Discussione

I CCAS possono essere trovati incidentalmente sul neuroimaging o possono diventare sintomatici in vari modi, inclusa la rottura. Sebbene rari, i CCAS possono presentarsi con rottura nel seno cavernoso o nello spazio subaracnoideo. CCFS diretto può risultare se un CCA si rompe nel seno cavernoso. In uno studio, l’incidenza di CCF da una rottura di CCA è stata dell ‘ 1,5%.3 Se un CCA erode attraverso l’osso sfenoidale nel seno mascellare, la rottura può provocare epistassi catastrofica. L’estensione di un CCA nello spazio subaracnoideo, occasionalmente visto come “waisting durale” sull’angiografia cerebrale, può predisporre a SAH.4 Il rischio di SAH da CCAs è relativo alle dimensioni, con aneurismi < 12 mm con un rischio di rottura dello 0% in 5 anni mentre quelli >25 mm hanno un rischio di rottura del 6,4% nello stesso periodo di tempo.5 CCA di dimensioni 13-24 mm hanno un rischio di rottura di 5 anni del 3,0%.5 Nella nostra serie, tre pazienti con CCAS presentavano SAH e non avevano altri aneurismi identificati sull’angiografia a sottrazione digitale. In tutti e tre i casi il collo dell’aneurisma è iniziato nell’arteria carotide cavernosa, ma l’aneurisma è stato di transizione nello spazio subaracnoideo.

Più comunemente, i CCAS presentano dolore o sintomi visivi, specialmente quando raggiungono dimensioni giganti. Il dolore è di solito facciale o retro-orbitale in posizione, ma può anche essere riportato un mal di testa generalizzato. La diplopia è il sintomo visivo più comune e deriva dalla paresi del terzo, quarto o sesto nervo cranico. Il coinvolgimento di una qualsiasi delle divisioni del quinto nervo cranico può provocare analgesia o ipalgesia in quel territorio. Qualsiasi combinazione di nervi cranici nel seno cavernoso può essere influenzata e il grado di sintomi è altamente variabile.6

I CCA sintomatici, in particolare quelli che si sono rotti o stanno causando neuropatie craniche, sono stati tradizionalmente sottoposti a trattamento per prevenire il dissanguamento o l’oculoparesi permanente e la perdita della vista.2 Studi multipli hanno trovato risultati migliori nel miglioramento o nella stabilizzazione dei sintomi del dolore e dei deficit neuro-oftalmologici nei pazienti con CCAS che ricevono un trattamento rispetto a quelli che non lo fanno.7 8 Uno studio ha tuttavia rilevato che il trattamento ha avuto un effetto significativo solo su pazienti che presentavano dolore ma non su pazienti che presentavano diplopia.9 L’analisi visiva di follow-up non è stata inclusa nel nostro studio poiché solo 86 pazienti (76%) avevano descrizioni dei loro sintomi visivi dopo il trattamento al follow-up angiografico. L’inclusione di dati da questo gruppo selezionato di pazienti non sarebbe un riflesso accurato dei 113 aneurismi trattati in questa serie, in quanto si percepisce che i pazienti con sintomi ricorrenti o residui hanno maggiori probabilità di follow-up, presentando un pregiudizio di selezione.

Tradizionalmente, le lesioni asintomatiche, specialmente quando piccole, non sono state trattate in quanto sono a basso rischio per il paziente.10 11 Tuttavia, si può prendere in considerazione il trattamento di grandi CCA asintomatici nella speranza di prevenire i sintomi futuri, perché man mano che questi aneurismi si allargano possono produrre un effetto di massa sulle strutture del seno cavernoso e potenzialmente portare a neuropatie craniche. Inoltre, i grandi CCA possono rimodellare i confini ossei del seno cavernoso e crescere nello spazio subaracnoideo o nel seno mascellare portando a potenziale SAH o grave epistassi se si rompono. Nella nostra serie, la dimensione media di CCAS che presenta con paralisi del nervo cranico era di 17 mm e CCAS che presenta con SAH era di 15,3 mm.

Gli approcci chirurgici per la riparazione diretta di CCAS sono tecnicamente impegnativi, specialmente per aneurismi più grandi, e portano con sé un alto rischio di morbilità del nervo cranico. Per questi motivi gli approcci endovascolari hanno ampiamente soppiantato la gestione chirurgica come modalità di trattamento primaria per i CCAS. Il sacrificio endovascolare dell’IC, inizialmente con palloncini staccabili e più recentemente con bobine elettroliticamente staccabili, ha dimostrato di essere un metodo efficace per escludere i CCAS dalla circolazione cerebrale.12-15 C’è comunque fino ad un rischio di 25% di sviluppare infarti cerebrali se l’IC è sacrificata senza determinare se il flusso sanguigno cerebrale collaterale adeguato è presente.16 Test con palloncino l’occlusione dell’A seguita da TC a emissione di fotoni singoli o da altre immagini può aiutare a identificare quali pazienti sono ad alto rischio di sviluppare infarti cerebrali e consentire un bypass extracranico-intracranico da eseguire prima del sacrificio IC.17 18 In alternativa, l’occlusione del test del palloncino con sfida ipotensiva e l’esame clinico hanno anche dimostrato di essere un mezzo accettabile per accedere alla circolazione collaterale senza l’uso di imaging quantitativo.19

Sebbene il sacrificio di IC sia a volte necessario, l’obliterazione dell’aneurisma con la conservazione di IC è il metodo di trattamento più desiderabile. Questo può essere realizzato in CCA più piccoli con colli stretti utilizzando bobine staccabili da solo.20 Sfortunatamente, molti CCA che richiedono un trattamento sono grandi e possono avere colli estremamente larghi, a volte anche comprendenti l’intero IC. Il rimodellamento del palloncino del collo dell’aneurisma può essere utilizzato nel trattamento di alcuni CCA a collo largo, ma è di uso limitato quando l’aneurisma è fusiforme o non ha collo distinguibile. Con l’aggiunta di stent neurovascolari all’armamentario neurointervenzionale, anche queste lesioni estremamente impegnative possono essere trattate con la conservazione IC. L’avvolgimento assistito da stent, sia con gli stent open cell Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) che closed cell Enterprise (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, USA), consente la ricostruzione della parete IC seguita da embolizzazione dell’aneurisma. Questo è attualmente il nostro metodo di trattamento preferito per i CCA a collo largo di grandi dimensioni, con quasi la metà dei casi della nostra serie che richiedono assistenza stent (47%). Le opzioni di trattamento endovascolare emergenti per queste lesioni includono innesti di stent coperti facilmente navigabili, deviatori di flusso stand-alone come il dispositivo di embolizzazione della pipeline (ev3, Irvine, California, USA) e agenti embolici liquidi come Onice (ev3).

I tassi di trattamento incompleto, recidiva e ritrattamento sono elevati quando si trattano CCA di grandi dimensioni per via endovascolare con conservazione IC. Nello specifico, abbiamo avuto un tasso del 25% di aneurisma residuo sull’imaging di follow-up con il 12% dei pazienti che mostrava ricrescita e l ‘ 11,5% era abbastanza significativo da richiedere un ritrattamento. Tuttavia, il rischio di trattamento endovascolare di CCAs è basso, con solo il 3,5% di eventi tromboembolici clinicamente significativi che si verificano nella nostra serie.