La prima descrizione della moderna rianimazione cardiopolmonare (CPR) includeva le istruzioni per comprimere il torace “circa 60 volte al minuto”1; tuttavia, il tasso di compressione ottimale era sconosciuto. Franz Koenig è accreditato con la descrizione della tecnica originale per il massaggio cardiaco esterno, che includeva un tasso di compressione da 30 a 40 al minuto.2 Ma nella prima descrizione pubblicata del massaggio cardiaco esterno nel 1892, Friedrich Maass documentò una migliore risposta clinica con una velocità di 120 al minuto.2 Fino ad oggi, il tasso di compressione ottimale è oggetto di controversie. I dati sugli animali indicano che la gittata cardiaca aumenta con tassi di compressione fino a 150 al minuto.3 In un modello canino di arresto cardiaco prolungato, i tassi di compressione di 120 al minuto rispetto a 60 al minuto hanno aumentato le pressioni medie di perfusione aortica (sistolica e diastolica) e coronarica e la sopravvivenza a 24 ore (61% contro 15%, P=0,03).4 In uno studio su 9 pazienti sottoposti a RCP, un tasso di compressione di 120 al minuto ha generato pressioni di picco aortico più elevate e pressioni di perfusione coronarica rispetto a un tasso di compressione di 60 al minuto (il tasso raccomandato dalle linee guida dell’American Heart Association del 1980). Questa evidenza è supportata da un altro studio su 23 pazienti in arresto cardiaco in cui le compressioni a 120 al minuto hanno portato a valori di anidride carbonica di fine marea significativamente più alti rispetto alle compressioni a 80 al minuto.5

Articolo vedi p 3004

Il primo ampio studio prospettico e osservazionale sull’influenza del tasso di compressione toracica sulla sopravvivenza del paziente è stato pubblicato su questa rivista nel 2005.6 Il numero di compressioni toraciche consegnate è stato registrato da osservatori addestrati durante i tentativi di rianimazione in ospedale. Un più alto tasso di compressione toracica è stato associato ad un più alto tasso di ritorno della circolazione spontanea (ROSC). Il tasso medio di compressione toracica per i sopravvissuti iniziali è stato di 90 al minuto (DS 17) rispetto a 79 al minuto (DS 18) nei nonsurvivori (P<0,003).

Dopo una revisione sistematica delle prove disponibili, il 2010 International Liaison Committee on Resuscitation consensus on CPR science with treatment recommendations ha dichiarato che i tassi di compressione toracica per gli adulti in arresto cardiaco dovrebbero essere almeno 100 al minuto e che non vi erano prove sufficienti per raccomandare un limite superiore specifico per il tasso di compressione.7 C’era anche una raccomandazione per compressioni toraciche più profonde (≥50 mm). Sulla base della dichiarazione del Comitato di collegamento internazionale sulla rianimazione, le attuali linee guida dell’AHA raccomandano l’uso di una velocità di compressione toracica di almeno 100 al minuto e una profondità di compressione di almeno 50 mm.8 Le linee guida del Consiglio europeo di rianimazione del 2010 differiscono leggermente in quanto si raccomanda un limite superiore di compressione di 120 al minuto e una profondità di 60 mm.9

In questo numero di Circulation, Idris e altri ricercatori del Resuscitation Outcomes Consortium10 riferiscono sulla relazione tra tassi di compressione toracica e risultati dopo arresto cardiaco fuori dall’ospedale negli adulti in 9 siti nordamericani. Gli autori devono essere congratulati per questo ampio studio osservazionale, che aggiunge nuovi preziosi dati al dibattito sul tasso di compressione ottimale. I tassi di compressione sono stati registrati dai monitor-defibrillatori dai cambiamenti nell’impedenza toracica misurata dai cuscinetti di defibrillazione o da un accelerometro posto sullo sterno del paziente. Gli autori hanno fornito una definizione precisa per il tasso di compressione toracica-il tasso effettivo utilizzato durante ogni periodo continuo di compressioni toraciche entro un intervallo di 1 minuto indipendente dalle pause(durata ≥2 o ≥3 secondi a seconda del modello di defibrillatore-monitor è stato utilizzato). Le compressioni toraciche consegnate sono state definite come il numero effettivo di compressioni toraciche consegnate durante un intervallo di 1 minuto, tenendo così conto di eventuali interruzioni nelle compressioni toraciche. I tassi medi di compressione toracica e il numero medio di compressioni toraciche erogate sono stati determinati dai dati raccolti durante i primi 5 minuti di RCP dopo l’attacco del defibrillatore.

