Abstract

La perdita di coscienza supina è un evento relativamente raro che richiede indagini per cause sottostanti diverse come aritmia cardiaca, ipoglicemia ed epilessia notturna. La sincope neuralmente mediata è raramente implicata come causa dei sintomi nella perdita di coscienza supina a causa dell’assenza di stress ortostatico e della conservazione relativa gravitazionale della perfusione cerebrale, ma riportiamo qui un caso di sincope vasovagale ricorrente, atipica e fastidiosa che si verifica durante la notte in posizione supina. La diagnosi aiutata dalla testa-su prova della tabella di inclinazione e dalla gestione conservativa ha portato alla risoluzione completa dei sintomi.

Introduzione

La sincope supina è un sintomo non comune visto più frequentemente (nel contesto di disturbi cardiovascolari) in associazione con cardiopatia strutturale e aritmia. 1 La sincope vasovagale in posizione supina è un evento raro dovuto all’assenza di stress ortostatico e alla presenza di effetti gravitazionali mantenendo un’adeguata perfusione cerebrale. 2 Qui riportiamo il caso di un uomo di 65 anni con recidiva notturna supina pre-sincope e sincope secondaria a una presentazione insolita di sincope vasovagale.

Il caso

Un uomo di 65 anni è stato indirizzato per indagini di pre-sincope e sincope ricorrenti. Ha descritto la pre-sincope in molte occasioni dal 1986, quasi invariabilmente si verificano mentre sdraiato a letto di notte dopo il consumo di un pasto tardivo, in particolare un pasto grasso o piccante. In tre di queste occasioni i suoi sintomi hanno continuato a sincope. Durante un episodio si sentiva sudato, sudato e nauseato, con grave dispepsia. Sul recupero avrebbe spesso vomitare e sperimentare ulteriore dolore al petto centrale. Quest’ultimo sintomo ha fatto precipitare tre ricoveri in ospedale. Gli elettrocardiogrammi di superficie non hanno evidenziato alterazioni ischemiche e gli enzimi cardiaci non sono risultati elevati in nessun momento. Il paziente aveva anche sperimentato quattro episodi di sincope eretta dopo prolungata in piedi in chiesa. Il paziente aveva una storia medica passata complessa tra cui fibrillazione atriale (warfarinsed e digitalizzata), ipertensione (controllata da bendrofluazide), ipogonadismo, osteoporosi e artrite.

L’ECG ambulatoriale e l’ecocardiogramma non sono stati utili nella diagnosi, mostrando fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare controllata sulla prima e normale funzione ventricolare sinistra su quest’ultima. Abbiamo poi proceduto a 70 ° head up tilt tabella di prova. Undici minuti nel nostro protocollo standard italiano 3 ha sviluppato i suoi soliti sintomi pre-sincopali. Nei due minuti successivi la pressione sanguigna è scesa prima della frequenza cardiaca, con sincope che sopravviene con una frequenza cardiaca minima di 26 battiti al minuto e una pressione sanguigna non registrabile. 4 La coscienza è stata prontamente recuperata all’assunzione della posizione supina.

Data la lunghezza della storia e il test di inclinazione positivo, si pensava che la sincope vasovagale fosse la diagnosi più probabile. Le due caratteristiche atipiche per la sincope vasovagale in questo caso erano quella della natura supina degli eventi e del dolore toracico. È stato ipotizzato che il disagio toracico fosse una manifestazione di reflusso gastro-esofageo precipitato dal consumo di cibo a tarda notte, con il dolore risultante che causa disagio psichico sufficiente a indurre un evento vasovagale. È stata data una consulenza conservativa per quanto riguarda la prevenzione e la gestione della sincope vasovagale. Il paziente ha modificato la sua dieta e i modelli alimentari e i sintomi risolti senza la necessità di ulteriori interventi farmacologici.

