Gentile Signore, qualche giorno fa abbiamo ricevuto una lettera da colleghi di Londra che ci chiedevano di commentare l’articolo di Simeone e coll. segnalazione di una mancanza di relazione tra costipazione cronica (CC) e allergia al latte vaccino (CMA), recentemente pubblicato in ADC (1). I nostri colleghi inglesi hanno riferito che avevano osservato ” casi drammatici “di stitichezza cronica non rispondenti al trattamento lassativo che si risolvevano completamente con una dieta priva di CM e poiché questa è anche la nostra esperienza in molti casi (2-5) hanno chiesto di”difendere questa verità”.Tuttavia, pensiamo che lo studio di Simeone e coll. è molto diverso dai nostri precedenti studi su CC e CMA. Nel loro articolo (1) hanno studiato per un’associazione tra CC e malattia atopica e per fare questo hanno eseguito una serie di saggi IgE-mediati. È, in parte, non è sorprendente che essi non trovare più frequente associazione di atopia (positivo e saggi di storia clinica) in CC pazienti che nei controlli, asit è ben noto che i meccanismi immunologici della maggior parte delle manifestazioni gastrointestinali di allergia alimentare non sono basati su IgE-mediata meccanismi (6), e per noi stessi, non hanno trovato un più alto frequencyof positivo IgE-based in pazienti con CC a causa della CMA. Pertanto, una mancanza di associazione tra atopia o test IgE-mediati e CC doveva essere previsto e non significa che CC non può essere dovuto a CMA. L’unico aspetto dello studio Simeone che potrebbe essere confrontato con gli studi precedenti nostri e di altri (7-10), è che hanno posto undici pazienti CC non rispondenti al trattamento lassativo su una dieta priva di CM. Hanno scoperto che nessuno di questi undici pazienti è migliorato con una dieta priva di CM. Sulla base di questo campione di pazienti molto piccolo hanno concluso che “la stitichezza refrattaria non è associata a CMA nella popolazione pediatrica generale”. Questo potrebbe anche essere vero nella popolazione generale, anche se abbiamo dubbi su questo, ma più di undici pazienti devono essere valutati prima di una conclusione definitiva può essere raggiunto. Quel che è certo è che in una clinica terziaria di gastroenterologia con esperienza nel campo dell’allergia-intolleranza alimentare – come la nostra – la frequenza di CC non risponde ai trattamenti lassativi e dovuta ad allergia alimentare è superiore a un terzo dei casi. Probabilmente questa alta frequenza isbiased, il pre-selezione dei pazienti di cui la nostra clinica, ma qualunque sia la reale frequenza del rapporto tra CC e allergia alimentare può essere, molti prestigiosi gruppi di ricerca dall’Inghilterra (7), USA(10), Finlandia (11) e in altri centri in tutto il mondo (8,9) ha riportato risultati identici al nostro, e fermamente confermato che il CC può essere una manifestazione di allergia alimentare. Inoltre, l’associazione CC-CMA è stata inclusa anche in una recensione pubblicata su Gastroenterology (12).Infine, abbiamo recentemente suggerito la possibilità che i pazienti potrebbero essere affetti da allergia alimentare multipla e non semplicemente da ipersensibilità CM. Infatti, i movimenti intestinali si sono normalizzati in alcuni pazienti che non rispondevano a una dieta priva di CM quando erano sottoposti a una dieta oligoantigenica più ristretta (5). I pediatri che visitano per la prima volta un bambino considerano l’ipotesi di stitichezza correlata alla CMA? Crediamo che lo facciano, ma questo non significa che una dieta priva di CM dovrebbe essere prescritta per ogni paziente con CC. Il primo approccio terapeutico deve essere una dieta regolare (acqua, fibre, ecc.) e lassativi. Tuttavia, se il paziente non migliora e soprattutto quando ha una storia precedente o una storia familiare di CMA, aumenta la probabilità di una diagnosi di CMA. In questi casi dovrebbe essere suggerita una consultazione con uno specialista e, dopo un’ulteriore valutazione, potrebbe essere prescritta una dieta di eliminazione. Non sappiamo quanti pediatri – o gastroenterologi pediatrici-nel mondo usino questoapproccio, ma pensiamo che ce ne siano troppo pochi. Nonostante le chiare prove, ci sono ancora molti pediatri che non accettano che la CMA possa essere una causa di CC. La Scuola di Gastroenterologia di Napoli è una scuola di insegnamento medico da cui abbiamo imparato molto e i suoi membri contribuiscono a formare opinioni e linee guida in gastroenterologia pediatrica. Sfortunatamente, la loro esperienza con CC è in conflitto con l’evidenza nella letteratura sulla relazione tra CC e CMA e questo certamente ostacola la possibilità di un corretto trattamento per i pazienti con CC a causa di toCMA. Il nostro ruolo può essere quello di aggiungere ulteriori dati per aiutare a comprendere meglio il problema e per offrire ulteriori prove di questa relazione. Distinti saluti,

REFERENZE1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. Prevalenza di atopia nei bambini con costipazione cronica. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Costipazione cronica come sintomo di allergia al latte vaccino. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolleranza al latte vaccino e costipazione cronica nei bambini. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4.4) Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Costipazione cronica e intolleranza alimentare: un modello di proctite che causa stitichezza. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Intolleranze alimentari e stipsi cronica: studio di manometria e istologia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50.6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: linee guida per la valutazione delle allergie alimentari. Gastroenterologia 2001; 120: 1023-5.7) Shah N, Lindley K, Milla P. Latte vaccino e costipazione cronica nei bambini. 1999; 340: 891-2.8) Daher S, Sole` D, de Morais MB. Latte vaccino e costipazione cronica nei bambini. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher S, Tahan S, Sole ‘ D, et al. Intolleranza alle proteine del latte vaccino e costipazione cronica nei bambini. Immunol Allergy Pediatr 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Stitichezza allergica: associazione con allergia al latte infantile. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen S, Karttunen TJ, Kokkonen J. Iperplasia nodulare linfoide e ipersensibilità al latte vaccino nei bambini con stitichezza cronica. J Pediatr 2004; 145: 606-11.12) Bischoff S, Crowe SE. Allergia alimentare gastrointestinale: nuovi approfondimenti in fisiopatologia e prospettive cliniche. Gastroenterologia 2005; 128: 1089-113