Case Presentation

Al momento della consultazione, Walter (pseudonimo) era presente alla seconda settimana del programma di riabilitazione cardiaca ambulatoriale dell’Ospedale San Luca, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia—a seguito di un recente infarto.

Walter aveva 64 anni, il suo indice di massa corporea (BMI) rientrava nell’intervallo di peso sano (BMI = 24,72 kg/m2). Stava seguendo una dieta sana ed equilibrata prescritta dal dietista dell’ospedale per curare la sua dislipidemia. Il suo livello di attività fisica quotidiana, precedentemente mantenuto, è progressivamente diminuito dopo l’evento cardiaco come misura precauzionale. Ha negato l’uso di alcol, ma ha ammesso di fumare circa 20 sigarette al giorno fino a un anno prima. Ha lavorato come libero professionista, era sposato e aveva un figlio adolescente. Walter ha espresso soddisfazione per il suo lavoro, le relazioni familiari e coniugali e la vita sociale.

Misure

Come parte della riabilitazione cardiaca ambulatoriale di 3 mesi, i seguenti risultati psicologici sono stati raccolti all’inizio e alla fine del programma attraverso misure di self-report:

L’indice di benessere generale psicologico (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). La versione a 6 elementi del PGWB originale viene utilizzata per valutare il benessere psicologico e generale di una persona in sei domini di qualità della vita correlati alla salute (HRQoL): ansia, umore depresso, benessere positivo, autocontrollo, salute generale e vitalità. Gli elementi vengono sommati per produrre un punteggio complessivo che va da 0 a 30. Il PGWBI-S ha rivelato alti coefficienti alfa di Cronbach sia nella sua versione originale (α = 0.94) (Dupuy 1984) che nella versione italiana (0.80–0.92) (Grossi et al. 2006).

La scala analogica visiva dell’EuroQol-5D (EQ-5D) è una misura generica ben nota di HRQoL con un grado che va da 0 (il peggiore possibile) a 100 (il migliore possibile) (Gruppo EuroQol 1990). L’EQ-5D ha rivelato una buona consistenza interna (α = 0,73) in un campione italiano di pazienti in seguito a riabilitazione cardiaca (Balestroni e Bertolotti 2012).

Il questionario sulla salute del paziente-4 (PHQ-4), un inventario di 4 articoli valutato su una scala di tipo Likert a 4 punti derivata combinando le prime due domande della scala generalizzata del disturbo d’ansia-7 (nota come GAD-2) e del PHQ-8 (nota come PHQ-2). Il punteggio totale varia da 0 a 12 (sottoscala ansia: intervallo di punteggio, da 0 a 6; sottoscala depressione: intervallo di punteggio, da 0 a 6) ed è determinato sommando i punteggi di ciascuno dei 4 elementi. I punteggi sono valutati come normale (0-2), lieve (3-5), moderato (6-8) e grave (9-12). Il PHQ-4 ha rivelato una buona affidabilità interna (α > 0.80) (Kroenke et al. 2009).

La Morisky Medication Adherence 4-item Scale (MMAS-4) è una scala a 4 elementi con un’opzione di risposta no / sì per ogni elemento a cui viene assegnato un punteggio di 0/1. Il punteggio totale possibile varia da 0 (piena conformità) a 4 (peggiore conformità). L’affidabilità della scala si riflette nella sua misura accettabile di coerenza interna (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).

Procedura

Il programma di riabilitazione cardiaca comprende 20 sessioni supervisionate e individualizzate per 12 settimane ed è supportato da un team multidisciplinare di cardiologi, specialisti dell’esercizio fisico, dietisti o nutrizionisti e professionisti della salute mentale. Prima di iniziare il programma, il team di riabilitazione prende la storia medica e svolge un’ampia valutazione medica dei pazienti. La valutazione psicologica avviene all’inizio e alla fine del programma di riabilitazione attraverso la somministrazione di una batteria di questionari selezionati. Per coloro che mostrano alti livelli di ansia, depressione, ridotta qualità della vita correlata alla salute o stili di vita disfunzionali, viene fornito supporto psicologico.

Per Walter, la valutazione psicologica è stata richiesta da un cardiologo membro dello staff di riabilitazione a causa del suo costante lamentarsi e preoccuparsi di un battito cardiaco irregolare percepito, senza fattori medici associati, aggravanti o allevianti rilevati.

