Abstract
Il segno di Hamman è un fenomeno raro. Louis Hamman descrisse questo rumore patognomonico del torace in associazione con il pneumomediastino nel 1937. Questo rumore tipico può essere presente anche nel pneumotorace sinistro. I casi clinici menzionano già questo colpo pericardico nel 1918 nelle ferite da arma da fuoco del torace sinistro e nel 1928 nei casi di pneumotorace sinistro spontaneo. Tuttavia, il suono stesso è stato registrato solo raramente.
Descriviamo un caso di un giovane senza storia medica significativa che è stato indirizzato all’ospedale con dolore toracico e clic udibili, documentato con il suo smartphone. Studi di imaging tra cui radiografia del torace e tomografia computerizzata hanno rivelato un pneumotorace sinistro. Il paziente ha subito l’inserimento semi-urgente di uno scarico del torace. Il suo risultato clinico è stato eccellente.
Negli ultimi anni solo pochi casi descrivono il segno di Hamman, in quanto è raro e accade solo transitoriamente. Questo caso include i clic udibili registrati dal paziente con il suo smartphone. Sottolineiamo l’importanza dei suoni di clic toracici come sintomo chiave nella diagnosi differenziale del pneumotorace sinistro, del pneumomediastino e della patologia valvolare come il prolasso della valvola mitrale.
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I clic udibili possono essere un segno chiave dello pneumotorace sinistro. La diagnosi differenziale deve essere fatta con pneumomediastino e patologia valvolare come prolasso della valvola mitrale.
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La registrazione di questi clic (inclusa nella versione online dell’articolo) sarà utile nella futura formazione dei medici per riconoscere questa patologia.
Introduzione
Il segno di Hamman è un segno clinico meno noto poiché è molto raro e solo transitoriamente presente. Hamman1 descrisse questo fenomeno in associazione con il pneumomediastino nel 1937. I casi clinici menzionano già questo colpo pericardico nel 1918 nelle ferite da arma da fuoco del torace sinistro2,3 e nel 1928 nei casi di pneumotorace sinistro spontaneo.4 Nonostante il suo valore nella diagnosi differenziale di pneumotorace sinistro, pneumomediastino e patologia valvolare come prolasso della valvola mitrale, il suono stesso è stato registrato solo raramente.5,6 Questo caso clinico può rendere questo suono accessibile ai medici che si prendono cura di pazienti che presentano clic udibili in associazione a dispnea e/o dolore toracico.
Timeline
| Caso | Un 19-anno-vecchio uomo presentato all’ospedale con dolori al petto e una strana precordiale clic |
| Giorno 1 | Start sintomi: gastroenterite (nausea e diarrea) e dolore toracico acuto acuto |
| Giorni 2-21 | Recupero dalla gastroenterite, dolore toracico persistente nonostante l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sviluppo intermittente di un suono di clic e schiocco precordiale |
| Giorno 21 | Ricovero in ospedale: provvisorio diagnosi di pericardite |
| il Giorno 22 | Finale diagnosi di pneumotorace e ‘Hamman segno’ la spiegazione per il sonoro click |
| il Giorno 23 | Inserimento di un torace di scarico |
| il Giorno 27 | La rimozione del torace di scarico |
| Giorno 34 | No segni di pneumotorace sul petto X-ray; paziente presenti sintomi |
| Caso | Un 19-anno-vecchio uomo presentato all’ospedale con dolori al petto e una strana precordiale clic |
| Giorno 1 | Start sintomi: gastroenterite (nausea e diarrea) e dolore toracico acuto acuto |
| Giorni 2-21 | Recupero dalla gastroenterite, dolore toracico persistente nonostante l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sviluppo intermittente di un suono di clic e schiocco precordiale |
| Giorno 21 | Ricovero in ospedale: provvisorio diagnosi di pericardite |
| il Giorno 22 | Finale diagnosi di pneumotorace e ‘Hamman segno’ la spiegazione per il sonoro click |
| il Giorno 23 | Inserimento di un torace di scarico |
