Introduzione

La cardioversione di successo della fibrillazione atriale (AF) dipende dall’energia erogata, dal posizionamento del cerotto e dalla pressione di contatto al fine di fornire energia sufficiente al miocardio per ripristinare efficacemente il ritmo sinusale. In questo case report, descriviamo un caso di recidiva di AF in cui la cardioversione ripetuta, la pressione di contatto, il posizionamento del cerotto e il precarico con sotalolo hanno aiutato a ottenere un esito positivo.

Case Report

Un uomo di 61 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia e apnea ostruttiva del sonno (trattato con terapia continua a pressione positiva delle vie aeree), è venuto nella nostra istituzione in AF. Ha presentato con una storia di peggioramento della fatica, e negato qualsiasi palpitazioni, mancanza di respiro, e sincope. Inizialmente è stato trovato in AF quattro mesi prima da un elettrocardiogramma eseguito dal suo medico di base. Il paziente era clinicamente obeso con un indice di massa corporea elevato di 40,6 kg/m2. Prima di tentare la cardioversione, l’ecocardiogramma transesofageo non ha dimostrato alcun trombo atriale sinistro. Tre tentativi di cardioversione in corrente continua con 200 Joule, durante i quali il posizionamento del cerotto è stato regolato e la pressione è stata successivamente applicata sul cerotto anteriore (ultimi due tentativi), non sono riusciti a convertire l’AF. Il paziente è stato indirizzato per un ulteriore tentativo dal nostro team di elettrofisiologia. Un tampone defibrillatore è stato posizionato direttamente al centro del torace del paziente (Figura 1). Il secondo tampone defibrillatore è stato posizionato direttamente posteriormente tra le due scapole (Figura 2). La sedazione profonda con propofol è stata somministrata da un anestesista e una paletta defibrillatore scollegata è stata utilizzata per applicare circa 20 libbre di pressione al centro del torace del paziente sopra il cerotto (Figura 3). È rimasto scioccato usando un defibrillatore ad alto rendimento con 360 J, e immediatamente dopo lo shock del defibrillatore, il ritmo del paziente è stato ripristinato al ritmo sinusale (Figura 4). Circa due settimane dopo, ha avuto AF ricorrente ed è stato caricato su sotalolo (80 mg due volte al giorno e poi 120 mg due volte al giorno). Dopo che la sedazione di propofol è stata amministrata da anestesiologia, il paziente è stato cardioverted con successo facendo uso di 360 J con i cuscinetti simili disposti del defibrillatore e circa 20 libbre di pressione applicate al cuscinetto anteriore. Inoltre, il paziente ha ricevuto un registratore di loop impiantabile (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Discussione

I fattori che possono impedire il successo della defibrillazione transtoracica includono infarto miocardico, ischemia, farmaci antiaritmici (tipo I e III), obesità e broncopneumopatia cronica ostruttiva.1 Il nostro paziente era clinicamente obeso con un BMI di 40,6 kg/m2. L’obesità e la broncopneumopatia cronica ostruttiva possono aumentare l’impedenza transtoracica e impedire l’erogazione di energia al miocardio durante la cardioversione.1 Al fine di ridurre l’impedenza transtoracica, il medico può applicare una pressione sul tampone del defibrillatore anteriore.2 Più specificamente, Cohen e il suo team hanno descritto in precedenza un metodo chiamato “cardioversione a compressione attiva.”2 Nel loro articolo, descrivono che l’applicazione di 20 a 40 libbre di pressione sul cerotto anteriore del torace ha aiutato a ridurre l’impedenza transtoracica e trattare l’AF refrattario.2

Recentemente, un team della Johns Hopkins University, sponsorizzato e guidato da uno dei nostri autori (TC), ha esaminato gli elettrofisiologi e ha identificato che cambiare il vettore scioccante e abbassare l’impedenza transtoracica erano le due caratteristiche più importanti desiderate per facilitare questa procedura. Questo team ha sviluppato un meccanismo di commutazione facile chiamato ” PrestoPatch “e un dispositivo di pressione,” paddle-like”con un manometro per avvisare l’operatore sulla quantità appropriata di pressione (“PrestoPush”).3

Questo caso utilizza entrambi i principi di cambiare il posizionamento della patch e applicare una pressione sulla patch per abbassare l’impedenza transtoracica. Il fattore aggiuntivo di aumentare l’energia cardioversione erogata dal defibrillatore (a 360 J) si è rivelato utile in questo caso.

