重要なポイント。 アムファム医師。 1998;57(11):2705-10.
7. Sinacore DR,Withrington NC. 足および足首の急性神経障害性（Charcot）関節症の認識および管理。 Jリーグ-サンフレッチェ広島所属。 1999;29(12):736-46.
8. ソマー TC,リー TH. シャルコットフット：診断ジレンマ。 アムファム医師。 2001; 64(9):1591-8.
9. Yu GV,Hudson JR.足と足首のステージ0Charcotの神経関節症の評価と治療。 J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.
10. Lee L,Blume PA,sumpio B.Charcot joint disease in diabetes mulitus. Ann Vasc Surg.2003;17(5):571-80.
11. シャンテラウE. 先延ばしの危険：初期のシャルコー骨折の早期検出と治療の遅延対効果。 Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.
12. Schoots IG、細いFJ、Busch-Westbroek TE、Maas M.フィート放射線技師の神経osteoarthropathy:友人または敵か。 セミノースケレットラジオール… 2010;14(3):365-76.
13. アームストロングDG,トッドWF,Lavery LA,Harkless LB,Bushman TR. 糖尿病性のフィートの専門医院の激しいCharcotの関節症の自然史。 Diabet Med. 1997;14(5):357-63.
14. Pakarinen TK,Laine HJ,Honkonen SE,Peltonen J,Oksala H,Lahtela J. 糖尿病の足のCharcot関節症。 現在の概念と36例のレビュー。 Scand J Surg.2002;91(2):195-201.
15. Foltz KD、Fallat LM、Schwartz S.糖尿病患者におけるCharcot足の変形の早期発見のための簡単な評価バッテリーの有用性。 J足足首手術.2004;43(2):87-92.
16. Sella EJ、Barrette C.糖尿病患者の足の内側の列に沿ったCharcot神経関節症のステージング。 J足足首手術.1999;38(1):34-40.
17. シャー MK,Hugghins SY. シャルコーの関節：見落とされた診断。 J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; 議論250.
18. ウキチ、ソンW、ウィフサ、アームストロングDG。 自己満足の結果：認識されていないシャルコット足の効果を管理する。 Diabet Med. 2011;28(2):195-8.
19. ヤングMJ、マーシャルA、アダムスJE、セルビー PL、ボールトンAJ。 Osteopenia、神経学的機能障害、およびCharcot神経性関節症の発症。 糖尿病ケア。 1995;18(1):34-8.
20. 柴田T、多田K、橋爪C.leprotic neuroarthropathyのための足首のarthrodesisの結果。 JボーンジョイントサーグAm. 1990;72(5):749-56.
21. サイモンSR、Tejwani SG、ウィルソンDL、サントナー TJ、デニストンNL。 糖尿病性足のシャルコー関節症の非手術的管理の早期代替としての関節固定術。 JボーンジョイントサーグAm. 2000;82-A(7):939-50.
22. Pinzur MS、Lio T、Posner M.Weightbearing総接触の鋳造物とのEichenholtzの段階IのCharcotのフィートの関節症の処置。 足の足首Int。 2006;27(5):324-9.
23. マイヤーソンMS、ヘンダーソンMR、サクスビー T、ショートKW。 中足糖尿病性神経関節症の管理。 足の足首Int。 1994;15(5):233-41.
24. Wiewiorski M,Yasui T,Miska M,Frigg A,Valderrabano V. シャルコー中足関節症における内側柱の固体ボルト固定。 J足足首手術.2013;52(1):88-94.
25. ウルブレヒトJS,Wukich DK. シャルコットの足：医療と外科療法。 Curr Diab Rep.2008;8(6):444-51.
26. Trepman E、Nihal A、Pinzurさん現在のトピックレビュー：足と足首のCharcot神経関節症。 足の足首Int。 2005;26(1):46-63.
27. 呉T、陳PY、陳CH、王CL。 ドップラースペクトル解析：足のシャルコー関節症患者の治療を計画するための潜在的に有用な診断ツール？ JボーンジョイントサーグBr. 2012;94(3):344-7.
28. サンマルコVJ. Charcotのフィートの醜状の処置のSuperconstructs:plantarめっき、ロックされためっきおよび軸ねじ固定。 足の足首のClin。 2009; 14(3):393-407.
29. 糖尿病性足の外科的再建：中足崩壊のためのサルベージアプローチ。 足の足首Int。 1996; 17(6):325-30.
30. Assal M、船尾R.再調整および糖尿病性のニューロパシーに二次midfootの醜状のための中間のコラムねじの使用を用いる延長融合。 JボーンジョイントサーグAm. 2009; 91(4):812-20.
31. Grant WP,Garcia-Lavin SE,Sabo RT,Tam HS,Jerlin E. 50回連続したシャルコー糖尿病サルベージ再建の遡及的分析。 J足足首手術.2009;48(1):30-8.
32. Grant WP,Garcia-Lavin S,Sabo R.Charcot糖尿病性足再建のための列をビーム:回顧的分析. J足足首手術.2011;50(2):182-9.
33. Wiewiorski M、Valderrabano V.Charcot中足関節症における固体ボルトによる足の内側柱の髄内固定：症例報告。 J足足首手術.2012;51(3):379-81.
34. カレンBD、ワインラウブGM、ヴァンGompel G. Charcotの関節症のmidfootの融合のボルトの使用を用いる早い結果。 J足足首手術.2013;52(2):235-8.
35. Wieman TJ、Griffiths GD、Polk Hc Jr.糖尿病性のmidfootの潰瘍の管理。 Ann Surg.1992;215(6):627-30;discussion630-2.
36. ブロツキー-JWラウス-アム 糖尿病性のcharcotのフィートの徴候の骨の多いprominencesのためのExostectomy。 Clin Orthop Relat Res.1993;296:21-6.
37. Laurinaviciene R,Kirketerp-Moeller K,Holstein PE. シャルコー変形における慢性中足底潰瘍のためのExostectomy。 Jの傷の心配。 2008; 17(2):53-8.
38. ローゼンブルムBI、ジュリーニJM、ミラー LB、Chrzan JS、Habershaw GM。 Charcotのフィートの醜状の患者の側面コラムへのNeuropathic潰瘍plantar:肢の救助への適用範囲が広いアプローチ。 J足足首外科.1997;36(5):360-3.
39. Catanzariti AR、Mendicino R、Haverstock B.midfootを含む糖尿病性神経関節症のためのOstectomy。 J足足首手術.2000;39(5):291-300.
40. マイヤーソンMS、ヘンダーソンMR、サクスビー T、ショートKW。 中足糖尿病性神経関節症の管理。 足の足首Int。 1994; 15(5):233-41.