Discussione

Quando un paziente presenta un periodo di incoscienza durante la notte, epilessia, aritmie cardiache, disturbi del sonno, attacchi di iperventilazione e ipoglicemia sono tutte diagnosi generalmente considerate. 5 Ciò che non è spesso contemplato come una potenziale causa di collasso notturno è la sincope vasovagale. Per la maggior parte, la sincope che si verifica mentre il paziente è supino tende a discutere contro la maggior parte delle forme di sincope neuralmente mediata (la sindrome del seno carotideo può essere un’eccezione). 2 Il nostro è uno dei pochi casi di sincope vasovagale supina mai riportati.

Krediet et al.6 riportano una serie di 13 pazienti, con un’età media di 45 anni, con sincope vasovagale ricorrente che interrompe il sonno. I pazienti avevano una storia coerente con sincope vasovagale e la maggior parte aveva avuto episodi vasovagali diurni in risposta a trigger comuni. Sette pazienti hanno avuto test di inclinazione della testa non provocati positivi con sintomi tipici prodromici. L’elettroencefalogramma interictale è stato eseguito anche in sette pazienti, solo uno dei quali ha mostrato attività epilettiforme. Iskos et al.2 segnalare due casi di sincope supina. In entrambi i casi la sincope si è verificata subito dopo aver assunto la posizione supina, specialmente di notte. Uno dei pazienti ha mantenuto la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna stabili durante uno studio della tabella di inclinazione della testa libera dal farmaco, ma al ritorno alla posizione orizzontale ha sviluppato una pausa di due secondi e un’ipotensione concomitante associata a sintomi prodromici tipici. Si suggerisce che ‘inclinazione inversa’ (cioè spostando il paziente dalla posizione eretta alla posizione supina) può essere un test diagnostico di conferma utile di fronte a questa entità.

Il meccanismo della sincope vasovagale è ancora controverso. Le risposte autonomiche anormali a vari stimoli causano cambiamenti mediati dal riflesso nella frequenza cardiaca o nel tono vascolare, nella misura in cui la perfusione cerebrale non può essere mantenuta adeguatamente. Uno dei precipitanti per la sincope vasovagale può essere ridotto il precarico cardiaco secondario al pooling venoso periferico. 7, 8 In caso di sincope supina è improbabile che questo meccanismo si applichi. È anche noto che gli stimoli emotivi spiacevoli da soli possono, nelle persone sensibili, indurre una reazione vasovagale, anche in assenza di uno stress gravitazionale. 9 Sincope situazionale, per esempio defecazione o tosse sincope, è pensato per essere mediata dalla stimolazione della regione vasodepressore midollare del tronco cerebrale tramite improvvisa attivazione di meccanorecettori presenti attraverso il corpo (cuore, polmoni, intestino e vescica). 7, 8 Per quanto riguarda il caso sopra presentato, la spiegazione più probabile per la sincope è l’attivazione dello stimolo del dolore presunto secondario al reflusso gastro-esofageo, attraverso la modulazione dei riflessi autonomici. È anche possibile che i recettori di stiramento nell’esofago possano essere stati attivati.

È importante ricordare che la sincope neuralmente mediata può presentarsi atipicamente, come dimostrato dal nostro caso. La sincope vasovagale deve essere considerata come causa di sincope notturna dopo l’esclusione di diagnosi più gravi come cardiopatia strutturale, aritmie cardiache ed epilessia. La diagnosi errata degli attacchi può avere conseguenze significative per il paziente, in particolare per quanto riguarda la guida e le indagini inappropriate e invasive e i farmaci potenzialmente tossici. 5 La sincope vasovagale è una diagnosi importante da stabilire in quanto la condizione è benigna e il paziente può essere rassicurato. La storia attenta che prende compreso la storia della testimonianza se disponibile e l’esame è importante nello stabilire la diagnosi. Una storia di sincope diurna in risposta a trigger comuni e un test di inclinazione positivo può aiutare la diagnosi. 6

Conflitto di interesse : nessuno dichiarato