Pazienti e metodi

Soggetti e Setting

Dopo l’approvazione del comitato etico locale e il consenso informato orale e scritto dei genitori, uno studio prospettico è stato condotto tra settembre 2003 e aprile 2004. Settantasei bambini di età compresa tra 1,1 e 7,7 anni (4,5 ± 1.8) (Tabella 1), ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II, sono stati inclusi consecutivamente nello studio. I bambini sono stati sottoposti a diversi interventi di chirurgia elettiva (Tabella 1) e sono stati studiati nell’unità di cura diurna per bambini o nell’unità di cura postoperatoria neurochirurgica. Sono stati esclusi i bambini con ritardo di sviluppo noto e i bambini che hanno ricevuto sollievo dal dolore con infusione continua di analgesici. L’ultimo gruppo è stato escluso perché molto probabilmente non svilupperebbe dolore postoperatorio.

Strumenti

Scala del dolore osservazionale comportamentale. Il BOPS (Fig. 1) è stato sviluppato nel 1996 come ibrido semplificato tra due ben note scale del dolore comportamentale, lo strumento di valutazione del dolore dell’ospedale Princess Margaret e l’Ospedale pediatrico della scala del dolore dell’Ontario orientale (CHEOPS) (Tabella 2). Il BOPS è costruito come lo strumento di valutazione del dolore Princess Margaret Hospital, ma questa scala viene valutata solo per i bambini 7-14 anni di età e comprende cinque elementi. Scegliamo i tre elementi con una correlazione al dolore in questa fascia di età di 1-7 anni di età: espressione facciale, vocalizzazione e posizione del corpo. Questi elementi si trovano sia in CHEOPE e la principessa Margaret Hospital Pain Assessment Tool. Il punteggio in BOPS è derivato valutando tre variabili indicative per i bambini nel dolore (espressione facciale, vocalizzazione e movimenti del corpo). Ciascuna di queste variabili è stata allocata in tre gradi, 0, 1 o 2, per mantenere la scala il più semplice possibile. La somma di queste variabili in BOP sarà compresa tra 0 e 6 punti. Sulla base dell’esperienza clinica e del modo in cui è stato costruito il punteggio, è stata presa la decisione che i punteggi >2 punti dovrebbero portare al trattamento di sollievo dal dolore (cioè, se la paura, il disagio o la separazione dei genitori potrebbero essere esclusi come ovvi motivi). BOPS è stato utilizzato in svedese durante lo studio.

Ospedale dei bambini della scala del dolore dell’Ontario orientale. Il CHEOPS è stato sviluppato nel 1985 da McGrath et al. È una scala di osservazione per misurare il dolore postoperatorio nei bambini di età compresa tra 1-7 anni. La scala comprende sei categorie di comportamento del dolore: cry, facciale, verbale, torso, toccare, e le gambe. Ogni categoria ha tre o quattro gradi. CHEOPS ha un punteggio minimo possibile di 4 punti (nessun dolore) ad un massimo di 13 punti (il dolore peggiore). La scala è stata testata sia per l’affidabilità che per la validità.

Per usare il CHEOPE in Svezia, la scala è stata prima tradotta in svedese da un medico generico e di nuovo in inglese da un anestesista, poiché i due parlavano fluentemente entrambe le lingue.

Procedura

Per iniziare la valutazione, sono stati soddisfatti per la prima volta diversi criteri: i bambini dovevano essere facilmente risvegliabili dopo l’anestesia, dovevano essere ricoverati nei reparti postoperatori e doveva esserci un’ipotesi clinica che il bambino soffrisse. Le infermiere erano generalmente competenti nell’uso delle scale del dolore di osservazione comportamentale, ma ricevevano un’educazione organizzata nell’uso delle due scale del dolore, BOPS e CHEOPS. Inoltre, gli infermieri coinvolti sono stati istruiti individualmente sull’uso del CHEOPS e del BOPS immediatamente prima del loro primo utilizzo delle bilance. Questa formazione includeva la discussione degli elementi, la definizione del comportamento e l’uso del sistema di punteggio. Lo studio consisteva in tre parti per valutare l’affidabilità interrater, la validità concorrente e la validità dei BOP.