La valutazione quantitativa basale del suo stato d’animo ha rivelato una lieve sintomatologia ansiosa-depressiva con una prevalenza del sintomo ansioso (PHQ-4, scala di ansia = 3), nonché un modesto HRQoL percepito (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) e una moderata aderenza alle raccomandazioni mediche (MMAS = 2).

Il paziente è stato visto tre volte dallo psicologo—uno specialista in breve terapia strategica che lavora nell’unità di riabilitazione cardiaca—a intervalli di 2 settimane, come previsto dal protocollo ospedaliero.

Alla fine del programma di riabilitazione, il paziente ha mostrato un punteggio di ansia diminuito (PHQ-4, scala di ansia = 2), così come HRQoL migliorato (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), mentre la sua aderenza al farmaco è rimasta moderata (MMAS = 2).

Tutte le procedure eseguite nello studio sono state eseguite in conformità con gli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e / o nazionale e con la Dichiarazione di Helsinki e le sue successive modifiche o standard etici comparabili. Il consenso informato del paziente è stato ottenuto al suo ricovero in ospedale. Inoltre, durante l’ultima telefonata di follow-up—18 mesi dopo la fine del programma di riabilitazione—al paziente è stato anche chiesto il permesso preventivo di condividere informazioni adeguatamente de-identificate all’interno della comunità scientifica.

Prima sessione

La prima persona che entra nella stanza è stata la moglie di Walter, che si è presentata nel suo ruolo di infermiera professionale, e ha rapidamente annunciato il paziente prima di lasciare la stanza.

Walter sembrava essere in uno stato di tensione ma ancora collaborativo durante l’intero incontro.

Il terapeuta ha iniziato indagando la prospettiva del paziente sulla sua situazione clinica, lo stato emotivo, le abitudini di vita e la vita professionale, domestica e sociale.

Walter ha dimostrato una vasta conoscenza della sua malattia cardiaca. Ha anche riconosciuto un precedente esaurimento nervoso trattato con farmaci e allenamento autogeno, e gli attuali sintomi di ansia parzialmente controllati attraverso l’uso di farmaci ansiolitici, se necessario.

Il terapeuta ha proceduto chiedendo al paziente di definire il problema che lo ha portato alla consultazione. Walter mostrò la consapevolezza del fatto che il suo battito cardiaco irregolare percepito poteva avere una natura psicologica, piuttosto che medica. Tuttavia, questo non lo rassicurava, ma piuttosto sembrava aumentare i suoi sintomi già esistenti di ansia.

Successivamente, il dialogo strategico è stato utilizzato per indagare come il problema si manifesta e come Walter ha cercato di affrontare la situazione (soluzioni tentate). Il terapeuta ha iniziato chiedendo a Walter: “Quando inizi a sentire che il tuo battito cardiaco aumenta, temi di perdere il controllo o di morire?”e il paziente rispose: “Ho paura di morire di infarto!” In questo modo, il problema è già limitato all’interno dell’area fobica. Walter ha anche specificato di temere il proprio corpo a livello funzionale, indicando la possibile presenza di patofobia.

Questa condizione è distinta dall’ipocondria perché il soggetto non si lamenta di sintomi multipli, ma ha paura di morire improvvisamente a causa del malfunzionamento del suo cuore, che si trova comunemente in persone con un problema cardiaco (Marker et al. 2008).

La paura unica di Walter per l’aumento casuale della sua frequenza cardiaca è stata, infatti, confermata dalla risposta del paziente alle seguenti domande: “Succede in situazioni che puoi prevedere o è imprevedibile?”e” Sei preoccupato solo per il suono del tuo battito cardiaco in aumento o ci sono altri sintomi che rilevi che ti fanno sentire ansioso?”

Quindi è stata utilizzata una parafrasi per garantire un accordo reciproco sul problema: “Per favore correggimi se sbaglio … ma mi stai dicendo che stai vivendo sintomi di ansia, e questo corrisponde alla paura di morire per un attacco di cuore a causa dell’aumento della frequenza cardiaca, che accade in situazioni che non puoi prevedere e che apparentemente non hanno alcun significato medico. E ‘cosi’ giusto?”

