Descrizione dell’intervento di social marketing

La campagna è stata delineata in dettaglio , ma è brevemente descritta qui. Gli obiettivi specifici erano quelli di incoraggiare i gruppi destinatari a: i) essere consapevoli del rischio per la salute di grasso corporeo in eccesso, ii) ridurre l’apporto calorico e sviluppare abitudini alimentari più sane (riduzione degli alimenti ad alto contenuto di zuccheri e grassi aggiunti, un modello di pasto più regolare, meno spuntini e maggiore assunzione di frutta e verdura), e iii) partecipare a un’attività fisica regolare (in particolare attività familiari) e ridurre La campagna è stata lanciata in Inghilterra nel gennaio 2009 con pubblicità televisiva, cartacea e poster, una helpline, un sito web (http://www.nhs.uk/change4life/Pages/change-for-life.aspx) e risorse materiali di accompagnamento. Il termine “obesità” non è stato specificamente menzionato in alcun materiale.

C’erano quattro fasi della campagna. La fase 1 mirava a “riformulare” l’obesità come un problema di salute piuttosto che di aspetto; e uno che era rilevante per tutti. La fase 2 ha incoraggiato le famiglie a impegnarsi con la campagna completando il questionario “How are the Kids” (HTK). Da ciò riceverebbero un feedback sotto forma di un “pacchetto informativo familiare” personalizzato (Fase 3). Il HTK questionario e personalizzato famiglia pacchetto di informazioni sono basate sulla campagna otto obiettivi per il bambino a modificare il proprio comportamento (riducendo l’assunzione di grassi (soprattutto grassi saturi), riducendo lo zucchero, il controllo delle dimensioni delle porzioni, il consumo di almeno cinque porzioni di frutta e verdura al giorno, di avere un modello regolare di tre pasti al giorno, riducendo snacking, fa almeno un’ora di moderata intensità di attività al giorno, e la riduzione dei tempi di vita sedentario). La fase 4 ha supportato le famiglie ‘a rischio ” (principalmente SES inferiori) con materiali di richiamo regolari per posta o on-line. Un obiettivo parallelo più ampio era quello di creare un “movimento sociale” che avrebbe portato a un ambiente più favorevole all’interno del quale le famiglie potevano apportare cambiamenti, coinvolgendo organizzazioni partner tra cui scuole, operatori sanitari, consigli, enti di beneficenza, luoghi di lavoro e supermercati. Il ruolo specifico di queste parti interessate non è stato definito, ma ha comportato l’incoraggiamento per le famiglie a partecipare alla campagna. L’attuale progetto di ricerca si è concentrato sulla fase 2 (accesso alle risorse di stampa e completamento del questionario) e sulla fase 3 (ricezione del pacchetto informativo familiare).

Progettazione dello studio di valutazione e dei partecipanti

Lo studio è stato condotto dall’estate 2009 all’estate 2010, in quanto tale lo studio è stato condotto durante l’attuazione della campagna nazionale. Parentsa sono stati reclutati da 40 scuole primarie finanziate dallo stato in tutta l’Inghilterra selezionate per rappresentare un mix di tipi di scuola (fede vs. non-fede), caratteristiche demografiche (famiglia SES ed etnia), aree urbane e rurali e un’ampia diffusione geografica. Il reclutamento è stato effettuato in due ondate; con i genitori di tutti i bambini negli anni scolastici da uno a sei (età 5-11 anni) che ricevono un invito a partecipare allo studio restituendo un breve questionario di base e fornendo i dettagli di contatto per il team di ricerca. Le informazioni dello studio indicavano che si trattava di salute e sviluppo dei bambini, ma C4L non era specificamente menzionato.

