Figura 1. Fotografia del fondo a colori di entrambi gli occhi in un tossicodipendente IV prima della vitrectomia bilaterale sequenziale (riga superiore) e dopo la vitrectomia (riga inferiore). Prima della vitrectomia c’era una lieve vitrite e alcune opacità vitree bilateralmente. Sono presenti aree di retinocoroidite emorragica. Dopo la vitrectomia e cinque iniezioni seriali di amfotericina-B ad entrambi gli occhi somministrate due volte alla settimana, si possono osservare cicatrici retinocoroidali residue con risoluzione dell’emorragia retinica e dell’opacità vitrea. Questo paziente ha anche ricevuto un mese di ketoconozolo orale.

L’endoftalmite endogena è un’infezione intraoculare non comune, ma potenzialmente devastante in cui gli agenti patogeni raggiungono l’occhio attraverso il flusso sanguigno. L’endoftalmite endogena è meno comune dell’endoftalmite esogena, rappresentando dal 2 all ‘ 8% di tutti i casi di endoftalmite in vari studi.1,2 L’endoftalmite endogena pediatrica è ancora più rara, costituendo dallo 0,1 al 4 per cento di tutti i casi di endoftalmite endogena.2,3
Le condizioni predisponenti sono importanti per determinare il rischio di endoftalmite endogena di un paziente. Nei pazienti con panuveite acuta o cronica di origine non chiara, possono essere necessarie procedure diagnostiche invasive, più comunemente pars plana vitrectomia, per effettuare la diagnosi. I fattori di rischio identificati per l’endoftalmite endogena includono: malattie croniche (ad esempio, diabete mellito, insufficienza renale, neoplasie maligne e sindrome da immunodeficienza acquisita); trattamento immunosoppressivo; recente chirurgia invasiva; abuso di droghe per via endovenosa; catetere permanente; endocardite; infezioni del tratto epatobiliare; trapianto di organi; gravidanza o parto; interventi chirurgici genitourinari; o procedure dentali.4 Suscitare una storia di abuso di droghe per via endovenosa è particolarmente importante e spesso difficile data la riluttanza dei pazienti a discutere questo problema. Una storia positiva di condizioni mediche sottostanti come diabete, malattie cardiache e malignità è stata riportata nel 90% dei pazienti in un rapporto di Annabelle A. Okada e colleghi nel 1994.5 Una revisione importante dei pazienti con endoftalmite endogena ha riportato condizioni mediche sottostanti che predispongono all’infezione oculare nel 56-68% dei casi.6 Zenith H. Wu e colleghi hanno riportato l’identificazione di preesistenti condizioni predisponenti nel 90,9% dei pazienti e la condizione sistemica più comune trovata era il diabete mellito (50%).7

Figura 2. Fotografia del fondo a colori dell’occhio sinistro di un paziente con Candida endoftalmite endogena post-vitrectomia e trattamento con cinque iniezioni intravitreali di amfotericina-B somministrate due volte alla settimana che mostrano lesioni retinocoroidali bianche nella macula e un foro maculare eccentrico come sequele di endoftalmite fungina. L’acuità visiva era 20/30. Questo paziente ha anche ricevuto un mese di ketoconozolo orale.

Figura 3. Fotografia del fondo a colori dell’occhio destro di un paziente con endoftalmite endogena causata da Aspergillus. Il paziente aveva una storia di abuso di droghe per via endovenosa ed era gestito con amfotericina B intravitreale e sistemica, ma aveva un risultato visivo scarso.

L’endoptalmite endogena è più spesso causata da batteri o funghi. Gli organismi causali variano geograficamente. Uno studio del Bascom Palmer Eye Institute ha riportato i funghi come causa più comune dei batteri (62% di funghi contro 38% di batteri),8 mentre uno studio di Hong Kong ha riportato i batteri come causa più comune di endoftalmite endogena (72,7% di batteri contro 27,3% di funghi).7 La letteratura dell’Asia orientale ha riportato che gli organismi gram negativi sono la causa più comune (70%) e la Klebsiella è l’organismo causale più comune (60%).9 I dati provenienti dal Nord America e dall’Europa hanno mostrato una percentuale crescente di organismi gram negativi dal 32% nel 1986 al 52% nel 2003.6 I lieviti sono una causa più comune e associati a migliori risultati visivi rispetto alle muffe nell’endoftalmite endogena fungina.10,11 Candida è l’organismo più comune responsabile dell’endoftalmite endogena fungina.8,11,12 Nei pazienti immunosoppressi, come i pazienti affetti da AIDS, devono essere presi in considerazione organismi atipici come Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia e Pneumocystis jiroveci.
L’occhio coinvolto può avere dolore, arrossamento, fluttuanti o diminuzione della vista. La diagnosi è ritardata nella popolazione pediatrica dall’incapacità di segnalare i sintomi precocemente. La presentazione bilaterale è riportata nel 14-25% dei casi e più comunemente con funghi e batteri come Meningococco, Escherichia coli e Klebsiella.6 Endoftalmite endogena può essere unilaterale per cominciare e successivamente svilupparsi nell’occhio compagno. Le infezioni batteriche o fungine possono presentare microascesso dell’iride, ipopione, vari gradi di foschia vitrea, noduli retinici discreti, emorragia retinica perivascolare, emboli arteriolari o retina necrotica. I casi gravi possono progredire verso la panoftalmite. La presenza di essudato marrone cioccolato nella camera anteriore suggerisce il Bacillo come organismo responsabile, mentre la Listeria è caratterizzata da ipopione marrone e Serratia da un ipopione rosso.

