Presentazione del paziente

Il paziente è un fumatore magro di 40 anni che si è presentato al pronto Soccorso lamentando disagio toracico e intorpidimento. Notò una nuova massa sulla sua parete toracica sinistra, che era cresciuta gradualmente negli ultimi 3 mesi. Più di recente, aveva sviluppato parestesia nella pelle sovrastante la massa e aveva ridotto la gamma di movimento della spalla sinistra dalla costrizione toracica. Il paziente ha una storia di alcolismo e scarsa dentizione tra cui ascessi dentali ricorrenti, il più recente che è stato di due mesi e si è drenato spontaneamente. Afferma di aver avuto una tosse secca e non produttiva per l’anno precedente. Egli riporta un recente 15-20 lb. perdita di peso e una storia di 4 settimane di sudorazione notturna. La sua storia medica e chirurgica passata è altrimenti insignificante tranne che per l’asma infantile. Un’ulteriore revisione dei sistemi non è stata revealing.

Figura 1: Pellicola PA petto rivela una massa pleurica a base sinistra con ispessimento pleurico e cicatrici lobo superiore.

All’esame fisico, il paziente era afebrile con segni vitali stabili. Era un maschio magro che sembrava più vecchio della sua età dichiarata. L’esame della testa e del collo ha rivelato una scarsa dentatura senza alcuna linfoadenopatia cervicale o sopraclavicolare palpabile. C’era una massa della parete toracica sinistra di circa 6 cm di diametro che circondava il capezzolo sinistro, che era fermo, non mobile e non tenero alla palpazione. Non sono stati osservati scolorimento della pelle, eritema, fluttuazione o seni drenanti. Il paziente aveva una gamma passiva completa di movimento della spalla sinistra. L’esame polmonare è stato chiaro bilateralmente senza rantoli, ronchi o respiro sibilante significativo. Il suo esame cardiovascolare e rimanente era senza anomalie grossolane. I suoi valori di laboratorio di chimica erano nel range normale. Il paziente ha un numero di globuli bianchi di 9.800, un differenziale normale, e le sue sierologie HIV erano negative.

La PA e il film toracico laterale hanno rivelato un consolidamento irregolare del polmone sinistro con una grande massa pleurica, un ispessimento pleurico apicale sinistro e cicatrici del lobo superiore destro (Figura 1). La TC elicoidale del torace, dell’addome e del bacino con contrasto dimostra una grande massa pleurica sinistra di 10,8 x 4,1 cm che si estende nella parete toracica e nel seno sinistro (Figura 2). C’era ispessimento periostale e irregolarità delle costole adiacenti. Sono stati notati più nodi mediastinici, ilari sinistri e supraclavicolari, il più grande 1,5 x 2,6 cm nella finestra AP o nella regione della stazione cinque. C’era un consolidamento irregolare dei lobi superiori sinistro e destro. Una risonanza magnetica del torace con contrasto è stata ottenuta e ha confermato la presenza di adenopatia sopraclavicolare sinistra e una massa potenziante con estensione nella parete toracica che coinvolge le costole, infiltrazione del muscolo pettorale ed estensione nel parenchima polmonare sinistro. Le principali diagnosi differenziali in questo momento erano neoplasie (sarcoma, carcinoma polmonare avanzato, mesotelioma, linfoma, osteosarcoma).

Figura 2a: TC torace dei tessuti molli della finestra dimostra una sinistra pleurico base di massa infiltranti la parete toracica e il seno sinistro.	Figura 2b: La finestra polmonare mostra lo stesso, e evidenzia anche la linfoadenopatia mediastinica e il consolidamento polmonare.	Figura 2c: La finestra dell’osso mostra lo stesso, e dimostra anche la reazione periostale delle costole.

Un Tru-cut ago biopsia è stata eseguita al letto, che ha rivelato aspecifici reperti patologici, ma una ripetizione con aumento di campionamento rivelato infiammazione acuta e cronica, con tessuto di granulazione contenente Actinomyces confermato da acido periodico spostamento (PAS), Gomori del methamine argento (GMS), e modificato Grammo macchie (Figura 3). Il trattamento è iniziato con penicillina G per via endovenosa (4 milioni di unità ogni 4 ore per un corso di 6 settimane) che sarà seguita da amoxicillina orale per 6-12 mesi. Una TAC ripetuta è stata pianificata in 4 settimane, poiché l’actinomicosi è nota per colonizzare il tessuto maligno. Il paziente, al follow-up di tre mesi, stava bene dal punto di vista polmonare e aveva una regressione della massa della parete toracica.

Figura 3a: (H&E) Una infiltrazione neutrofila circonda una massa di Attinomiceti che la formazione di una granuli di zolfo.	Figura 3b: (GMS) Gli organismi appaiono come batteri ramificati e filamentosi. Alla periferia del nodulo è evidente il cosiddetto fenomeno” Splendore-Hoeppli ” del clubbing.