| il Giorno 27 | La rimozione del torace di scarico |
| Giorno 34 | No segni di pneumotorace sul petto X-ray; paziente presenti sintomi |
| Caso | Un 19-anno-vecchio uomo presentato all’ospedale con dolori al petto e una strana precordiale clic |
| Giorno 1 | Start sintomi: gastroenterite (nausea e diarrea) e dolore toracico acuto acuto |
| Giorni 2-21 | Recupero dalla gastroenterite, dolore toracico persistente nonostante l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sviluppo intermittente di un suono di clic e schiocco precordiale |
| Giorno 21 | Ricovero in ospedale: provvisorio diagnosi di pericardite |
| il Giorno 22 | Finale diagnosi di pneumotorace e ‘Hamman segno’ la spiegazione per il sonoro click |
| il Giorno 23 | Inserimento di un torace di scarico |
| il Giorno 27 | La rimozione del torace di scarico |
| Giorno 34 | No segni di pneumotorace sul petto X-ray; paziente presenti sintomi |
| Caso | Un 19-anno-vecchio uomo presentato all’ospedale con dolori al petto e una strana precordiale clic |
| Giorno 1 | Start sintomi: gastroenterite (nausea e diarrea) e dolore toracico acuto acuto |
| Giorni 2-21 | Recupero dalla gastroenterite, dolore toracico persistente nonostante l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sviluppo intermittente di un suono di clic e schiocco precordiale |
| Giorno 21 | Ricovero in ospedale: provvisorio diagnosi di pericardite |
| il Giorno 22 | Finale diagnosi di pneumotorace e ‘Hamman segno’ la spiegazione per il sonoro click |
| il Giorno 23 | Inserimento di un torace di scarico |
| il Giorno 27 | La rimozione del torace di scarico |
| Giorno 34 | No segni di pneumotorace sul petto X-ray; paziente privo di sintomi |
Presentazione del caso
Un uomo di 19 anni senza precedenti medici è stato indirizzato all’ospedale con dolore toracico e uno strano clic precordiale. Era un non fumatore e non aveva mai preso droghe illecite. Tre settimane prima ha sperimentato un dolore acuto precordiale acuto. In quel momento, soffriva di una gastroenterite. Mentre i sintomi gastrointestinali scomparivano completamente, il dolore toracico persisteva in lieve ampiezza. Il dolore è aumentato sull’ispirazione. Questo è stato inizialmente sospettato di essere una pericardite secondaria alla gastroenterite virale. Nonostante la terapia farmacologica antinfiammatoria non steroidea, i sintomi persistevano e quindi si è presentato al nostro pronto soccorso. Un altro motivo per il suo rinvio era un “clic” transitorio che poteva essere sentito sul bordo sternale sinistro durante l’auscultazione. Il paziente ha notato che il clic, popping suono era stato sporadicamente presente per 3 settimane e potrebbe essere molto forte, a volte. In tale occasione, è riuscito a registrare il suono digitalmente con il suo smartphone poiché poteva essere ascoltato anche senza l’uso di uno stetoscopio (Materiale supplementare online, Audio S1). Il paziente non aveva altri sintomi, in particolare nessuna mancanza di respiro.
L’esame fisico ha rivelato un giovane in forma con un indice di massa corporea di 18,3 kg/m2. I suoi parametri vitali erano rassicuranti: la pressione sanguigna normale, la febbre era assente, la saturazione di ossigeno era del 99%. C’era una normale auscultazione del polmone e del cuore tranne che per il suono sporadico del clic sul bordo sternale sinistro, confermato nel dipartimento di emergenza (ED). I risultati di emogas arterioso, emocromo completo e biochimica sono risultati normali, inclusi emoglobina (Hb), leucociti, proteina C-reattiva, livello di D-dimero e troponine, escludendo embolia polmonare e infarto miocardico acuto. Alla ED la radiografia del torace è stata riportata normale. L’elettrocardiografia ha mostrato un ritmo sinusale di 78 p.p. m., QRS 88 ms, QRS-asse 88°, senza disturbi di ripolarizzazione, onde R e S prominenti, molto probabilmente correlate alla costituzione sottile dell’uomo, in assenza di qualsiasi segno di malattia del tessuto connettivo (Figura 1).