Il paziente aveva anche una storia di apnea ostruttiva del sonno. Esiste una chiara correlazione tra AF e apnea ostruttiva del sonno. Gami e colleghi hanno scoperto che il 49% dei pazienti con AF aveva apnea ostruttiva del sonno rispetto al 32% dei pazienti di cardiologia senza evidenza di AF.4 Kanagala e colleghi hanno anche scoperto che i pazienti con apnea ostruttiva del sonno non trattata avevano maggiori probabilità di avere recidiva di AF dopo una cardioversione di successo.5 Sebbene il paziente stesse usando CPAP in quel momento, si è comunque verificata una recidiva di AF.

Quando il paziente è tornato con AF ricorrente, è stato trattato con sotalolo, un farmaco antiaritmico orale che è utile per abbassare la soglia di cardioversione e utile per mantenere il ritmo sinusale.6 Il precarico con sotalolo si è dimostrato efficace in questo caso.

Se il paziente è rimasto ancora refrattario alla cardioversione, ci sono opzioni aggiuntive (“trucchi”) disponibili per l’operatore. Questi includono quanto segue: (1) L’infusione di ibutilide prima della cardioversione elettrica (o “cardioversione facilitata da ibultilide”) è utile per abbassare la soglia di cardioversione.7 (2) La cardioversione interna è un metodo efficace usato per trattare la cardioversione refrattaria quando la cardioversione esterna standard fallisce a causa di malattie polmonari e/o tessuto corporeo eccessivo. L’uso di una scatola Booker (TZ Medical, Inc.) può facilitare lo smistamento dell’energia del defibrillatore giù un catetere interno di elettrofisiologia ad un cerotto cutaneo.8 (3) L’ablazione dell’AF in individui altamente sintomatici e refrattari al farmaco può anche aiutare a ripristinare il ritmo sinusale, anche in quelli con AF persistente che erano precedentemente refrattari alla cardioversione.9 Un riassunto di tutti i metodi utili per ottenere una cardioversione di successo sono elencati nella Tabella 1.

In chiusura, è importante essere consapevoli dei trucchi del mestiere per ottenere un esito positivo in coloro che falliscono la procedura standard di cardioversione. Cambiare il vettore scioccante, aumentare l’energia della cardioversione, applicare una pressione per abbassare l’impedenza transtoracica e precaricare con un farmaco antiaritmico orale come il sotalolo sono solo alcuni degli strumenti che possono essere utilizzati per ottenere un risultato positivo. Altre tecniche includono l’applicazione di cardioversione interna, facilitazione farmacologica con ibutilide e persino ablazione con catetere.

Divulgazioni: Gli autori non hanno conflitti di interesse da segnalare per quanto riguarda il contenuto del presente documento.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Defibrillazione intracardiaca di emergenza per fibrillazione ventricolare refrattaria durante lo studio elettrofisiologico di routine. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji A, Quan W. Cardioversione a compressione attiva per fibrillazione atriale refrattaria. Sono J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. Il sistema PrestoPatch aiuta a migliorare le scosse elettriche durante la defibrillazione dei pazienti (w / video). Medgadget. Pubblicato novembre 19, 2013. Disponibile online all’indirizzo http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Accesso al 18 agosto 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Associazione di fibrillazione atriale e apnea ostruttiva del sonno. Circolazione. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Apnea ostruttiva del sonno e la ricorrenza della fibrillazione atriale. Circolazione. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Il sotalolo endovenoso diminuisce il fabbisogno energetico della cardioversione transtoracica per la fibrillazione atriale cronica nell’uomo: valutazione degli effetti elettrofisiologici mediante elettrodi a cestello biatriale. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Orale H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitare la cardioversione transtoracica della fibrillazione atriale con pretrattamento di ibutilide. N Ingl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. La scatola Booker-Paziente Compagno V1. TZ Medical. Disponibile online all’indirizzo http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Accesso al 18 agosto 2014.
9. Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Ablazione con catetere per fibrillazione atriale persistente di lunga data in pazienti che hanno fallito la cardioversione elettrica. J Cardiovasc Transl Res. 2013;6(2):278-286.