Serie di casi da un ospedale comunitario

I pazienti con EP sono stratificati in alto (massiccio), intermedio (submassivo) e basso rischio, sulla base di emodinamica, biomarcatori cardiaci, carico di coaguli e evidenza di tensione cardiaca destra.1-4 Pazienti con evidenza ecocardiografica di disfunzione ventricolare destra (RV) o biomarcatori cardiaci elevati sono indicati come con PE submassivo,5 che rappresenta il 25% di tutti i pazienti con PE6 e ha un tasso di mortalità che varia dal 3% al 15%.7 Fino al 18% dei pazienti con PE ha una disfunzione RV persistente nonostante il trattamento,8 che si traduce in un aumento della mortalità a breve termine.8,9

Il ruolo della trombolisi sistemica per il trattamento della sPE è controverso. Non è stato osservato alcun beneficio con trombolisi sistemica in pazienti con EP normotesi.10 Tuttavia, nell’ultimo decennio, vi è stata una crescente evidenza che mostra l’efficacia della trombolisi diretta da catetere (CDT) nel trattamento della sPE. Rispetto alla trombolisi sistemica, la CDT è associata ad una minore incidenza di morte e sanguinamento maggiore (18,13% vs 8,43%).11 Studi importanti hanno mostrato beneficio attraverso sia ridotta RV dilation12 o ridotta pressione dell’arteria polmonare, con il massimo miglioramento della funzione RV.13,12,14

Molti degli studi in questo campo erano studi multicentrici fatti in un ospedale di assistenza terziaria, ma circa l ‘ 85% dei pazienti riceve assistenza in un ospedale comunitario negli Stati Uniti15 e la letteratura riguardante l’applicabilità del CDT in un ambiente comunitario è scarsa.

Metodi

Progettazione dello studio e popolazione di studio

Questo è stato uno studio retrospettivo eseguito al Mercy Fitzgerald Hospital e al Mercy Philadelphia Hospital, che si trovano in prossimità l’uno dell’altro a Filadelfia, in Pennsylvania. I record da maggio 2017 a marzo 2019 sono stati esaminati. I pazienti di età ≥18 anni che avevano confermato la diagnosi di EP su una tomografia computerizzata (CT) al momento del ricovero sono stati inclusi nello studio. L’approvazione è stata ottenuta dall’Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40) e non è stato necessario un consenso informato scritto a causa della natura retrospettiva dello studio.

Analisi statistica

I dati sono stati inseriti in Microsoft Excel e quindi convertiti in una versione SPSS per l’analisi statistica. Le variabili continue sono state espresse come media e deviazione standard (SD) e i dati categoriali sono stati presentati come valori assoluti e percentuali.

Risultati

Caratteristiche basali

Dei 176 pazienti che sono stati ricoverati con una diagnosi confermata di EP in un arco di 22 mesi, il 13% (n=22) dei pazienti con evidenza TC di ceppo RV e biomarcatori cardiaci elevati è stato valutato per la possibilità di CDT. Di questi 22 pazienti, 10 pazienti hanno eseguito CDT una volta e un paziente ha eseguito CDT due volte (n=11). Undici pazienti sono stati valutati ma non sono stati ritenuti idonei per la procedura.

Nove delle procedure sono state eseguite dalla cardiologia interventistica e tre sono state eseguite dalla radiologia interventistica. L’età media dei pazienti sottoposti a CDT era di 53 anni e il loro BMI medio era di 36 kg/m2. I pazienti che non avevano CDT avevano un’età media di 62 anni e un IMC medio di 33 kg / m2.

L’ipossia (saturazione<88%) durante l’ammissione era presente in 11 dei 22 pazienti che sono stati valutati per la possibilità di CDT. Sei dei pazienti con ipossia sono stati sottoposti a CDT e tutti tranne 2 di questi pazienti hanno richiesto ossigeno supplementare durante la degenza ospedaliera. Nel gruppo CDT, 2 pazienti hanno avuto ipotensione che ha risposto alla somministrazione di liquidi, 3 avevano una storia precedente di EP, 1 aveva una storia di sanguinamento gastrointestinale e 5 avevano concomitante TVP. I pazienti con TVP avevano altri fattori di rischio come ipertensione (n=4), diabete mellito (n=1), accidente cerebrovascolare (n=1) e fumo attivo (n=5). Le caratteristiche basali e i segni vitali sono descritti nella Tabella 1.