Discussione

L’actinomicosi è un’infezione granulomatosa cronica suppurativa causata dalle specie di Actinomyces, più comunemente A. israelii. Molti casi di actinomicosi sono in realtà polimicrobici e si diffondono per estensione diretta ai tessuti adiacenti . Il primo caso clinico nell’uomo risale al 1857, seguito dal primo caso clinico di actinomicosi toracica nel 1882 . La presentazione più comune (>50%) dell’actinomicosi è cervicofacciale, comunemente presentata come massa mascellare, con actinomicosi toracica che rappresenta tra il 15-50% dei casi a seconda della serie . La malattia si verifica in un rapporto maschio-femmina 3:1, probabilmente a causa di una scarsa igiene orale e di una maggiore incidenza di traumi facciali nei maschi . C’è anche una distribuzione dell’età bimodale nell’occorrenza: 11-20 e il 4 ° -5 ° decennio di vita, dove questo paziente si adatta . I pazienti con malattie di base sono predisposti all’infezione, ma possono verificarsi in individui altrimenti sani. È interessante notare che non sembra esserci alcun aumento nei pazienti che sono immunocompromessi, compresi quelli con HIV, trapianto di organi o steroidi . Nel Regno Unito, i pazienti con BPCO, bronchite e alcolisti sono predisposti all’actinomicosi, mentre in Giappone si riscontra un’associazione con carie dentale (19%), diabete (13%) e piorrea alveolaris (6%) . La presentazione più comune di actinomicosi polmonare nel Regno Unito è tosse, febbre e dolore toracico. In una revisione di 95 casi in Giappone, le presentazioni più comuni sono state: emottisi (42%), tosse o espettorato (37%), febbre (28%) . La malattia avanzata o disseminata può essere associata a perdita di peso, malessere, febbre alta e seni drenanti.

L’actinomicosi può essere trovata nella flora dell’orofaringe, specialmente nella placca dentale e nel tratto gastrointestinale. Quindi l’aspirazione e l’aerosolizzazione sono state proposte come meccanismi di actinomicosi polmonare . Questo meccanismo potrebbe correlare con la maggiore incidenza negli alcolisti e nei pazienti con scarsa igiene orale, come il paziente presentato qui. Questa eziologia è anche coerente con la frequente scoperta del lobo inferiore e del coinvolgimento polmonare periferico dell’actinomicosi polmonare. Tuttavia, sono state proposte altre eziologie come la diffusione ematogena di emboli settici da erosione vascolare poiché individui apparentemente normali possono essere afflitti da actinomicosi polmonare e anomalie radiologiche del lobo superiore sono state notate con una certa frequenza . Nel complesso, l’actinomicosi è piuttosto rara e diminuisce di incidenza e virulenza, forse a causa di una migliore igiene orale e di un uso più diffuso di antibiotici per il trattamento di altre condizioni .

La difficoltà nella diagnosi risiede nella rarità della malattia, nella sua somiglianza radiologica con la malattia maligna e nella difficoltà nell’identificare o coltivare l’organismo (<50% di successo), poiché è molto esigente e richiede una colorazione speciale con argento di metamina (GMS) o macchia di gram modificata . L’osservazione di ” filamenti ramificati “è insufficiente per distinguere tra colonizzazione e infezione, ma la presenza di” granuli di zolfo” che sono in realtà colonie di Actinomyces, sono indicativi di actinomicosi infettiva . I risultati di laboratorio sono aspecifici; una leucocitosi lieve e marcatori infiammatori elevati tra cui velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e proteina C-reattiva (CRP) può essere visto . I risultati radiografici comuni di actinomicosi toracica includono periostite ondulata, fibrosi polmonare, cavitazione e ispessimento pleurico e osteoartropatia polmonare . Molte di queste caratteristiche sono state osservate radiograficamente nel caso attuale e possono essere confuse con la malignità. Un bronco normale visto entrare in una lesione di massa può essere utile nel distinguere actinomicosi da malignità, poiché un bronco normale è quasi mai visto con un grande tumore . L’aspirazione fine dell’ago (FNA) o la biopsia del Tru-taglio possono essere usate per la diagnosi del tessuto, ma ha un alto tasso falso negativo come veduto dalla difficoltà nell’ottenere un campione adeguato nel caso corrente. La toracoscopia video assistita (VATS) può essere particolarmente utile per la diagnosi di actinomicosi polmonare periferica o toracica . Offre i vantaggi della visualizzazione diretta e la capacità di prelevare campioni di tessuto più grandi . Sfortunatamente, la maggior parte delle diagnosi di actinomicosi toracica o polmonare sono ancora fatte alla toracotomia, tra cui oltre la metà dei casi in Giappone e Taiwan .

Il trattamento di prima linea per l’actinomicosi è medico con cicli estesi di penicillina endovenosa per 2-6 settimane seguiti da penicillina orale o amoxicillina per 6-12 mesi. Doxiciclina è un può essere usato come sostituto in pazienti allergici alla penicillina . La chirurgia ha un ruolo nella gestione delle complicanze dell’actinomicosi, tra cui ascesso, empiema, fistola ed emottisi. Emottisi a causa di actinomicosi è stato trovato per avere un 36.tasso del 4% di re-sanguinamento entro sei mesi dalla dimissione ospedaliera per i pazienti che sono stati trattati dal punto di vista medico e una mortalità del 50% tra quei pazienti che hanno re-sanguinato . Il trattamento precoce porta ad un risultato eccellente con bassa mortalità, ma nel complesso, l’actinomicosi polmonare ha una prognosi peggiore rispetto alla malattia in altre località .