Abstract

L’uso cronico di cannabis può provocare una sindrome da iperemesi caratterizzata da vomito ciclico senza altre cause identificabili. La sindrome da iperemesi cannabinoide (CHS) è raramente sensibile alle terapie antiemetiche tradizionali. Nonostante frequenti nausea e vomito, i pazienti possono essere riluttanti a interrompere l’uso di cannabis. Segnaliamo un caso di CHS grave e refrattario con risoluzione completa di nausea e vomito dopo il trattamento con aloperidolo in ambito ambulatoriale. Dopo la revisione della letteratura, crediamo che questo sia il primo trattamento ambulatoriale di successo riportato di CHS e suggerisce un potenziale trattamento per i pazienti refrattari.

1. Introduzione

La sindrome da iperemesi cannabinoide è una condizione di nausea ciclica, vomito e dolore addominale nei consumatori cronici di cannabis senza altre eziologie identificabili . La CHS è anche associata a doccia compulsiva in acqua calda, età inferiore ai 50 anni, predominanza mattutina dei sintomi, uso eccessivo di cannabis (una o più volte alla settimana per almeno un anno) e cessazione dei sintomi con astinenza da cannabis . La CHS può essere difficile da diagnosticare, specialmente perché la sindrome da vomito ciclico (CVS) e la sindrome da astinenza da cannabis (CWS) hanno una presentazione simile, anche se con importanti differenze. CVS è caratterizzato da episodi ricorrenti di nausea e vomito e i pazienti hanno spesso una costrizione per il bagno in acqua calda . Tuttavia, il CVS è tipicamente associato a depressione o ansia, e molti pazienti sperimentano anche emicranie; i pazienti spesso mancano anche dell’uso eccessivo di cannabis trovato in CHS . La CHS può anche essere confusa con la CWS, che è associata a nausea e vomito dopo una brusca cessazione dell’uso di cannabis. I pazienti che presentano con CWS di solito hanno altri sintomi oltre a nausea, vomito o dolore addominale come irritabilità, disturbi del sonno, diminuzione dell’appetito o umore depresso . Questa costellazione di sintomi non è tipicamente presente nella CHS e i pazienti non si astengono dalla cannabis .

La prevalenza di CHS è in aumento, il che probabilmente riflette sia una crescente consapevolezza della condizione che un aumento del consumo di cannabis negli Stati Uniti negli ultimi dieci anni . Sebbene i pazienti con CHS possano segnalare un aumento dell’uso di cannabis, di solito non sono consapevoli che l’uso di cannabis è la causa dei loro sintomi . I sintomi sono generalmente refrattari agli antiemetici convenzionali . In questo contesto, riportiamo un caso di un paziente di 18 anni con nausea refrattaria che è stato trattato con successo con un breve ciclo di aloperidolo in ambito ambulatoriale.

2. Caso

Una donna di 18 anni si è presentata a una clinica ambulatoriale presso un centro medico terziario per un’ulteriore valutazione e trattamento della storia di un anno di nausea refrattaria, vomito e dolore addominale. Il paziente ha dichiarato che i suoi sintomi erano peggiori al mattino e alleviati solo dal fumo di marijuana, che aveva fatto sempre più negli ultimi due anni. La sua emesi era costantemente non sanguinante e non biliosa. La frequenza dei suoi sintomi era progredita nei mesi precedenti e, al momento della presentazione, aveva nausea e vomito persistenti per tutto il giorno. Ha riferito di aver usato cannabis 2-3 volte al giorno in media.

L’esame fisico iniziale era insignificante e i suoi segni vitali erano entro i limiti normali. Aveva un indice di massa corporea normale ed è apparso nondistressed e non ansioso. Il suo cuore era di ritmo regolare e ritmo senza mormorii apprezzabili. I suoi polmoni erano liberi dall’auscultazione. Il suo addome era morbido, non teso, non disteso e senza organomegalia apprezzabile. La sua pelle era calda, secca e senza apprezzabili eruzioni cutanee o lesioni.

I risultati di laboratorio inclusi un profilo metabolico di base, test di funzionalità epatica e un esame emocromocitometrico completo sono risultati normali. Il paziente aveva precedentemente subito un workup completo compreso lo studio di svuotamento gastrico, gli studi di pH esofageo e l’endoscopia superiore senza alcune anomalie. Prima della presentazione della clinica, aveva più schermi di urina che sono risultati positivi alla cannabis mentre era sintomatica. Il paziente aveva precedentemente provato una varietà di farmaci antiemetici tra cui ondansetron, prometazina, proclorperazina, metoclopramide, lorazepam e omeprazolo. Tuttavia, ha negato che uno qualsiasi di questi farmaci avesse aiutato i suoi sintomi ad eccezione del sollievo limitato con metoclopramide (che è stato interrotto secondario alla diarrea).