Su 15 876 pazienti trattati con RCP, 3098 (19,5%) avevano dati di processo RCP analizzabili. Durante i 5 minuti di RCP analizzati, il tasso medio di compressione è stato di 112±19 al minuto e il numero medio di compressioni toraciche erogate è stato di 74±23. Gli autori hanno fatto un’analisi esplorativa post hoc e tracciato la relazione tra tasso di compressione toracica e sopravvivenza, e tasso di compressione toracica e ROSC su una curva spline cubica naturale regolata. Con questa analisi, gli autori hanno determinato che il tasso di compressione era associato a ROSC (P=0,012) ma non alla sopravvivenza alla scarica (P=0,63). La curva per i picchi ROSC ad una velocità di compressione di 125 al minuto. Quando sono state prese in considerazione le interruzioni alla compressione, il numero di compressioni consegnate ogni minuto è stato anche associato a ROSC (P=0,01) ma non alla sopravvivenza (P=0,25). Rispetto a un intervallo di riferimento da 75 a 100 compressioni consegnate al minuto, quelle che ricevevano <75 compressioni consegnate al minuto avevano un tasso ROSC ridotto (odds ratio rettificato 0,81; intervallo di confidenza del 95% 0,68, 0,98; P=0,03).

Gli autori hanno identificato i principali punti deboli del loro studio: si trattava di un’analisi retrospettiva e solo il 20% dei pazienti trattati aveva file di processo CPR elettronici e i dati relativi ad altre variabili di compressione toracica (profondità di compressione, inclinazione e ciclo di lavoro ) non sono riportati.11 Nonostante l’aggiustamento per i confondenti e questi siano i migliori dati disponibili, si dovrebbe mettere in discussione la validità delle conclusioni tratte solo dai primi 5 minuti di RCP monitorato da un periodo potenzialmente molto più lungo di RCP sia prima che dopo il periodo analizzato. C’è qualche pregiudizio di selezione perché ci sono differenze in alcune caratteristiche tra le coorti analizzate e non analizzate (non ultimo il più alto tasso di ROSC nella coorte analizzata). Inoltre, i servizi medici di emergenza del Consorzio Resuscitation Outcomes che utilizzano i monitor del defibrillatore di registrazione potrebbero in teoria fornire una RCP di qualità superiore rispetto a quelli che non utilizzano tali dispositivi. Una piccola ma comunque significativa percentuale (12%) del campione studiato aveva dispositivi con tecnologia di feedback CPR abilitati. Questa tecnologia misura e fornisce feedback in tempo reale, spesso con richieste ai soccorritori, sulla qualità della RCP come il tasso di compressione, la profondità e la presenza di inclinazione. Questi dispositivi sono noti per influenzare l’aderenza alla RCP con le raccomandazioni delle linee guida, ma mancano di dati affidabili per un impatto sul risultato.12,13 Sebbene gli autori si siano adeguati a fattori noti che potrebbero influenzare l’esito (sesso, età, arresto assistito da uno spettatore, arresto assistito da servizi medici di emergenza, primo ritmo noto del servizio medico di emergenza, tentativo di RCP da parte dello spettatore, posizione pubblica e posizione del sito), rimane possibile che alcuni fattori confondenti non misurati (come l’impressione Infine, questo studio ha avuto luogo quando i soccorritori stavano seguendo le linee guida pubblicate nel 2005. Al momento della raccolta dei dati, la raccomandati per compressioni toraciche di “circa 100” al minuto e la profondità consigliata era di 40 e 50 mm.14

Nonostante le riconosciute limitazioni, questo studio è importante perché dimostra di nuovo che coloro che ricevono meno consegnato compressioni (<75 al minuto), a causa del calo dei tassi di compressione o più interruzioni frequenti, sono meno probabilità di ottenere ROSC. La curva spline cubica per ROSC suggerisce anche che i tassi ROSC potrebbero diminuire con i tassi di compressione > 125 al minuto.

Quali sono le implicazioni dei risultati dello studio sulle linee guida pratiche per la RCP manuale? In primo luogo, bisogna ricordare l’importanza dell’educazione e dell’attuazione. Gli studi mostrano costantemente una marcata variazione della qualità della RCP nel mondo reale nonostante il contenuto delle linee guida.15 In effetti, i tassi di compressione toracica nell’attuale studio variavano ampiamente dal tasso di 100 al minuto raccomandato in quel momento. Dobbiamo colmare il divario tra ciò che dicono gli orientamenti e ciò che effettivamente accade nella pratica. Le raccomandazioni devono essere facilmente apprese, facili da ricordare e facili da applicare negli arresti cardiaci reali e non solo in classe.

