L’efficacia dell’endoarterectomia carotidea (CEA) per pazienti selezionati con stenosi di alto grado dell’arteria carotide extracranica è stata ora stabilita attraverso una serie di studi randomizzati e controllati.123456 La riduzione del rischio di ictus offerta da questa procedura profilattica dipende fortemente dai tassi di complicanze perioperatorie.7 I tassi combinati di ictus e mortalità molto superiori al 3% per i pazienti con stenosi asintomatica e al 6% per i pazienti con stenosi sintomatica eliminerebbero il beneficio nella riduzione dell’ictus ottenuto attraverso l’operazione.8

Una revisione sistematica dei rischi di ictus e morte dovuti a CEA basata su 25 studi pubblicati dal 1980 ha stimato tassi di complicanze a 30 giorni del 3,35% per la stenosi asintomatica e del 5,18% per la stenosi sintomatica (compresi tassi di mortalità dell ‘1,3% e dell’ 1,8%, rispettivamente).9 Questa revisione comprendeva studi basati su una varietà di metodologie. Una revisione complementare basata su 51 studi sui tassi di complicanze per i pazienti sottoposti a CEA per stenosi carotidea sintomatica ha rilevato che il rischio di intervento chirurgico variava sistematicamente con i metodi e la paternità del rapporto.10 Il rischio di ictus e / o morte è stato più alto negli studi in cui il paziente è stato valutato da un neurologo dopo l’intervento chirurgico (7,7%) e più basso negli studi con un singolo autore affiliato a un reparto di chirurgia (2,3%). Sulla base dei dati del National Hospital Discharge Survey che riflettono gli anni dal 1971 al 1982, è stato stimato che il tasso di mortalità perioperatoria per CEA negli Stati Uniti era del 2,8%,11 con tassi combinati di ictus e mortalità stimati tra il 5,6% e il 16,8%.12 Sebbene il tasso di mortalità a 30 giorni dopo il CEA basato sui dati sulle richieste Medicare sia sceso da circa il 3% nel 1985 al 2,3% nel 1991, i tassi di mortalità e ictus combinati sono stati stimati tra il 5% e l ‘ 11% per tutti i pazienti Medicare nel 1991.12 Pertanto, le stime generali del tasso di complicanze per CEA basate su molti studi che appaiono nella letteratura medica possono essere basse e deve essere riconosciuta la possibilità di vari tipi di bias di segnalazione. Inoltre, le stime disponibili dei tassi di complicanze rappresentano valori medi e si avvicinano ai limiti superiori di accettabilità sulla base dei risultati degli studi clinici. I singoli chirurghi e ospedali dovrebbero avere tassi di complicanze al di sopra e al di sotto di questa soglia.

Sebbene una varietà di fattori preoperatori possa influenzare il rischio di CEA, l’abilità del chirurgo è fondamentale.13141516 Riconoscendo che il beneficio di CEA dipenderebbe dal rischio chirurgico, recenti studi clinici includevano criteri rigorosi per stabilire la competenza del chirurgo. Ad esempio, per partecipare allo studio nordamericano di endoarterectomia carotidea sintomatica, i chirurghi hanno dovuto dimostrare un ictus perioperatorio di 30 giorni e un tasso di mortalità di <6% per gli ultimi 50 CEAs eseguiti nei 24 mesi precedenti.17 Per la partecipazione al Veterans Administration Studio della Cooperativa di endoarteriectomia in pazienti con stenosi sintomatica, centri devono avere eseguito 25 o più operazioni annualmente in 3 anni prima dello studio con morbilità e mortalità perioperatoria tassi di <6%; i singoli chirurghi di eseguire più di 10 CEAs ogni anno, entro gli stessi criteri.3 per qualificarsi Per partecipare alla Chirurgia Carotidea Asintomatica di Prova, i chirurghi hanno dovuto effettuare almeno 12 CEAs in un anno, con la documentazione di un combinato neurologici tasso di morbilità e mortalità di <3,0% per i pazienti asintomatici e <5.0% tutte le indicazioni inclusi pazienti sintomatici per gli ultimi 50 consecutivi CEAs.18 Ciascuno di questi set di criteri richiede che il chirurgo esegua un volume prescritto di procedure ogni anno entro intervalli specificati di tassi di complicanze accettabili.