L’endoftalmite endogena fungina con Candida può avere palle soffici nel vitreo, corioretinite, ipopione, perivasculite, neurite ottica o lesioni corioretiniche (cremose, profonde e ben circoscritte). L’infezione da muffe come l’Aspergillus è più fulminante, tipicamente confinata nello spazio subretinico e può presentare lesioni corioretiniche (confluenti con margini indistinti), emorragie intraretiniche, occlusione vascolare o necrosi retinica a pieno spessore. Le colture di aspirato vitreo positivo sono più difficili da ottenere dalle muffe rispetto ai lieviti, forse perché le muffe non coinvolgono il vitreo così comunemente come i lieviti.13
L’endoftalmite endogena può imitare congiuntivite, uveite anteriore non infettiva, irite, glaucoma acuto, cellulite, cataratta e, soprattutto, retinoblastoma nei bambini. La diagnosi errata alla presentazione iniziale è stata riportata nel 16-63% dei casi, ritardando così la diagnosi e la corretta gestione.6,12
La diagnosi di endoftalmite endogena è tipicamente fatta a seguito di prove microbiologiche di infezione da un campione intraoculare (acquoso o vitreo). Le colture positive da sangue, liquido cerebrospinale o qualsiasi sito extraoculare possono essere altamente suggestive. Il tasso di positività della coltura del sangue varia ampiamente, dal 33% al 94% dei casi.6,8 In assenza di sintomi localizzanti la resa diagnostica dal sangue nell’endoftalmite endogena di Aspergillus è segnalata essere molto bassa.14 Colture devono essere preparate con mezzo aerobico e anaerobico (agar al cioccolato, agar sangue di pecora e agar Sabouraud) e incubate per un massimo di due settimane. La macchia di gram è comunemente usata per valutare i batteri. La crescita fungina può essere confermata da macchie bianche Geimsa o Calcorfluor. Lo studio della reazione a catena della polimerasi del campione di tessuto è un metodo rapido per identificare gli organismi responsabili, ma presenta un inconveniente che non può essere utilizzato per valutare la sensibilità agli antibiotici o agli antifungini.

Figura 4. Nocardia endoftalmite endogena. La biopsia vitrea iniziale è stata negativa e solo la biopsia subretinica ha prodotto colture positive. L’immagine in alto (4a) mostra hypopyon presente alla presentazione. L’immagine centrale (4b) mostra i risultati del fondo, tra cui un grande ascesso submacolare. L’ecografia B-scan (4c) mostra il distacco neurosensoriale e una massa submacolare.

L’ecografia B dell’occhio è importante per determinare l’estensione e il tipo di essudati vitrei, lo spessore sclerale, l’abcesso coroidale e la presenza di distacco della retina. Le scansioni tomografiche computerizzate dell’orbita aiutano a identificare il coinvolgimento orbitale. Altre indagini quali i raggi x del torace, l’addome di ultrasuono, l’addome di CT, l’ecocardiografia e le scansioni gallio-67 possono aiutare nell’identificazione del fuoco sistemico dell’infezione.