Parametri basati su CT ed ecocardiogramma

Tutti i pazienti sottoposti a CDT avevano PEs bilaterali con un rapporto RV/LV>0,9 (intervallo 0,9 – 3,1). Tutti i pazienti tranne uno avevano segni ecocardiografici di tensione cardiaca destra. Tra i 12 ecocardiogrammi, evidenza di movimento del setto anormale è stata osservata in metà degli ecocardiogrammi e rigurgito tricuspide è stato osservato in 8 degli ecocardiogrammi. Tutti i pazienti del gruppo CDT hanno avuto sintomi per ≤7 giorni. Nel gruppo che non si è qualificato per CDT, il 45% (n=5) dei pazienti ha avuto ipocinesi RV su ecocardiogramma. I risultati della TC e dell’ecocardiografia sono descritti nella Tabella 2.

Tecnica CDT

C’erano differenze procedurali tra cardiologia interventistica e tecniche di radiologia interventistica per CDT. Mentre la radiologia interventistica ha utilizzato l’approccio tradizionale della vena femorale per i 3 casi eseguiti da loro, la cardiologia interventistica ha utilizzato la vena giugulare interna, la vena brachiale e gli approcci della vena basilica, oltre all’accesso femorale convenzionale. Tutti i pazienti avevano due cateteri posti in ogni caso di PE bilaterale. La durata di alteplase (tPA) differiva tra i casi, come riassunto nella Tabella 3, e la durata media totale di TPA era di 23.5 mg. In 11 dei 12 casi, l’eparina è stata utilizzata insieme a tPA a una dose ridotta. I dettagli del CDT e le complicazioni di ciascun caso sono riassunti nella Tabella 3 e un’immagine fluoroscopica della procedura è raffigurata nella Figura 1.

Follow-up

Tra i pazienti sottoposti a CDT, 7 hanno avuto studi di follow-up che consistevano in cateterizzazione cardiaca destra ripetuta (RHC), ecocardiogramma o TC toracica che hanno dimostrato riduzione della pressione arteriosa polmonare o risoluzione del ceppo RV. Un paziente ha avuto un peggioramento fallimento RV ed è stato trasferito in un ospedale di assistenza terziaria. I risultati del follow-up dei pazienti sono riassunti nella Tabella 4.

Discussione

Della popolazione di pazienti inclusa nello studio, il 13% è stato valutato per la possibilità di CDT, ma solo la metà dei pazienti è stata sottoposta alla procedura. Tutti i pazienti sottoposti a CDT avevano un rapporto RV /LV > 0,9 e biomarcatori cardiaci (aumento della troponina o peptide natriuretico pro-cerebrale) al di sopra dell’intervallo di riferimento. Il paziente che aveva CDT senza evidenza di disfunzione RV sull’ecocardiogramma ha avuto un aumento significativo della troponina e un blocco di branca destro incompleto sull’elettrocardiogramma, suggerendo che l’ecocardiogramma potrebbe essere stato un underread.

Il gruppo CDT aveva un’età media più giovane ed era più obeso rispetto al gruppo che non aveva CDT. Nessuno dei pazienti presentava coagulopatia e la nostra popolazione in studio presentava fattori di rischio per coagulopatia identici alla popolazione generale. Non abbiamo usato trombolisi assistita da ultrasuoni; tutti i nostri casi sono stati eseguiti convenzionalmente.

Il nostro primo caso è stato eseguito a maggio 2017 e la durata del tPA è stata di 12 ore. Poiché non c’era consenso sulla durata del tPA e sull’impatto a lungo termine sulla disfunzione RV, la durata variava in tutti i nostri casi16,14 e si basava sul livello di fibrinogeno.17 Quattro dei 12 casi hanno avuto tPA per 24 ore. Poiché gli studi hanno rivelato l’utilità di dosi più basse per una durata inferiore,16 c’è stata una tendenza nel nostro ospedale verso l’utilizzo di dosi minime nel tempo. Tuttavia, questi studi sono stati eseguiti con trombolisi associata agli ultrasuoni. Sono necessari ulteriori dati per espandere l’applicabilità dell’utilizzo di una durata inferiore del tPA con CDT standard. La durata minima di tPA utilizzata è stata nel paziente 5 per 6 ore; una cateterizzazione cardiaca destra ripetuta è stata eseguita 4 giorni dopo e ha mostrato una riduzione della pressione arteriosa polmonare da 78/28 mm Hg a 61/18 mm Hg.