Dato l’uso prolungato di cannabis pesante del paziente (con rifiuto di interrompere), la nausea e il vomito cronici (con mancanza di altre caratteristiche coerenti con CVS o CWS) e nessuna altra causa identificabile, al paziente è stata diagnosticata la CHS. È interessante notare che non ha rallentato lo svuotamento gastrico, che è spesso associato all’uso di cannabis in CVS , e non siamo stati in grado di trovare studi sulla prevalenza dello svuotamento gastrico ritardato in CHS. La mancanza del paziente di sollievo dai sintomi da antiemetici multipli ha indotto una revisione della letteratura, che ha rivelato precedenti casi di risoluzione dei sintomi di CHS utilizzando aloperidolo nell’impostazione del pronto soccorso . Sebbene la paziente non fosse disposta a interrompere la cannabis, ha accettato di avviare uno studio di aloperidolo 5 mg al giorno per alleviare i sintomi. Alla visita successiva, il paziente ha riportato la completa risoluzione della nausea, del vomito e del dolore addominale precedentemente refrattari entro un giorno dall’inizio del trattamento. Ha negato qualsiasi effetto negativo dall’aloperidolo e ha interrotto il trattamento dopo tre settimane senza alcuna ricorrenza di nausea, vomito o dolore addominale. Successivamente è stata persa per il follow-up; quindi non siamo stati in grado di determinare la sua prognosi a lungo termine.

3. Discussione

La fisiopatologia dietro l’iperemesi indotta dalla cannabis non è completamente compresa. Sia i cannabinoidi endogeni (anandamide e 2-arachidonoilglicerolo) che i cannabinoidi esogeni sono noti per agire sui recettori accoppiati alla proteina G CB1 e CB2, che si trovano principalmente nel sistema nervoso centrale e nella periferia, rispettivamente . Il cannabinoide più diffuso (e psicogeno) nella marijuana è il 9-tetraidrocannabinolo (9-THC), anche se non è noto se sia 9-THC, un cannabidiolo o un cannabigerolo (sostanze chimiche correlate trovate nella cannabis) che è responsabile delle proprietà iperemetiche della cannabis viste in alcuni utenti cronici . Mentre il dronabinol (una versione sintetica di 9-THC) è approvato per il trattamento dell’iperemesi indotta dalla chemioterapia, i casi clinici hanno anche suggerito che è in grado di indurre l’emesi . Studi su animali indicano che il cannabidiolo ha un effetto bifasico nei roditori, con basse dosi che attenuano il vomito , ma alte dosi che potenziano l’emesi, il che può spiegare gli effetti paradossali dei diversi cannabinoidi. Wallace et al. hanno precedentemente suggerito che la durata dell’uso di cannabinolo può attenuare o indurre emesi in modo differenziato, anche se questo rimane da studiare . Negli studi sugli animali, i cannabinoidi hanno dimostrato di disregolare l’ipotalamo che si correla con l’ipotermia . Tuttavia, poiché l’ipotermia non è costantemente associata alla nausea, non è chiaro quale connessione abbia la disregolazione ipotalamica con l’induzione dei sintomi di CHS.

Sebbene il meccanismo antiemetico di aloperidolo non sia stato definitivamente stabilito, è molto probabilmente correlato al blocco dei recettori postsinaptici della dopamina nel cervello. È stato dimostrato che l’antagonismo della dopamina diminuisce la nausea e il vomito diminuendo l’effetto della dopamina sui recettori D2 all’interno della zona di trigger del chemorecettore, diminuendo così l’ingresso al centro del vomito midollare . Questo può spiegare il suo effetto benefico di ridurre la nausea e il vomito nel nostro paziente.

Dal punto di vista della salute pubblica, 22,2 milioni di persone di età pari o superiore a 12 anni negli Stati Uniti erano consumatori attuali di cannabis in 2014, e questo numero continua ad aumentare ogni anno da 2002 secondo il National Survey on Drug Use and Health . Allo stato attuale, non esistono regimi di trattamento affidabili per i pazienti con CHS che rifiutano di interrompere l’uso di cannabis, compresi gli antiemetici convenzionali. Studi farmacologici indicano che l’aloperidolo può agire indirettamente sui recettori CB1 per alleviare nausea, vomito e dolore addominale. I nostri risultati in questo caso di studio sono coerenti con i casi segnalati dal dipartimento di emergenza e suggeriscono la necessità di ulteriori studi per valutare l’efficacia di aloperidolo nel trattamento di CHS refrattario.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.