Abstract

Introduzione. La calcificazione intramuscolare della cuffia dei rotatori è una condizione rara solitamente causata da ossificazione eterotopica e miosite ossificans. Presentazione del caso. Descriviamo un paziente con massa calcificata voluminosa intrappolata nel muscolo sovraspinato associato alla corrispondente rottura del tendine. L’esame istologico corrispondeva a un ematoma calcificato o necrosi. Il paziente è stato gestito chirurgicamente con escissione aperta dell’ematoma calcificato e riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. A 6 mesi, il muscolo sovraspinato era guarito e l’esito funzionale era buono. Discussione e conclusione. Abbiamo ipotizzato che l’ematoma calcificato intramuscolare sovraspinato fosse responsabile dello stress meccanico sul tendine. Questa associazione non è mai stata descritta.

1. Introduzione

L’ossificazione della cuffia dei rotatori è una condizione rara, scarsamente documentata in letteratura, tranne in caso di ossificazione eterotopica, una complicanza ben nota della malattia neurologica acuta grave e della chirurgia . L’ossificazione dei muscoli della cuffia dei rotatori chiusa è una condizione eccezionale che potrebbe essere causata da ematoma muscolare calcificato secondario o necrosi, miosite ossificante e malattie congenite come la fibrodisplasia progressiva ossificante che ha una prevalenza di 1/2,000,000 . Calcificato ematoma intramuscolare o necrosi è spesso in profondità seduto lentamente ingrandendo lesioni che possono essere scoperti fino a 20 anni dopo l’evento traumatico iniziale. Istologicamente sono centrati da coagulo di sangue, fibrina e detriti amorfi prominenti. Si possono vedere anche calcificazioni distrofiche e tessuto cicatriziale . La miosite ossificante è definita come una massa di tessuto molle ossificante autolimitante solitaria benigna che si verifica tipicamente nel muscolo scheletrico ed è descritta come comunemente associata a un trauma, riportata da un piccolo numero di casi clinici . È stato proposto che quando nessun meccanismo traumatico chiaro è riferito, le lesioni microtraumatiche ripetitive, l’ischemia e l’infiammazione cronica potrebbero essere fattori eziologici di ossificans della miosite . In questo modo, il microtrauma ripetitivo nell’area della spalla nei soldati è stato descritto come un meccanismo eziologico della miosite ossificans . Istologicamente, la miosite ossificante può presentare diverse fasi di maturazione. È stato postulato che l’ematoma intramuscolare è la lesione iniziale che contribuisce alla miosite ossificans e che le lesioni sono considerate completamente calcificate o “mature”, 5 mesi dopo il trauma iniziale .

2. Presentazione del caso

Una donna di 75 anni dominante sulla mano destra ha presentato dolore alla spalla destra che si è evoluto in 5 anni. Aveva una storia di trauma del muscolo sovraspinato destro 30 anni fa, ma non aveva notato alcun evento traumatico, infettivo o iatrogeno sulla spalla destra in quei 5 ultimi anni. Sebbene avesse fatto bene in precedenza, negli ultimi mesi ha avuto un peggioramento dei sintomi che stava influenzando la sua qualità della vita, con un punteggio di scala analogica visiva per il dolore di 9 su una scala di 10 , un punteggio di valutazione numerica di valutazione singola di 40 e un punteggio di spalla costante di 64 . I sintomi erano refrattari agli antidolorifici e alla terapia fisica. Non è stata osservata alcuna limitazione nella gamma di movimento della spalla.

La risonanza magnetica ha mostrato un tendine sovraspinato assottigliato(Figura 1 (a)). Una TAC complementare ha mostrato una calcificazione muscolare sovraspinato voluminosa ben delimitata(Figura 1 (b)), nonché uno sperone infraacromiale. Cinque anni fa, una precedente risonanza magnetica ha escluso qualsiasi massa muscolare sovraspinato(Figura 1 (c)). A questo punto e con elementi descritti, sospettavamo la diagnosi di calcificazione intramuscolare sovraspinato.

(a)

(b)

(c)

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Figure 1

Radiological evaluation of supraspinatus muscle and tendon. MRA showed a calcified mass, as well as a supraspinatus tendon thinning (a). La TC preoperatoria è stata eseguita per una migliore definizione del volume della massa calcificata ben delimitata nel muscolo sovraspinato (b). Cinque anni fa, una risonanza magnetica del muscolo sovraspinato escludeva la massa intramuscolare in questo momento (c).