Successivamente, quando si formulano raccomandazioni per il tasso di compressione toracica ottimale, deve essere considerata l’interrelazione tra il tasso e altre variabili di compressione toracica. Gli studi osservazionali umani mostrano che le compressioni toraciche più profonde sono associate a un migliore successo dello shock per la terminazione della fibrillazione ventricolare e un aumento della sopravvivenza al ricovero ospedaliero dopo arresto cardiaco fuori dall’ospedale.16-18 L’impatto di diversi tassi di compressione toracica sulle altre variabili di compressione è stato studiato in uno studio crossover randomizzato e controllato utilizzando un manichino strumentato.19 Aumentare il tasso di compressione toracica (range 80-160 al minuto) durante 2 minuti di compressioni continue da parte di soccorritori addestrati aumentato il numero di compressioni toraciche consegnate al minuto e aumentato il ciclo di lavoro, ma a un costo di una ridotta profondità di compressione toracica e un aumento della percentuale di compressioni con pendente. Questo studio ha anche dimostrato che un tasso di compressione toracica di 120 al minuto era fattibile pur mantenendo un’adeguata profondità di compressione toracica.

La relazione inversa tra velocità di compressione e profondità è stata osservata anche durante la RCP dopo arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Un altro ampio studio del gruppo Resuscitation Outcomes Consortium ha mostrato che quando il tasso di compressione toracica superava 120 al minuto, la maggior parte delle compressioni toraciche (70%) erano troppo superficiali secondo le linee guida del 2005.20 In un recente studio su 133 pazienti che richiedono CPR per arresto cardiaco fuori dall’ospedale, c’è stato un calo clinicamente significativo della profondità di compressione toracica una volta che i tassi di compressione toracica hanno superato 120 al minuto (comunicazione personale, KG. Monsieurs, 14 maggio 2012). Nel presente studio, i dati sulla profondità di compressione erano disponibili solo per 362 (11,7%) pazienti, ma questi dati hanno anche mostrato che anche la profondità di compressione diminuiva con l’aumentare del tasso di compressione. Tutti questi studi riguardanti la relazione tra tasso di compressione e profondità hanno seguito le linee guida del 2005. Resta da vedere se questi risultati siano validi quando ai soccorritori viene chiesto di comprimere a una velocità di 120 al minuto e una profondità di almeno 50 mm (AHA) o da 50 a 60 mm (Consiglio europeo di rianimazione) secondo le attuali linee guida.

L’attuale studio rafforza anche le precedenti prove del gruppo Resuscitation Outcomes Consortium per ridurre al minimo le interruzioni alle compressioni toraciche.21 Anche con il corretto tasso di compressione toracica, le pause durante la RCP diminuiranno drasticamente il numero di compressioni effettivamente erogate.

Friedrich Maass2 ha pubblicato le sue osservazioni cliniche sulle compressioni toraciche 120 anni fa: “Ho aumentato il tasso di compressione a 120. Presto un’onda di impulso carotideo corrispondente all’aumento del tasso di compressione del torace fu palpabile.”L’attuale mantra per coloro che insegnano, imparano e fanno compressioni toraciche è “spingere forte e spingere velocemente”, e lo studio di Idris et al10 fornisce ulteriori prove per quanto velocemente. Il punto debole per le compressioni toraciche manuali è un tasso di circa 120 al minuto o, per dirla semplicemente, 2 compressioni al secondo.

Disclosures

Il dottor Nolan è redattore capo della rivista Resuscitation (honorarium received), membro del consiglio di amministrazione del Consiglio europeo di rianimazione (non retribuito) e membro del comitato esecutivo del Resuscitation Council (UK) (non retribuito). Soar è presidente del Consiglio di rianimazione (Regno Unito) (non retribuito), presidente del gruppo di lavoro Advanced Life Support del Consiglio europeo di rianimazione (non retribuito), co-presidente della Task Force Advanced Life Support del Comitato di collegamento internazionale sulla rianimazione (non retribuito) e redattore della rivista Resuscitation (honorarium received). Dr Perkins è un volontario / membro non retribuito del Consiglio Rianimazione (Regno Unito), Consiglio Europeo di rianimazione e Comitato di collegamento internazionale sulla rianimazione. È redattore della rivista Resuscitation (honorarium received). Ha conseguito borse di ricerca in materia di RCP presso l’Istituto Nazionale di Ricerca sanitaria. Tutti gli autori sono stati coinvolti nei processi di sviluppo delle linee guida di rianimazione locali, nazionali e internazionali e nella produzione di materiali didattici.

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