Elettrocardiogramma.
Elettrocardiogramma.
Inizialmente si sospettava una pericardite virale o patologia valvolare cardiaca e il paziente veniva ricoverato in ospedale. È stato iniziato il trattamento con acido acetilsalicilico alla dose di 1 g tre volte al giorno, ma non ha alleviato completamente il dolore. Dopo un’attenta ri-ispezione della radiografia del torace il giorno successivo, è stato trovato un piccolo pneumotorace apicale sinistro (Figura 2). L’analisi ecocardiografica era completamente normale senza evidenza di malattia pericardica o versamento pericardico, patologia valvolare o ipertrofia ventricolare sinistra. Una tomografia computerizzata del torace (TC) ha confermato un pneumotorace sinistro di almeno 1 cm all’apice, 1,2 cm sul lato laterale e 4 cm alla base del polmone. Adiacente al mediastino, il pneumotorace era di 1 cm. Non c’era pneumomediastino (Figura 3).
Radiografia del torace che mostra lo pneumotorace apicale sinistro. A sinistra: panoramica. Destra: zoom immagine.
Radiografia del torace che mostra il pneumotorace apicale sinistro. A sinistra: panoramica. Destra: zoom immagine.
Scansione tomografica computerizzata del torace che mostra il pneumotorace sinistro. A sinistra: vista trasversale. A destra: vista frontale.
Scansione tomografica computerizzata del torace che mostra il pneumotorace sinistro. A sinistra: vista trasversale. Diritto: vista frontale.
È stato inserito un piccolo drenaggio apicale del torace. È stato rimosso 4 giorni dopo e il paziente potrebbe essere scaricato in buone condizioni senza più clic. Il follow-up è stato tranquillo. Una TAC toracica 1 anno dopo è stata riportata normale.
Discussione
Lo pneumotorace spontaneo primario ha un’incidenza di 18-28 / 100.000 casi negli uomini e 1,2–6/100.000 nelle donne.7 I sintomi tipici, anche se a volte minori o addirittura assenti, comprendono dispnea e dolore toracico. Alcuni pazienti presentano distress cardiorespiratorio, tachipnea, tachicardia e ipotensione, suggerendo una tensione incombente pneumotorace. All’esame fisico i risultati classici sono una ridotta espansione polmonare, iper-risonanza e suoni respiratori diminuiti a lato del pneumotorace, ma questi risultati possono essere sottili.7
In < L ‘ 1% degli pneumotorassi può essere sentito un clic udibile.8 Questo suono precordiale e sincrono a impulsi è chiamato segno di Hamman. Sebbene raro, è una caratteristica chiave per la diagnosi, in quanto è patognomonico per il pneumomediastino o per il pneumotorace sinistro.9
Il segno di Hamman non deve essere confuso con la sindrome di Hamman, che è una combinazione di pneumomediastino spontaneo ed enfisema sottocutaneo in condizioni di pressione intratoracica elevata o di manovra di Valsalva (ad esempio travaglio prolungato, asma, vomito pesante).10 Raramente, entrambe le condizioni, il segno di Hamman e la sindrome, sono coesistenti.