La randomizzazione è stata effettuata da uno statistico e da ricercatori arruolati partecipanti. Le scuole sono state randomizzate all’intervento o alla “cura abituale” (controllo) utilizzando la randomizzazione vincolata per tenere conto della variazione delle dimensioni della scuola. Sono stati classificati in base alle dimensioni della scuola e questo è stato utilizzato come fattore di blocco; ogni blocco comprendeva due scuole e all’interno dei blocchi, le scuole sono state assegnate in modo casuale alle condizioni di intervento o di controllo. Il gruppo di controllo aveva un’esposizione standard a messaggi di stile di vita sano (ad esempio, linee guida nazionali per un’alimentazione sana e messaggi “5-a-day”). Ai genitori del gruppo di intervento sono stati inviati i materiali C4L disponibili nell’ambito della campagna nazionale e il questionario HTK. A coloro che hanno restituito il questionario HTK è stato inviato il “family information pack” che includeva feedback personalizzati relativi ai comportamenti alimentari e di attività della propria famiglia. A causa della natura dell’intervento, non è stato possibile accecare i partecipanti all’allocazione di gruppo. Per garantire che tutti i genitori del gruppo di intervento siano stati esposti a una “dose” più elevata di materiali C4L, a quelli del gruppo di intervento che non hanno completato il questionario HTK è stata inviata una versione generica del “pacchetto informativo familiare” senza l’elemento personalizzato. Si è ritenuto opportuno modificare il protocollo di studio in risposta alla mancata partecipazione ai questionari HTK poiché ciò rifletteva il tipico comportamento basato sulla popolazione, quindi era una valutazione realistica di come la campagna è stata accolta dalle famiglie nel Regno Unito. Questa deviazione dal protocollo di studio è stata implementata durante lo studio; non è stata pianificata a priori, ma è stata concordata dal team di studio e dal Dipartimento della Salute. A tutti i genitori è stato inviato un questionario di follow-up dopo sei mesi, con due promemoria se non è stato restituito.

Sono state condotte interviste qualitative a domicilio con un sottoinsieme di genitori (n = 12) nel gruppo di intervento, selezionati per garantire la rappresentanza delle famiglie SES inferiori e superiori. Le interviste miravano ad esplorare le reazioni delle famiglie al C4L, i loro cambiamenti nello stile di vita e le ragioni del cambiamento o meno. Agli intervistati è stato anche chiesto dei messaggi chiave che avevano preso dalla campagna, come sono stati utilizzati i materiali e cosa significasse per loro uno “stile di vita sano”.

L’approvazione etica è stata concessa dall’University College London Research Ethics Committee.

Misure incluse nello studio di valutazione

Caratteristiche demografiche, antropometriche e attitudinali al basale

I genitori hanno riportato la loro etnia, età, il più alto livello di istruzione, la data di nascita del bambino e la loro relazione con il bambino. Educazione dei genitori utilizzata come misura di SES . Le variabili categoriali sono state dicotomizzate per l’analisi: bianco contro non bianco per l’etnia e università contro non università per l’istruzione. I genitori hanno riferito il loro peso e altezza, da cui è stato calcolato il BMI e lo stato di peso è stato determinato utilizzando i cut-off dell’Organizzazione Mondiale della Sanità . La percezione dello stato di peso del bambino è stata valutata utilizzando la domanda “Come descriveresti il peso del bambino al momento”, con cinque opzioni di risposta (molto sottopeso, leggermente sottopeso, peso medio, leggermente sovrappeso o molto sovrappeso).

Gli atteggiamenti nei confronti della dieta e dell’attività fisica del bambino sono stati valutati con quattro domande. Ai primi genitori è stato chiesto di valutare l’importanza di una dieta sana e di un’adeguata attività fisica per la salute del loro bambino, con risposte su scale Likert a cinque punti da “niente affatto” a “estremamente”. Essi hanno inoltre valutato il loro figlio dieta e livello di attività fisica, con tre opzioni di risposta per ciascuna: “sì il mio bambino mangia in modo sano/ fa abbastanza attività fisica, al momento,’, ‘non mi piace di lui/lei a mangiare un po’ di più in modo sano/ fare un po ‘ più di attività’, o ‘non mi piace di lui/lei a mangiare molto più sano/ fare molto di più attività ”