Dichiarando ” Per favore, correggimi se sbaglio”, il paziente si sente capito, emotivamente rinforzato e riconosciuto. Ciò consente anche al professionista di stabilire una relazione terapeutica emotivamente positiva.

Quindi, il terapeuta ha proceduto indagando sulle tentate soluzioni di Walter chiedendogli: “… E il fatto che gli esami medici rivelino che non c’è nulla di cui preoccuparsi, ti rassicura o ti preoccupa?”E” quando inizi a sentire che il tuo battito cardiaco sta aumentando, tendi ad evitarlo o a cercare di controllarlo?”

Come previsto, Walter si sentiva sollevato per il risultato negativo delle analisi mediche, ma la sua preoccupazione non sembrava diminuire. Inoltre, ha costantemente monitorato i suoi segnali corporei al fine di identificare eventuali irregolarità e intervenire tempestivamente in esso.

Per iniziare a creare avversione verso questo comportamento—invece di usare il linguaggio descrittivo della spiegazione—il terapeuta ha adottato un linguaggio evocativo guidato da metafore: “Sei proprio come una sorta di marionetta rotta con gli occhi rivolti verso l’interno; guardando sempre ciò che accade all’interno”. Poi, ha continuato chiedendo al paziente: “Monitorare il battito cardiaco ti aiuta a controllarlo o no?”. Walter non poteva fare a meno di affermare che questa strategia non solo non lo aveva mai aiutato, ma lo faceva sentire ancora peggio a causa di ripetuti fallimenti nel controllare/regolare il suo battito cardiaco.

Quindi, la seguente domanda era:”… E quando non riesci a controllare il tuo battito cardiaco, cosa fai: chiedi aiuto o lo affronti da solo?”e—come generalmente accade-Walter ha risposto che avrebbe chiesto aiuto esclusivamente alla moglie che, come infermiera, risponde prontamente alle richieste del marito misurando i suoi parametri e assicurandosi di assumere i farmaci corretti nelle giuste dosi e al momento giusto.

Questa è una domanda molto importante poiché aiuta a valutare se la persona è dipendente o si basa su qualcuno, e questo orienterà il terapeuta verso un’evoluzione completamente diversa del trattamento.

Le persone con patofobia—a differenza di quelle che soffrono di ipocondria, che tendono a chiedere aiuto a un pubblico più ampio—di solito richiedono assistenza solo da specialisti e altri significativi.

Per instillare nel paziente il dubbio che anche questa strategia non possa aiutarlo a risolvere il problema—e quindi a guidarlo indirettamente verso il cambiamento—il terapeuta ha continuato dicendo: “Beh, sono sicuro che quando parli del tuo problema o chiedi aiuto a tua moglie, in quel momento ti senti meglio perché ti senti rassicurato. Ma dopo un po’, ti senti meglio o ancora preoccupato per il problema?”Ancora una volta, Walter ammise di sentirsi ancora scoraggiato.

Quindi, una parafrasi finale è stata utilizzata per confermare e ridefinire “Ok. Per favore permettimi di ricapitolare ciò che è stato detto e, per favore correggimi se sbaglio. Sei una persona che ha paura di morire per un attacco di cuore a causa dell’irregolarità percepita del tuo battito cardiaco, che si svolge in situazioni che non puoi prevedere e che tendi a controllare attraverso screening medici o ascoltando i tuoi segnali corporei. Quando lo fai, ti senti prima sollevato, ma in seguito questo ti fa sentire peggio, in quanto non ti aiuta a trovare una spiegazione o una soluzione al tuo problema. E nemmeno chiedere aiuto o rassicurazione a tua moglie ti dà sollievo a lungo termine, ma in seguito ti senti ancora più incapace di gestire la situazione da solo”.

In virtù di queste domande, il paziente e il terapeuta insieme hanno scoperto come il problema funzioni sulla base di tre principali soluzioni tentate disfunzionali. Infatti, il tentativo del paziente di controllare volontariamente i suoi sintomi prestando eccessiva attenzione ai segnali del suo corpo ha un effetto paradossale: il continuo ascolto del ritmo cardiaco per diagnosticare tempestivamente qualsiasi potenziale malattia ha portato Walter a trovare con precisione quei segnali che più lo spaventavano. Di conseguenza, la frequenza cardiaca è aumentata in risposta al disagio risultante. Allo stesso modo, la richiesta di controlli medici ha portato a una serie di test diagnostici negativi, aumentando di conseguenza la paura e la necessità di controllo del paziente. Inoltre, la moglie di Walter sembrava avere un ruolo cruciale nel mantenimento del suo problema. Infatti, nonostante le sue migliori intenzioni, stava sostenendo il marito, ma riducendo ulteriormente il suo controllo sulla situazione.