L’origine del suono è stata studiata per quasi un secolo. Durante la prima guerra mondiale, era noto che i soldati con ferite al petto sul lato sinistro potevano produrre rumori udibili intermittenti.2,3 Nel 1928, Lister4 presentò per la prima volta un caso che descriveva un colpo pericardico come segno di un pneumotorace spontaneo. Nel 1937, Hamman1 ha studiato diversi pazienti con clic precordiali e ha trovato il segno patognomonico per la presenza di aria all’interno del mediastino. Sebbene il segno fosse collegato al suo nome, nel 1939 Scading e Wood11 descrissero una serie di pazienti con pneumotorace spontaneo che presentavano anche un clic sistolico precordiale. Hamman ammise che alcuni dei suoi pazienti avevano uno pneumotorace, ma pensava che questo fosse secondario alla fuoriuscita di aria dal mediastino nello spazio pleurico. Negli anni sessanta i clic udibili sono stati studiati con un fonocardiogramma da Roelandt et al.12 Nel 1969, hanno concluso che nello pneumotorace spontaneo questi suoni cardiaci extra potevano essere ascoltati come clic durante la sistole e durante la diastole, sebbene fossero più prominenti durante la sistole. In alcuni pazienti il suono potrebbe anche imitare un soffio cardiaco.
La fisiopatologia del segno di Hamman rimane poco chiara. È stato suggerito che piccole sacche d’aria all’interno del mediastino (in caso di pneumomediastino) o vicino al bordo del ventricolo sinistro, in caso di pneumotorace sinistro, siano compresse, spinte e spostate durante le contrazioni sistoliche. La parete toracica funziona come un amplificatore e provoca il suono ritmico. Questo potrebbe spiegare perché il segno di Hamman scompare quando il pneumotorace si risolve, ma diminuisce anche quando il pneumotorace si espande.13
Negli ultimi anni solo pochi casi hanno descritto il segno di Hamman, in quanto è raro e accade solo transitoriamente.9,14–16 Nel 2018, un caso clinico di un paziente con pneumomediastino includeva una registrazione del segno di Hamman ascoltato dall’auscultazione con uno stetoscopio.5 Nel 2019, un altro caso di segno di Hamman, secondario a uno pneumotorace sinistro, è stato registrato al pronto soccorso. I clic udibili non sembravano essere in relazione ai battiti cardiaci.6 Per quanto ne sappiamo, questa è la prima volta in cui un paziente stesso ha registrato digitalmente clic forti e udibili. Questi scatti assomigliano il battito cardiaco e possono essere contribuito al suo pneumotorace, adiacente al ventricolo sinistro. Naturalmente, nei pazienti che presentano con clic suoni mediastinici patologia valvolare come prolasso della valvola mitrale dovrebbe essere incluso nella diagnosi differenziale. Tuttavia, la comprensione di questo fenomeno è importante perché è un segno chiave per la diagnosi precoce e impedirà test diagnostici non necessari.9,13
Conclusione
Riportiamo il caso di un uomo di 19 anni che ha subito uno pneumotorace spontaneo sul lato sinistro. Questa condizione ha portato il paziente a sentire scatti udibili per settimane, un segno clinico noto come segno di Hamman. Poiché è raro, e non costantemente presente, è notevole che il paziente sia stato in grado di registrare i suoi suoni di clic con il suo smartphone. I medici non sempre associano i suoni del clic mediastinico al pneumotorace sinistro. Pertanto, questo caso sottolinea l’importanza di riconoscere questa condizione nella diagnosi differenziale.
Lead author biography
Dr Nadeem Jimidar nato in Belgio, si è laureato come medico nel 2018 con grande distinzione presso l’Università di Anversa. Durante la scuola di medicina, è stato un membro attivo della’ European Medical Students ‘Association Anversa’. A causa di un vivo interesse per la cardiologia, ha successivamente iniziato la sua residenza in cardiologia a Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Belgio.
Materiale supplementare
Materiale supplementare è disponibile presso European Heart Journal – Case Reports online.
Set di diapositive: un set di diapositive completamente modificato che descrive questo caso e adatto per la presentazione locale è disponibile online come dati supplementari.
Consenso: L’autore/i conferma che il consenso scritto per la presentazione e la pubblicazione di questo rapporto di caso, comprese le immagini e il testo associato, è stato ottenuto dal paziente in linea con le linee guida COPE.
Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.
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; per conto del BTS Pleural Disease Guideline Group.
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