Consapevolezza della campagna

la Consapevolezza di C4L al basale e il follow-up è stato valutato da chiedere ai genitori se avessero sentito parlare di campagna, con sì/no opzioni di risposta. La consapevolezza di una nuova iniziativa (Start4Life), progettata per una fascia di età più giovane e lanciata dopo C4L, è stata inoltre inclusa nel follow-up. Domande su una serie di altre iniziative di promozione della salute sono state poste come distrattori.

Outcome measures at follow-up

Lo studio ha incluso una serie di risultati attitudinali e comportamentali relativi ai comportamenti alimentari e di attività dei bambini, come descritto di seguito. Ove possibile sono state utilizzate misure convalidate, ma la maggior parte è stata creata per lo studio. Sebbene incluso nel protocollo iniziale come risultato dello studio, la conoscenza dei genitori sulle raccomandazioni alimentari e di attività non è stata inclusa al fine di ridurre al minimo l’onere dei partecipanti e massimizzare il reclutamento. Una sintesi dei risultati inclusi e del modo in cui questi si riferiscono agli obiettivi C4L è fornita nella tabella 1 e informazioni più dettagliate sul punteggio del questionario sono disponibili nel file aggiuntivo 1: Tabella S1.

1. Risultati attitudinali

Per facilitare la risposta dei genitori alle domande, sono stati selezionati dieci comportamenti specifici relativi all’alimentazione e all’attività dei bambini da mappare sui messaggi C4L chiave. Questi comprendevano otto comportamenti dietetici e due comportamenti di attività fisica (descritti nella Tabella 1). Ai genitori è stato chiesto di valutare quanto sia importante e quanto sia facile raggiungere ogni comportamento. Punteggi più alti indicavano maggiore importanza e facilità.

2. Intenzione di cambiare

Ai genitori è stato chiesto se intendessero incoraggiare il loro bambino a fare questi dieci comportamenti nei tre mesi successivi. Punteggi più alti indicavano una maggiore intenzione.

3. Risultati comportamentali: comportamenti alimentari e di attività dei bambini

Per ridurre al minimo l’onere del questionario non è stato possibile includere un questionario completo sulla frequenza degli alimenti o utilizzare diari dietetici, sono stati invece selezionati quattro alimenti come indicatori dell’assunzione alimentare dei bambini (delineati nella Tabella 1). Un punteggio complessivo di mangiare sano è stato calcolato utilizzando la media dei punteggi con un punteggio più alto che indica un’alimentazione più sana. Ancora una volta per ridurre al minimo il carico del partecipante, l’attività fisica del bambino e il comportamento sedentario sono stati misurati utilizzando singoli elementi. Per l’analisi, è stata calcolata una media delle ore giornaliere di attività e delle ore giornaliere di visualizzazione dei media.

4. Risultati comportamentali: comportamenti genitoriali

Il monitoraggio dell’alimentazione del bambino è stato valutato con la sottoscala di monitoraggio del ‘Child Feeding Questionnaire’ (CFQ); una misura convalidata dell’alimentazione del bambino . Il monitoraggio dell’attività fisica è stato valutato con una domanda adattata dalla misura di attività fisica PACE per gli adolescenti (PACE, 2001: San Diego State University, http://www.paceproject.org/Measures.html). La modellazione di comportamenti alimentari sani è stata valutata con la sottoscala di modellazione del “Questionario sulle pratiche alimentari complete” (CFPQ) . Queste domande sono state adattate per l’attività fisica, utilizzando le stesse opzioni di formulazione e risposta ma chiedendo di “essere attivi” piuttosto che “mangiare cibi sani”. Punteggi più alti indicavano più monitoraggio e modellazione.