Man mano che il dialogo progrediva, le domande diventavano più strategiche, la parafrasi diventava altamente riformulata, il linguaggio evocava più sensazioni e, infine, le prescrizioni diventavano l’evoluzione spontanea del dialogo volto a guidare il paziente alla scoperta di nuove percezioni che determinassero nuove reazioni al problema (Nardone e Salvini 2007).

” Ho due raccomandazioni da seguire che, ti avverto , non sono facili da mettere in atto, ma vediamo cosa puoi fare, ok? First Prima di tutto, nelle prossime due settimane, voglio che pensiate che ogni volta che chiedete aiuto e lo ricevete, riceverete contemporaneamente due messaggi: il primo, ovvio messaggio è ” Ti amo, ti aiuto e ti proteggo”; mentre il secondo messaggio, meno ovvio ma più forte e sottile, è: “Ti aiuto perché non ce la fai da solo, perché sei incapace”. Proprio come ha fatto Pessoa (un noto scrittore portoghese che ha creato molti alter ego), porterai le ferite delle battaglie evase . Si prega di notare che non ti sto chiedendo di smettere di chiedere aiuto, perché non sarai in grado di farlo . Ti sto solo chiedendo di pensare che ogni volta che chiedi aiuto o rassicurazione a tua moglie e la ricevi, contribuisci a mantenere e peggiorare i tuoi problemi. È come se si versasse un fertilizzante speciale su una pianta: la fa crescere eccessivamente “.

Questa manovra di reframing guidata da un linguaggio ripetitivo e ipnotico—e riconosciuta come la “paura dell’aiuto”—consiste in affermazioni contraddittorie volte a rompere il meccanismo che mantiene il problema. Infatti, una persona che ha paura e che chiede continuamente coloro che lo circondano per rassicurazione riceve rassicurazione nel momento; si sente sicuro, ma, la persistenza di questa soluzione tentata—porta ad una ridotta percezione di auto-efficacia.

Affermando qualcosa e subito dopo il suo opposto (“So che non sei in grado di smettere di chiedere rassicurazioni, ma ricorda che ogni volta che lo fai, aumenti la tua insicurezza piuttosto che diminuirla.”), il terapeuta crea avversione verso questo comportamento senza dire direttamente a Walter di farlo. Il paziente è anche invitato a “evitare di evitare”, che è un’altra contraddizione.

Quindi il terapeuta ha proceduto suggerendo un altro stratagemma terapeutico chiamato “Log del cuore” , che afferma: “Ogni giorno, fino a quando ci incontreremo di nuovo tra due settimane, ogni ora – alle 8, alle 9, alle 10 e così via – dovrai contare i tuoi battiti al minuto misurandolo dal polso. Per essere rigorosi, dovrai effettuare tre misurazioni valide, distanziate a intervalli di un minuto. Pertanto, ogni ora del giorno, dovrai misurare i tuoi battiti al minuto dal polso. Annota in un notebook il numero dei battiti cardiaci rilevati, attendi un altro minuto e controlla il polso, registrando nuovamente la frequenza cardiaca. Quindi, attendi un altro minuto, misura i tuoi battiti al minuto e annota il risultato ancora una volta; in questo modo, un esame più efficace del tuo ritmo cardiaco “pazzo” sarà ottenuto calcolando la frequenza cardiaca media su ogni finestra temporale. Questo ci aiuterà a capire come tenerlo sotto controllo”.

Con questo stratagemma, al paziente viene chiesto di misurare il battito cardiaco ogni giorno manualmente e sistematicamente. In tal modo, la necessità di controllo della persona è paradossalmente ridotta da un controllo maggiore e più sistematico dei suoi sintomi richiesto dal professionista.

