Preparazione del paziente
È importante evitare lesioni del midollo spinale durante l’intubazione a causa dell’estensione del rachide cervicale, specialmente nei pazienti con mielopatia spinale cervicale e/o fratture spinali cervicali instabili. In questi pazienti può essere presa in considerazione l’intubazione da sveglio a fibre ottiche.
Il paziente viene prima posizionato supino sul tavolo operatorio. Quando si utilizza il neuromonitoraggio intraoperatorio, gli elettrodi vengono posizionati e fissati in modo appropriato. Un catetere Foley della vescica potrebbe essere considerato e inserito. I dispositivi di compressione sequenziale vengono utilizzati per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda.
I fianchi e le ginocchia del paziente possono essere leggermente flessi posizionando morbidi cuscini sotto le ginocchia per prevenire lesioni da stiramento. I gomiti, i polsi e le caviglie del paziente devono essere adeguatamente imbottiti e il paziente deve essere fissato al tavolo utilizzando cinghie di sicurezza o cinture. Inoltre, le spalle del paziente possono essere nastrate per posizionare una leggera trazione sulle spalle e la sicurezza sul tavolo, facilitando la visualizzazione del rachide cervicale durante l’imaging fluoroscopico, in particolare per i livelli inferiori del rachide cervicale. È importante evitare un’eccessiva trazione delle spalle per evitare lesioni da stiramento del plesso brachiale. Infine, un asciugamano piegato viene posizionato sotto il collo del paziente per fornire supporto durante la pressione anteriore dall’innesto e dal posizionamento della vite.
Tecnica chirurgica
L’intervento può essere eseguito utilizzando un approccio a destra o a sinistra. Ci sono diversi motivi per scegliere di operare dal lato destro o sinistro del paziente. In generale, i chirurghi destrimani tendono a eseguire l’approccio dal lato destro, mentre i chirurghi mancini eseguono l’intervento dal lato sinistro. Inoltre, mentre l’approccio lato destro aumenta la suscettibilità della lesione ricorrente del nervo laringeo a causa del suo decorso variabile sul lato destro, il dotto toracico è suscettibile di lesioni solo dall’approccio lato sinistro.
Con l’approccio lato destro o lato sinistro, una piega naturale della pelle può essere utilizzata per l’incisione, che si tradurrà in un risultato più esteticamente soddisfacente. Per i dischi a un livello e a due livelli, è possibile utilizzare un’incisione orizzontale. Per i dischi a tre livelli, un’incisione longitudinale carotidea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo potrebbe essere considerata. Mentre i punti di riferimento anatomici possono essere utilizzati per determinare il livello dell’incisione sul collo, molti chirurghi usano la fluoroscopia intraoperatoria per verificare il livello dell’incisione.
Una volta segnato il sito dell’incisione, il paziente viene preparato e drappeggiato in modo standard. Successivamente, verrà eseguito un timeout per la verifica. L’incisione marcata può essere infiltrata con anestetico locale prima dell’incisione cutanea.
È importante comprendere i diversi piani fasciali nel collo per una dissezione e un’esposizione ottimali. Lo strato superficiale può essere aperto e il muscolo platisma può essere inciso. Successivamente, viene eseguito un rilascio subplatysmal. Quindi, la fascia cervicale superficiale può essere aperta e rilasciata per esporre il muscolo sternocleidomastoideo. La fascia cervicale media avvolge il muscolo omohyoid. Il rilascio di questo strato fasciale e la retrazione sono solitamente adeguati per mobilitare il muscolo omohyoid. Tuttavia, in alcune occasioni, il muscolo deve essere transected per fornire una migliore esposizione.
Oltre al muscolo omohyoid, la trachea e l’esofago sono anche investiti in questo strato fasciale medio e possono essere delicatamente retratti medialmente. L’arteria carotide deve essere protetta e retratta lateralmente per consentire un’ulteriore dissezione fino alla fascia cervicale profonda, che separa i corpi vertebrali e i muscoli longus coli dalla trachea e dall’esofago.
I muscoli longus coli vengono quindi rilasciati lateralmente per fornire una migliore esposizione ai corpi vertebrali e ai dischi intervertebrali. I muscoli longus coli sono utili per determinare la linea mediana poiché si trovano equidistanti da questo punto. Inoltre, possono servire come ancore per tenere in posizione i divaricatori auto-ritenenti.