Affidabilità Interrater

In questa valutazione vogliamo dimostrare che diverse persone possono fare osservazioni simili indipendentemente l’una dall’altra, e in questo tipo di valutazione è fondamentale avere il maggior numero possibile di caratteri diversi da valutare. In interrater reliability, due osservatori addestrati stanno guardando l’evento allo stesso tempo e valutando in modo indipendente i dati secondo le istruzioni dello strumento. I dati possono quindi essere utilizzati per misurare il grado di associazione tra gli osservatori. L’affidabilità di Interrater di BOPS è stata testata in 25 bambini. Sono state completate tre osservazioni a intervalli di 10 minuti, per un totale di 75 osservazioni accoppiate. Ad ogni osservazione due infermiere diverse, indipendentemente l’una dall’altra, hanno osservato il bambino allo stesso tempo e hanno fatto una valutazione BOPS. Per rafforzare il test di affidabilità interrater, è importante avere molte persone diverse che eseguono la valutazione. Un totale di 24 diverse infermiere ha fatto le valutazioni in questa parte. Le infermiere non hanno condiviso o discusso osservazioni o valutazioni.

Validità concorrente

Nella validità concorrente, una nuova scala e una misura standard vengono utilizzate contemporaneamente per vedere se sono correlate al criterio attuale (pain). Nella seconda parte dello studio, abbiamo usato CHEOPS come gold standard o misura standard per testare la validità concorrente di BOPS. Ventisei bambini sono stati osservati per 30 minuti dopo l’intervento sia con il BOPS che con il CHEOPS, per tre intervalli consecutivi di 10 minuti. I punteggi di CHEOPS sono stati eseguiti dall’investigatore, mentre i punteggi BOPS sono stati eseguiti simultaneamente indipendentemente da un’altra infermiera. Ogni osservatore era accecato dall’osservazione reciproca.

Validità del costrutto

Nella validità del costrutto, la capacità dello strumento di misurare il concetto di interesse (dolore) viene testata confrontandola con variabili esterne correlate al costrutto. Venticinque bambini sono stati osservati prima e tre volte dopo la somministrazione di analgesici. La decisione di somministrare ulteriore analgesico postoperatorio per via endovenosa, morfina 0,05-0,1 mg / kg o ketobemidone 0,05 mg / kg (una morfina sintetica con quasi la stessa potenza), si basava sulla gestione del dolore di routine del reparto. Gli infermieri sono stati incaricati di prendere la propria decisione quando dare il trattamento del dolore e di stimare il punteggio BOPS immediatamente prima di somministrare analgesici e a 15, 30 e 60 minuti dopo il farmaco per via endovenosa. Le infermiere non erano accecate dal farmaco per alleviare il dolore.

Analisi statistica

Affidabilità Interrater. La valutazione ponderata di kappa (kw) è stata utilizzata per determinare l’affidabilità di interrater con il programma software Analyze-it + Clinical Laboratory 1.71. Le statistiche κ misurano l’accordo tra valutazioni categoriali. Il valore di kw rende un grado come segue: < 0.2, accordo scarso; 0.21-0.40, accordo equo; 0.41-0.60, accordo moderato; 0.61-0.80, buon accordo; e 0.81-1.00, ottimo accordo.

Validità concorrente. La correlazione tra BOPS e CHEOPS è stata analizzata con Spearman rank order correlation coefficient (rs). Dopo che BOPS è stato diviso in tre categorie, una tabulazione incrociata tra BOPS e CHEOPS è stata utilizzata per confermare l’accordo tra le scale: nessun dolore (segnato 0-2 punti), dolore moderato (3-4 punti) e dolore severo (5-6 punti). Le differenze nei punteggi di CHEOPS tra le categorie BOPS sono state analizzate utilizzando il test Kruskal-Wallis non parametrico con p <.05 considerato statisticamente significativo. I valori per CHEOPS sono indicati come intervallo mediano e interquartile (IQR).

Validità dei costrutti. I test non parametrici sono stati utilizzati per confrontare i punteggi del dolore ottenuti prima e dopo l’analgesia, rappresentando la validità del costrutto. Friedman è stato utilizzato per distinguere una differenza nel tempo e p < .05 è stato considerato significativo. Il test dei ranghi firmati da Wilcoxon con correzione Bonferroni è stato utilizzato per confrontare l’effetto dell’analgesico tra due intervalli di tempo. Abbiamo accettato p <.01 come significativo. I valori sono dati come mediana e IQR.

Per analizzare la validità, abbiamo utilizzato il software SPSS 11.5 per Windows.