Il cuore è particolarmente sensibile alle risposte vegetative, e l’idea di doverlo misurare è sufficiente per alterarne la frequenza. Misurazioni ripetute sono, quindi, necessarie per stimare correttamente il funzionamento del cuore. Inoltre, chiedendogli di farlo manualmente, il terapeuta porta il paziente a “incontrare” correttamente il suo cuore, creando un effetto autoregolante. Il contatto prolungato produce familiarità e accettazione, alterando così le modalità attraverso le quali il paziente percepisce e reagisce alla sua realtà. Inoltre, facendo sentire il paziente “come se” fosse il principale protagonista e artefatto del cambiamento terapeutico, acquisirà la responsabilità sul cambiamento raggiunto e futuro.

Come previsto, Walter ha reagito a questa prescrizione con entusiasmo, come si sentiva capito e poteva continuare a monitorare i suoi parametri, e in modo più rigoroso rispetto a prima.

Seconda sessione

Dopo 2 settimane, il terapeuta ha incontrato Walter per la seconda volta e verificato gli effetti delle indicazioni terapeutiche sulle percezioni e le emozioni del paziente. Ha dichiarato che evitare di chiedere aiuto o rassicurazione lo ha portato a preoccuparsi meno del suo problema, e che questo è accaduto nonostante l’impossibilità per la moglie di non intervenire. Inoltre, la prescrizione del log del cuore ha ottenuto l’effetto desiderato, poiché il battito cardiaco accelerato che Walter sentiva diminuiva di frequenza negli ultimi giorni. Walter non era ancora sicuro della natura psicologica delle sue aritmie, ma la sua resistenza—ancora una volta—fu superata dall’uso del dialogo strategico.

Mentre l’incontro progrediva, il terapeuta si complimentava con il paziente per il suo sforzo, lo invitava a continuare a seguire le prescrizioni e suggeriva un’altra indicazione.

In primo luogo, Walter è stato chiesto di ringraziare sinceramente la moglie per la sua dedizione nel prendersi cura di lui. Poi, gli è stato consigliato di chiederle di fare qualcosa di ancora più impegnativo per aiutarlo, cioè non intercedere nel suo sostegno, ma “aiutarlo ad aiutare se stesso” “osservando senza intervenire”. Il terapeuta ha specificato che il messaggio deve essere trasmesso in modo tempestivo e persuasivo, poiché mirava a interrompere la tentata soluzione di sua moglie senza ferire i suoi sentimenti. Inoltre, per le successive 2 settimane, a Walter è stato chiesto di misurare il battito cardiaco al minuto dal polso tre volte-distanziato di 1 minuto, ogni 3 ore.

Terza sessione

Walter ha ammesso di non essere un “paziente perfetto”: durante i giorni successivi all’ultimo incontro, ha proceduto misurando il battito cardiaco come suggerito, ma quando ha iniziato a sentire i suoi battiti cardiaci regolarizzati, ha deciso di interrompere il monitoraggio per un giorno per vedere il risultato, ma non è successo nulla di male. La frequenza cardiaca apparentemente è tornata alla normalità. “Credo che le indagini diagnostiche fossero giuste. Non c’è niente di sbagliato nel mio battito cardiaco, era tutto nella mia testa!”disse Walter sorridendo. Ha vissuto una vera e propria esperienza emotiva correttiva (Alexander and French 1946), cioè la visione di una nuova realtà attraverso un processo di scoperta, che la persona pensa di aver guidato e che ha fatto sentire—piuttosto che capire—in modo diverso il suo problema.

Ancora la soluzione tentata sistemica persisteva. Infatti, nonostante il paziente fosse consapevole delle conseguenze negative di ricevere aiuto e rassicurazione, era molto difficile per la moglie evitare di fornire aiuto non richiesto.

Poiché era l’ultimo incontro terapeutico possibile, il terapeuta procedeva congratulandosi con lui per i risultati raggiunti e rafforzando le sue risorse e la motivazione al cambiamento.

Risultati di follow-up

Alla telefonata di follow-up di 18 mesi, Walter ha riferito che stava andando bene: ha continuato a percepire occasionalmente qualche lieve aumento della frequenza cardiaca che non lo preoccupava più e che non lo portava a chiedere visite mediche diverse da quelle di routine. Ha anche riferito di lavorare a tempo pieno e di partecipare a un’attività fisica regolare. Inoltre, il sostegno che stava ancora ricevendo da sua moglie non sembrava più interferire con la sua autonomia e autoefficacia.