La necessità di un attento monitoraggio dei tassi di complicanze del CEA è stata apprezzata anche prima che fossero disponibili i risultati degli studi recenti. Il comitato ad hoc sugli standard di chirurgia carotidea dell’American Heart Association Stroke Council ha pubblicato una serie di raccomandazioni nel loro rapporto del 1989.19 Limiti superiori di morbilità e mortalità sono stati suggeriti sulla base dei dati disponibili al momento. Inoltre, il comitato ha raccomandato che “tutte le istituzioni mediche che trattano la malattia occlusiva arteriosa extracranica monitorino continuamente i risultati dell’intervento chirurgico attraverso un audit formale in corso…” e ha continuato a descrivere la metodologia suggerita del processo di auditing. Il Comitato ad hoc del Consiglio congiunto della Society for Vascular Surgery e del Capitolo nordamericano della International Society for Cardiovascular Surgery ha anche emesso linee guida pratiche per il CEA che ha riconosciuto, tra gli altri fattori, che le indicazioni per l’operazione dipenderebbero “the i tassi di morbilità e mortalità operativa come definiti da un audit di singoli chirurghi che propongono di eseguire l’operazione.”20 Indicando che è chiaro che alcuni chirurghi di eseguire CEA con basso rischio, mentre altri hanno un inaccettabilmente alto tasso di complicanze, le linee guida per la CEA rilasciato attraverso Multidisciplinare Dichiarazione di Consenso dal Comitato Ad Hoc di Associazione Americana del Cuore ha ribadito l’importanza di sviluppare metodi per il controllo di singoli chirurghi’ pratiche e limitando chirurgica privilegi a coloro che possono documentare che i loro risultati rientrano in un intervallo accettabile.8 Il documento delineava le procedure suggerite per tale audit.

Sebbene la necessità di valutazioni continue dei tassi di complicanze dei chirurghi sia evidente, gli studi disponibili dimostrano che questi dati non sono disponibili per i medici che consigliano i loro pazienti sui potenziali rischi e benefici di CEA. L’indagine nazionale statunitense sulle pratiche mediche per la prevenzione secondaria e terziaria dell’ictus ha incluso un campione casuale di medici che praticavano in un’ampia varietà di contesti in tutto il paese.21 L’indagine ha rilevato che solo il 19% dei medici ha riferito di conoscere il tasso di mortalità perioperatoria e solo il 15% ha riferito di conoscere il tasso di ictus perioperatorio presso l’ospedale in cui eseguono o indirizzano i pazienti ad avere CEA. Solo circa il 50% dei neurologi e il 60% dei chirurghi ha riferito di conoscere questi tassi. Un secondo recente studio ha esaminato i direttori del programma di chirurgia dei centri medici negli Stati Uniti con un programma di residenza chirurgica accreditato.22 Circa un quinto di coloro che hanno risposto al sondaggio ha indicato che i loro programmi non stavano monitorando sistematicamente i tassi di complicanze CEA. I tassi di complicanze specifiche erano sconosciuti nel 40% dei programmi che monitoravano le complicanze.

Nonostante i dati clinici schiaccianti e diverse linee guida e dichiarazioni politiche, è chiaro che i dati relativi ai tassi di complicanze chirurgiche non sono disponibili per i medici che riferiscono i loro pazienti per CEA. A causa del fallimento dell’attuale sistema volontario, riteniamo che l’audit dei tassi di complicanze debba essere imposto come condizione di certificazione ospedaliera dalla Commissione mista per l’accreditamento delle organizzazioni sanitarie. Come affermato nella Dichiarazione di consenso multidisciplinare del Comitato ad Hoc dell’American Heart Association, ” …la progettazione dell’audit dovrebbe garantire informazioni oggettive, imparziali e fattuali sulla morbilità e mortalità chirurgica.”8 Senza la garanzia che i tassi di complicanze chirurgiche siano entro limiti accettabili, è impossibile determinare se un singolo paziente debba sottoporsi all’operazione.

Le opinioni espresse in questo editoriale non sono necessariamente quelle degli editori o dell’American Heart Association.

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