Trattamento
• Endoftalmite batterica endogena. Soon-Phaik Chee e colleghi hanno riferito che gli antibiotici sistemici possono raggiungere livelli terapeutici nell’occhio a causa della barriera oculare del sangue interrotta.1 Tuttavia, gli agenti sistemici sono più spesso integrati con antimicrobici intravitreali e vitrectomia, specialmente nell’ambito del coinvolgimento vitreo prominente. Vancomicina (1 mg/0,1 mL) e ceftazidima (2,25 mg/0,1 mL) rimangono gli antibiotici intravitreali di scelta. Secondo uno studio di revisione, gli occhi sottoposti a vitrectomia pars plana hanno tre volte più probabilità di mantenere una visione utile rispetto a quelli che non sono stati sottoposti a vitrectomia.6 Anche questi occhi hanno tre volte meno probabilità di richiedere l’eviscerazione o l’enucleazione. Antibiotici sistemici ad ampio spettro come vancomicina, ciprofloxacina, aminoglicosidi o cefalosporine di terza generazione costituivano il pilastro del trattamento in precedenza, ma ora sono utilizzati in aggiunta alla terapia locale. Gli antibiotici raccomandati sono antibiotici ad ampio spettro che coprono la maggior parte degli organismi gram positivi e negativi. Gli antibiotici sistemici sono continuati tipicamente per almeno tre – quattro settimane o come l’infezione extraoculare del paziente impone.
• Endoftalmite endogena fungina. Il trattamento dipende dall’entità del coinvolgimento oculare. La terapia sistemica da sola è sufficiente quando l’infezione è isolata alla retina e alla coroide. La vitrectomia e le iniezioni antifungine intravitreali insieme alla terapia sistemica sono raccomandate nei casi in cui è coinvolto il vitreo.15
L’amfotericina-B endovenosa è stata classicamente la droga della scelta ma ha bisogno del monitoraggio attento in considerazione della sua tossicità sistemica. Voriconozolo orale o fluconazolo in combinazione con la terapia locale sono sempre più utilizzati. Iniezione intravitreale di voriconazolo (100 µg / 0.1 ml) o amfotericina-B (da 5 a 10 µg/0,1 ml) garantisce livelli immediati e adeguati di agente antifungino nel segmento posteriore. Voriconazolo può avere una migliore copertura per le specie di Aspergillus e alcune specie di Candida (come C. glabrata e C. krusei) dove fluconazolo o amfotericina-B sono inefficaci. Nuovi agenti antifungini come posaconazolo, echinocandine, micafungin, caspofungin e anidulafungin hanno scarsa penetrazione oculare e non sono raccomandati per l’uso in endoftalmite.16 Vitrectomia aiuta a ridurre il carico di infezione e una migliore accessibilità degli agenti antifungini alle strutture intraoculari. La necessità di ripetere le iniezioni intravitreali deve essere basata sul miglioramento clinico, sullo stato dell’occhio (vitrettomizzato vs non vitrettomizzato) e sulla farmacocinetica del medicinale antifungino.

I corticosteroidi locali o sistemici sono generalmente evitati nell’endoftalmite fungina,10 sebbene il loro uso rimanga controverso.14,15
Risultato
I casi di endoftalmite endogena di solito hanno un risultato visivo scarso. L’acuità visiva del conteggio delle dita o più è riportata in 22.2 a 41 casi per cento.17,18 La perdita della vista a causa di cecità, eviscerazione o enucleazione è riportata in 55 a 69 per cento dei casi.6 I risultati visivi dopo il trattamento sono peggiori per l’endoftalmite endogena di Aspergillus rispetto ai casi di Candida e potrebbero essere dovuti alla precedente rilevazione dell’infezione da Candida, portando a un inizio più tempestivo del trattamento.15
I pazienti che hanno focolai extraoculari di infezione batterica hanno un tasso di mortalità segnalato dal 5% al 6% al 32%.19 Fattori come l’infezione da organismi virulenti, scarsa difesa dell’ospite, diagnosi errate che portano a un trattamento ritardato, trattamento inadeguato, uso di antibiotici inappropriati, panoftalmite sono considerati associati a prognosi infausta. L’infezione fungina ha un’alta mortalità, con un tasso di mortalità riportato del 7% nell’infezione sistemica da Candida.20
L’endoftalmite endogena è un’infezione oculare potenzialmente devastante e deve essere diagnosticata e gestita tempestivamente. L’uso combinato di antibiotici oculari e sistemici è comune. La co-infezione sistemica è comune ed è associata ad un alto tasso di mortalità.
Dr. Relhan è un ricercatore in malattie vireoretinali e uveite al Bascom Palmer Eye Institute. In precedenza è stata consulente junior in chirurgia vitreoretinica presso LV Prasad Eye Institute di Hyderabad, India. Albini è professore associato di oftalmologia clinica specializzato in malattie vitreoretiniche e uveite presso il Bascom Palmer Eye Institute. Dr. Flynn è un professore di oftalmologia specializzata in chirurgia vitreoretinica presso Bascom Palmer. Le richieste devono essere indirizzate al Dr. Albini presso TAlbini @ med.miami.edu.
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