Medscape ha parlato delle sfide nel trattamento dello stress con Monique Gary, DO, un chirurgo del seno e specialista in malattie mammarie benigne e maligne presso il Grand View Hospital di Sellersville, in Pennsylvania. Dr Gary ha avviato un programma di comunità locale concentrandosi sugli effetti dello stress sulla sopravvivenza, ma anche affrontare lo stress in previvors ad alto rischio-individui che sono predisposti al cancro, ma non hanno avuto la malattia.
Lo stress psicologico—le risposte comportamentali o fisiologiche di un individuo alle richieste ambientali che sfidano o superano la loro capacità percepita di far fronte—è stato implicato nello sviluppo di una serie di malattie, incluso il cancro. Prove crescenti hanno dimostrato gli effetti biologici avversi dello stress sulla progressione del tumore, ma l’associazione tra stress psicosociale e rischio di cancro è meno chiara. Le informazioni sui pazienti sullo stress rilasciate da organizzazioni e agenzie nazionali per il cancro come l’American Cancer Society® e il National Cancer Institute sottolineano l’incoerenza delle prove per un collegamento. Nonostante questo, circa la metà di tutte le donne con cancro al seno citano lo stress, in particolare gli eventi della vita stressanti, tra i fattori di rischio per la loro malattia. Sedici studi pubblicati tra il 1984 e il 2011 hanno scoperto che le donne hanno identificato lo stress come una delle cause del loro cancro al seno e come la causa principale in cinque degli studi. “Questo ha un impatto sui fornitori, perché se ci crediamo o meno, i pazienti credono che lo stress causi il cancro e stanno cercando modi per mitigare lo stress nelle loro vite”, afferma il dottor Gary. “Anche se non compriamo in esso, dobbiamo essere in grado di affrontare pienamente i nostri pazienti in un modo che desiderano, perché sono alla ricerca di un approccio olistico.”
L’effetto più evidente dello stress nelle donne con cancro al seno e quelle a rischio è l’avvio di risposte comportamentali negative per la salute come l’aumento del fumo e del consumo di alcol, cattive abitudini alimentari e mancanza di esercizio fisico e sonno, tutti associati ad un aumento del rischio di cancro. Anche se gli effetti fisiopatologici dello stress sono stati ben documentati, i ricercatori nel campo tendono ad essere cauti nel collegarli con l’inizio del cancro al seno, anche se non escludono la possibilità, riconoscendo che “lo stress rende il tuo corpo più suscettibile al cancro.”Lo stress cronico è considerato particolarmente dannoso, sia che derivi da brevi eventi che continuano a causare stress dopo che sono finiti (come un assalto) o situazioni che persistono per settimane, mesi o anni (come stress da lavoro a lungo termine o disoccupazione).
Prove biologiche per effetti tumorali
Lo stress psicologico e le risposte affettive, tra cui depressione e ansia, sono noti per produrre risposte neuroendocrine che possono alterare importanti vie immunitarie, angiogeniche e infiammatorie nello sviluppo, nella progressione e nel controllo del cancro. L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e del sistema nervoso simpatico (SNS) rilascia ormoni dello stress come glucocorticoidi e catecolamine. Questi hanno dimostrato di modulare l’iniziazione e lo sviluppo del tumore mediante soppressione delle risposte immunitarie cellulari importanti nella difesa contro le cellule maligne. Queste risposte includono cambiamenti nel numero e nel tipo di linfociti in circolazione e nel rapporto tra cellule T helper e soppressori, diminuzione della proliferazione dei linfociti, aumento dell’infiltrazione dei macrofagi, cambiamenti nel numero e nell’attività delle cellule natural killer (NK) e compromissione delle risposte anticorpali.
La noradrenalina è anche nota per aumentare i livelli di molecole proinfiammatorie come la proteina C-reattiva (CRP), un marcatore prognostico in alcuni tumori e l’interleuchina 6 (IL-6), una citochina che svolge un ruolo importante nella progressione del tumore inducendo l’angiogenesi. I corticosteroidi, trovati in alte concentrazioni durante lo stress, riducono l’infiammazione e inducono la soppressione immunitaria tramite la segnalazione mediata da fattore nucleare (NF)-kB-, AP1-, Raf-e MAPK. NF-kB, che è proinfiammatorio, è noto per essere ampiamente coinvolto nella regolazione dell’iniziazione del cancro al seno, della proliferazione, dell’angiogenesi e della metastasi e la diafonia tra NF-kB e i recettori glucocorticoidi è considerata importante nel determinare la sopravvivenza o l’apoptosi delle cellule del cancro al seno. Negli esseri umani, lo stress è visto per smussare il normale pattern di cortisolo diurno, che è stato implicato come fattore di rischio per l’iniziazione e la progressione del tumore.. Gli ormoni dello stress sono anche noti per svolgere un ruolo nel danno e nella riparazione del DNA nelle cellule del cancro al seno, che ha anche implicazioni per l’inizio e la progressione del cancro al seno.