L’impatto dell’eparina con tPA sugli esiti dei pazienti richiede ulteriori ricerche. Studi precedenti hanno dimostrato che esiste un beneficio significativo nell’uso del tPA sistemico con eparina; 18,19 tuttavia, l’uso del tPA sistemico insieme all’eparina dopo CDT non è stato studiato. Mentre la tPA sistemica utilizza una dose molto elevata e aumenta il rischio di sanguinamento maggiore per variare da circa 9,2% 20 a 19,2%,21 le dosi di tPA utilizzate in CDT sono molto più basse. Abbiamo usato una dose ridotta di eparina con tPA nella maggior parte dei casi (n=10). Questa strategia è in linea con molti altri studi.14

La dose in bolo utilizzata nella maggior parte dei casi era di 2 mg, che è simile alla dose utilizzata negli studi precedenti.22 Abbiamo avuto alcuni pazienti che hanno ricevuto una dose di bolo inferiore o non hanno ricevuto alcun bolo (n=3), in quanto non vi è consenso riguardo a qualsiasi beneficio più elevato con dosi aumentate. Sono necessari ulteriori studi per standardizzare la pratica.

Il tasso di successo complessivo per CDT è 86.5%, come notato da Kuo e colleghi.23 Tuttavia, questo è stato un tasso di successo cumulativo da tutti gli interventi di EP basati su catetere. Il rischio aggregato di complicanze minori e maggiori in quello studio è stato rispettivamente del 7,9% e del 2,4% tra i 594 pazienti valutati.23 Uno studio condotto da Arora e colleghi ha riportato un rischio complessivo di sanguinamento maggiore dell ‘8,43% nei pazienti con CDT,11 e uno studio retrospettivo ha mostrato evidenza di sanguinamento maggiore che ha richiesto un intervento nell’ 8% dei pazienti.24 Nessuno dei nostri pazienti ha avuto emorragie procedurali maggiori o minori, anche se ci sono stati 2 pazienti che hanno avuto complicazioni. Un paziente ha avuto un peggioramento dell’insufficienza cardiaca destra che ha richiesto il trasferimento in un centro di assistenza terziaria e l’altro paziente ha avuto trombosi del sito di accesso. Il paziente con peggioramento dell’insufficienza cardiaca aveva anche insufficienza ventricolare sinistra durante la presentazione, mentre tutti gli altri pazienti avevano conservato la funzione LV. Ci chiediamo se i pazienti con frazioni di eiezione bassa LV sono candidati a sottoporsi a CDT in modo sicuro, anche se nessuna conclusione può essere tratto da un singolo caso. L’altra complicazione era la trombosi del sito di accesso alla vena basilica. In retrospettiva, questa complicazione può essere stata prevenuta utilizzando vene di calibro maggiore come siti di accesso, come la vena giugulare interna destra e le vene femorali.

È interessante notare che l’uso di CDT due volte nello stesso paziente ha avuto esiti benefici. Il paziente 6 presentava EP ricorrenti a causa della non aderenza con una nuova terapia anticoagulante orale. Abbiamo impiegato di nuovo CDT, utilizzando un sito di accesso diverso, e il paziente sembrava trarne beneficio. Per quanto ne sappiamo, la letteratura basata sui risultati del reimpiego di CDT è scarsa.

A undici pazienti è stata negata la CDT, poiché 6 di loro non hanno mostrato alcuna evidenza di disfunzione RV sull’ecocardiogramma. Altre ragioni per la negazione del CDT erano evidenza di infarto polmonare e aumento del rischio di sanguinamento con tPA, bassa conta piastrinica che ha richiesto il trasferimento per trombectomia meccanica e evidenza di infezione concomitante ed evitare un trattamento aggressivo basato su richiesta del paziente. Questi pazienti sono stati trattati con la sola anticoagulazione.

Poiché questo studio era uno studio retrospettivo in un contesto di risorse limitate, non abbiamo potuto ottenere l’imaging di follow-up su ogni paziente per dimostrare il beneficio. Con la quantità limitata di imaging di follow-up possibile, siamo stati in grado di dimostrare l’uso di questa tecnica con successo in un ambiente comunitario. Il settanta per cento dei pazienti è stato dimesso a casa senza ossigeno e tutti i pazienti hanno avuto una diminuzione del fabbisogno di ossigeno dopo la procedura. Non è stata osservata mortalità e solo 2 pazienti hanno avuto riammissioni di 30 giorni per non aderenza con anticoagulazione e interazione farmacologica.

CONCLUSIONE

Il nostro studio dimostra l’efficacia e la sicurezza dell’uso di CDT in un ospedale basato sulla comunità con risorse limitate. Questo studio retrospettivo è unico in quanto è stato condotto in un ambiente di assistenza comunitaria, non ha utilizzato la trombolisi associata agli ultrasuoni, ha utilizzato siti di accesso alternativi oltre all’accesso femorale e ha mostrato la sicurezza del CDT ripetuto in un paziente con PE ricorrente.

Divulgazione: Gli autori non segnalano rapporti finanziari o conflitti di interesse per quanto riguarda il contenuto del presente documento.

Manoscritto inviato il 21 giugno 2019; manoscritto accettato il 7 ottobre 2019.

Indirizzo per la corrispondenza: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]

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