La convalida del test-retest per le domande sul comportamento dei bambini e sulla modellazione dell’attività fisica (poiché queste non provenivano da questionari convalidati) è stata condotta in un campione separato di genitori (n = 54). Le correlazioni tra le risposte per i comportamenti dietetici erano tutte > 0.75, a parte la domanda relativa all’assunzione di bevande zuccherate (r = 0.69). La correlazione per le domande sulla visione della TV era 0.80 e per ore di attività fisica era 0.71. La correlazione per le domande relative alla modellazione dell’attività fisica era 0,86. Ciò ha indicato che le domande eseguite in modo adeguato.

Calcolo della dimensione del campione

Lo abbiamo basato sulla scala di monitoraggio del CFQ poiché è stato convalidato per il gruppo di età nello studio e i dati di riferimento erano disponibili in popolazioni simili. Il calcolo della dimensione del campione ha assunto una differenza tra i mezzi nei gruppi di intervento e di controllo di 0,33 (effetto sulla media di uno spostamento verso l’alto su un elemento), un s.d. di 0,84 ottenuto da uno studio precedente in un campione simile e 35 bambini reclutati e pienamente partecipanti allo studio per scuola. Sulla base di una correlazione intra-classe stimata relativamente conservativa (correlation) di 0.Sono state richieste 15, 20 scuole per gruppo, utilizzando una potenza dell ‘ 80% per un test a due code con un valore critico di p = 0,05. L’IC effettivo nello studio era 0.07 quindi lo studio era ben alimentato.

Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando il Pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 18 (SPSS Inc, Chicago, IL). Diverse famiglie avevano più di un figlio nella stessa scuola e, per evitare la duplicazione delle risposte, ai genitori è stato chiesto di compilare il questionario per il bambino più grande. Le caratteristiche basali sono state confrontate in coloro che hanno risposto (responder) e non hanno risposto (non-responder) al questionario di follow-up. Campioni indipendenti t-test sono stati utilizzati per i risultati continui e test chi-quadrato per i risultati categoriali.

Le principali analisi sono state effettuate su un campione di famiglie per le quali erano disponibili dati di follow-up (responder). Le differenze tra i gruppi di randomizzazione nella consapevolezza di C4L sono state testate al basale e al follow-up e di Start4Life al follow-up, utilizzando test chi-quadrato. Per i risultati attitudinali e comportamentali, sono state utilizzate analisi del modello lineare generale (GLM) di campioni complessi per testare le differenze tra gruppi e le interazioni con SES con aggiustamento per il clustering da parte della scuola. Ci sono stati sei risultati attitudinali (importanza, facilità e intenzione per una dieta sana dei bambini e comportamenti di attività), quattro risultati genitoriali (monitoraggio e modellazione di un’alimentazione sana e attività fisica) e tre risultati comportamentali dei bambini: salubrità generale della dieta (punteggio composito di snack, frutta, verdura e assunzione di bevande zuccherate), attività fisica (giorni alla settimana attivi) e visione televisiva (ore al giorno). Il gruppo di randomizzazione e l’educazione dei genitori (università contro non università) sono stati inclusi come fattori fissi. Le covariate incluse in tutti i modelli erano l’età del genitore, il BMI e l’etnia, l’età e il sesso del bambino. I livelli di base sono stati inclusi come covariate in presenza di elementi simili, ma questi non erano disponibili per il monitoraggio o la modellazione. I risultati e le covariate sono stati assunti come lineari, a parte le covariate che erano categoriche (genere infantile) o che erano state dicotomizzate per l’analisi (etnia e istruzione).

Ulteriori analisi sono state condotte per esaminare l’impatto dei materiali C4L sulle famiglie che hanno partecipato attivamente alla campagna restituendo il questionario HTK. Campioni complessi Le analisi GLM sono state ripetute come descritto sopra, ma con tre gruppi: “intervento impegnato”, “intervento non impegnato” e controllo.