“Al livello cellulare più elementare, le cellule commettono errori quando sono stressate, gli errori cellulari vengono riprodotti e questo porta a una crescita cellulare incontrollata e al cancro”, riassume il dottor Gary. Non è chiaro se sia possibile estrapolare questo al cancro al seno in modo specifico rispetto ad altri tumori, avverte, ma il punto principale è che “più stress hai e meno modi devi mitigare quello stress, più a rischio il tuo corpo è quello di creare un ambiente favorevole al danno cellulare e agli errori.”
Studi epidemiologici Inconcludenti
Le indagini epidemiologiche iniziali sui potenziali legami tra stress e cancro al seno erano principalmente studi di caso-controllo o di coorte con un numero minore di partecipanti, utilizzando diverse misure di stress e metodi di studio, e che hanno prodotto una vasta gamma di risultati. Studi precedenti non hanno riportato alcuna prova di un’associazione tra stress causato da eventi avversi della vita come lutto, divorzio e cambiamento delle circostanze finanziarie. È stato suggerito che gli effetti potrebbero dipendere dal tipo specifico o dalla durata dell’esposizione allo stress. Un’analisi rigorosa degli studi che hanno seguito le donne per almeno 10 anni ha rilevato un aumento del 50% del rischio di cancro al seno nelle donne che avevano sperimentato eventi di vita stressanti e un duplice aumento del rischio in coloro che hanno sperimentato gli eventi più stressanti.
Studi prospettici di coorte più ampi, che inizialmente prevedevano di dare risposte più definitive, hanno anche prodotto risultati misti. Lo studio più recente, dal Regno Unito, ha esaminato oltre 106.000 donne e ha concluso, dopo aver controllato per tutti gli altri fattori di rischio di cancro al seno, che non vi era alcuna associazione statisticamente significativa tra frequenza di stress sperimentato e rischio per il cancro al seno. Non c’era inoltre evidenza coerente di un’associazione con avere avuto un evento avverso di vita durante i 5 anni precedenti lo studio, simile a risultati da altri due grandi studi. “Nessuno è rimasto sorpreso da questi dati”, commenta il dottor Gary. “Sapevamo già che potrebbe essere difficile da quantificare. Quando si rompono i dati, non c’è modo di dire che a un certo punto dello stress psicosociale, si è più inclini a sviluppare un tipo specifico di cancro rispetto anche a un tipo generale di cancro.”Gli studi prospettici in cui i pazienti sono stratificati da gruppi socioeconomici e altri fattori di rischio potrebbero mostrare differenze, suggerisce.
Necessità di intervento nei Previvori e nei sopravvissuti
Gli interventi psicosociali, compresi gli approcci cognitivo-comportamentali, di consapevolezza, di supporto e di gestione dello stress, hanno tutti il potenziale per migliorare la cura, il benessere e la sopravvivenza degli individui con cancro. “Nel nostro programma di sopravvivenza, poniamo una forte enfasi sulla relazione tra stress e guarigione in ogni fase del trattamento del cancro”, afferma il dottor Gary. Allo stesso modo, i medici non devono aver paura di affrontare i fattori di stress psicosociali come parte di un programma completo e integrato di rischio e prevenzione del cancro, crede. “Gli interventi psicosociali come la consapevolezza, la meditazione, lo yoga, l’esercizio fisico, ecc., hanno benefici interdisciplinari che si estendono alla maggior parte delle malattie croniche e prevenibili e al cancro al seno.”
” I medici possono essere preoccupati di affrontare lo stress psicosociale o fattori di stress che sono associati ad un aumento del rischio di cancro perché è così nebuloso ed è molto difficile da riprodurre”, sottolinea il dottor Gary. “Negli studi sulla popolazione, potresti prendere 100.000 donne che sono ad aumentato rischio di cancro al seno e guardare i loro fattori di stress associati per vedere chi potrebbe sviluppare il cancro al seno, e non ci sarebbe alcun modello distintivo perché si riferisce a sistemi di supporto o meccanismi di coping”, dice. I medici devono essere disposti a estrapolare dalla scienza dura, “perché non c’è nessun punto di svolta che caratterizza la transizione da un corpo in difficoltà a uno malato; piuttosto, c’è una degradazione graduale delle barriere immunitarie accoppiata con l’intensificata risposta di lotta o fuga che innesca cambiamenti cellulari che creano l’ambiente giusto per la proliferazione o la conservazione delle cellule anormali responsabili a un livello molto fondamentale per l’iniziazione e la progressione del cancro.”
Lo stress psicosociale “è un termine generico enorme per una miriade di stimoli che possono includere fattori di stress socioeconomici o interpersonali o coinvolgere l’equilibrio tra lavoro e vita”, sottolinea il dottor Gary. “È quel” vaso di Pandora “che i medici potrebbero essere riluttanti ad aprire, perché non sanno cosa troveranno e non sanno se hanno le risorse per affrontarlo”, suggerisce. “Ma se stiamo aspettando che i dati ci mostrino la necessità, aspetteremo a lungo”, avverte. “I pazienti ci stanno mostrando che hanno il desiderio di conoscere i meccanismi di coping, e per prevenire il cancro dobbiamo andare avanti della curva—non possiamo essere dietro di esso.”