È stato eseguito un intervento chirurgico per rimuovere la massa sopraspinato calcificata. Una piccola lesione della cuffia dei rotatori di tipo A è stata riparata anche in artroscopia. In primo luogo, la tensione sul tendine sovraspinato è stata ridotta estraendo la massa calcifica (Figura 2(a)). Successivamente, è stato eseguito un approccio aperto tra i muscoli trapezio e sovraspinato. Un piano di scissione tra massa calcifica e muscolo sovraspinato era ben delineato. Pertanto, i margini di escissione non erano necessari. Quindi, la procedura artroscopica è stata eseguita per riparare i tendini supraspinatus e subscapularis superiori con un punto laterale. È stata eseguita anche l’acromioplastica laterale e la borsectomia.

Macroscopicamente, la lesione era una lesione fusiforme biancastra ben definita 7 × 4 × 4 cm(Figura 2 (b)). L’esame istologico ha rivelato uno stroma collageno altamente ialinizzato quasi acellulare. Si potevano vedere pochi vasi capillari sparsi. Lo spessore del loro muro era normale ed erano circondati da poche plasmacellule. Si potevano anche vedere foci inferiori a 1 mm di tessuto grasso e formazione di ossa lamellari. Sono state osservate calcificazioni distrofiche alla periferia della lesione. Non c’era né reazione infiammatoria né a cellule giganti intorno ad esso. È stata eseguita una colorazione rosso Congo per escludere un amiloidoma negativo(Figure 2(c) e 2 (d)). La diagnosi di ematoma calcificato o necrosi è stata confermata.

Il follow-up comprendeva 2 settimane di immobilizzazione in abduzione a 30° e quindi movimento passivo in tutte le direzioni. Sei mesi dopo l’intervento, la paziente è stata soddisfatta della sua condizione, con una gamma completa di recupero del movimento della spalla, un punteggio di scala analogica visiva per il dolore di 4 su una scala di 10, un punteggio di valutazione numerica di valutazione singola di 40 e un punteggio di spalla costante di 66 . MRA ha mostrato un muscolo sovraspinato con infiltrazione grassa di Goutallier stadio 2, così come l’assenza di “segno di spina dorsale di pesce” o recidiva di massa calcificata (Figura 3).

Figura 3

Muscolo sovraspinato sei mesi dopo l’intervento valutazione radiologica. MRA ha mostrato una buona guarigione del muscolo sovraspinato. Tuttavia, rimane un’infiltrazione grassa di Goutallier stage 2.

3. Discussione

Ossificazioni circoscritte nei muscoli della cuffia dei rotatori sono condizioni rare. Abbiamo trovato solo casi di miosite ossificans nella letteratura inglese . Tuttavia, queste condizioni sono scarsamente descritte in letteratura. A nostra conoscenza, il voluminoso ematoma calcificato o la necrosi nella cuffia dei rotatori non sono mai stati descritti. Supponiamo che ematoma calcificato o necrosi potrebbe essere confuso con miosite ossificans in assenza di esame patologico o che le pubblicazioni riguardanti quelle entità considerate come “base” o “semplice” potrebbe essere omesso. Inoltre, l’ematoma intramuscolare potrebbe essere all’origine della miosite ossificante o dell’ematoma calcificato. In questo modo, la miosite ossificans viene discussa in una revisione su larga scala della letteratura sull’argomento da parte del re , ma non dell’ematoma calcificato.

Il paziente in questione presentava una tipica presentazione clinica di tendinopatia cronica superiore della cuffia dei rotatori in evoluzione da 5 anni; i sintomi iniziavano prima della presenza della massa calcifica. È quindi possibile che l’aspetto della massa calcifica scompensasse una rottura cronica del tendine sovraspinato aumentando la trazione meccanica sul muscolo sovraspinato. L’efficacia della gestione conservativa per quella lacerazione del tendine sovraspinato è stata quindi compromessa. Per questo motivo, è stata proposta la gestione chirurgica sia della massa calcificata che dello strappo del tendine sovraspinato, anche se la massa calcifica non era dolorosa e avrebbe potuto essere soggetta a una gestione conservativa, specialmente con i FANS . Si noti che quando è stata istituita la gestione terapeutica, la diagnosi presuntiva era una miosite ossificans.

Tipicamente, lo stress sul sovraspinato sorge nel contesto di un impingement subacromiale . Questo case report illustra un raro caso di fattore di stress meccanico intramuscolare sul tendine sovraspinato. Abbiamo potuto trovare solo un caso di chirurgia del tendine sovraspinato che includeva l’alleviamento di un fattore di stress muscolare, risalente al 1992 . L’esito clinico era buono.

Per la prima volta nella chirurgia artroscopica della cuffia dei rotatori, al meglio delle nostre conoscenze, abbiamo curato un fattore muscolare che potrebbe scompensare la patologia cronica della cuffia dei rotatori. Questa associazione tra tendinopatia sovraspinatale cronica e massa calcifica muscolare sovraspinatale è stata gestita dall’associazione alleviamento dello stress meccanico muscolare e riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori, con una buona guarigione muscolare e un risultato funzionale soddisfacente al controllo post-operatorio di 6 mesi.

Consenso

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.