Una volta raggiunta l’esposizione, è importante confermare radiograficamente il livello dell’intervento. Mentre alcuni chirurghi usano un ago spinale e lo inseriscono nel disco intervertebrale di interesse per la localizzazione, un’alternativa è quella di utilizzare un piccolo morsetto emostatico per pizzicare il muscolo longus coli a livello del disco di interesse per evitare lesioni a un disco sano altrimenti non chirurgico. L’immagine di localizzazione ottenuta viene quindi rivista per confermare il corretto livello chirurgico e un secondo time-out eseguito per la verifica.
Una volta che i divaricatori auto-ritegno sono in posizione a livello del disco chirurgico, perni distrazione-post sono poi posizionati e centrati nei corpi vertebrali sopra e sotto il disco. I perni di distrazione-post vengono quindi utilizzati per distrarre delicatamente lo spazio su disco dopo che il legamento longitudinale anteriore è stato inciso. Alcuni chirurghi operano utilizzando l’illuminazione del faro e l’ingrandimento della lente di ingrandimento; in alternativa, il microscopio chirurgico può essere utilizzato per fornire illuminazione e ingrandimento. Inoltre, la telecamera collegata e le teste di visione extra del microscopio offrono l’opportunità al team chirurgico di seguire le varie fasi dell’operazione e servire come strumento didattico per i residenti chirurgici e gli studenti.
Diversi strumenti e strumenti, come una curette e un Kerrison rongeur, possono essere utilizzati per rimuovere il materiale del disco. In alternativa, un trapano ad alta velocità può essere utilizzato per la porzione di discectomia della procedura. La discectomia deve essere eseguita fino a visualizzare il legamento longitudinale posteriore (PLL). Esistono controversie per quanto riguarda l’incisione del PLL a causa della preoccupazione che ciò possa peggiorare l’instabilità spinale, ma la rimozione è generalmente indicata per garantire un’adeguata decompressione del cavo e per evitare di perdere un frammento di disco subligamentoso.
La decompressione è considerata completa quando le foramine neurali sono aperte bilateralmente. Questo può essere testato con una piccola sonda smussata che dovrebbe passare facilmente in ogni forame quando adeguatamente decompresso. Si deve prestare attenzione quando si decomprime lateralmente per evitare lesioni alle arterie vertebrali vicine. Da un approccio a destra, è più facile aprire il forame sinistro e viceversa. Quando si apre il forame ipsilaterale, un’adeguata discectomia laterale è fondamentale per fornire una visione libera della foraminotomia.
Dopo il completamento della porzione di discectomia della procedura, viene preparato l’innesto intercorpo di fusione. Oltre a facilitare la fusione, l’innesto intercorpo ripristina anche l’altezza del disco e aumenta l’apertura della foramina neurale. L’innesto intercorpo può essere eseguito utilizzando osso bancario o autotrapianto raccolto da un sito donatore. In alternativa, l’uso di materiali sintetici come le gabbie in fibra di carbonio sta guadagnando più accettazione. La preoccupazione principale con un autotrapianto è la complicazione e il dolore del sito donatore, mentre la trasmissione virale o prionica è il principale rischio associato all’osso bancario. È importante sottolineare che la maggior parte dei chirurghi spinali ritiene che l’autotrapianto sia lo standard del criterio. Tuttavia, diversi rapporti in letteratura hanno seminato tassi di fusione con osso inclinato che sono paragonabili all’autotrapianto.
I passaggi precedenti possono essere ripetuti per qualsiasi disco aggiuntivo durante una procedura multilivello. Una volta che tutti gli innesti interbody sono a posto, i perni distrazione-post vengono rimossi. Qualsiasi sanguinamento dai siti dei perni può essere fermato con cera ossea. Viene quindi posizionato un sistema di fissaggio a vite interno. Esistono diversi sistemi a vite sul mercato commerciale. La piastra è posizionata e centrata sui corpi vertebrali e sui costrutti dell’innesto inter-corporeo e quindi fissata in posizione utilizzando viti inserite nei corpi vertebrali. Sia la lunghezza della piastra che la lunghezza e la larghezza della vite sono importanti, ma non è richiesto l’acquisto di viti bicorticali, poiché tutti i sistemi moderni hanno un meccanismo di bloccaggio per evitare che le viti si tirino indietro. Il bordo della piastra non deve sovrapporsi allo spazio del disco adiacente.
Prima di chiudere la ferita chirurgica, è possibile ottenere immagini fluoroscopiche nelle viste anteroposteriore e laterale per garantire un buon posizionamento degli innesti intercorpi e del sistema di fissazione interno. La ferita chirurgica è accuratamente ispezionata e l’emostasi meticolosa deve essere assicurata prima della chiusura della ferita. La ferita viene quindi chiusa in modo multistrato standard prima di applicare una medicazione sterile sulla ferita chirurgica.
