Storia

Una donna di 22 anni con una storia di abuso di droghe è stata trovata, da sua madre, incosciente e non risponde a casa di un amico. È stato riferito che aveva una storia di 2 settimane di mancanza di risposta e vomito. È stata portata in un ospedale locale dai servizi medici di emergenza.

Al momento del ricovero, il paziente ha avuto un attacco tonico-clonico generalizzato ed è stato intubato per la protezione delle vie aeree. Era marcatamente iponatremica, i suoi risultati tossicologici delle urine erano negativi e le immagini tomografiche (CT) calcolate della testa erano normali (immagini non disponibili). Il suo livello di sodio è stato rapidamente corretto nel corso di 11 ore. Il livello iniziale di sodio era 113 mmol/L. Cinque ore dopo era 124 mmol/L, e 6 ore dopo era 136 mmol / L. Per i primi giorni di ospedalizzazione, il paziente rimase completamente insensibile. Il 5 ° giorno di ricovero, ha iniziato ad aprire e chiudere spontaneamente gli occhi, ma non ha seguito comandi o movimenti di traccia. Gli elettroencefalogrammi seriali hanno mostrato un ritmo delta polimorfico, un risultato coerente con una grave encefalopatia ipossica. L’imaging a risonanza magnetica (MR) eseguito 2 settimane dopo ha mostrato un’ampia diffusione limitata in tutta la corteccia cerebrale, il talami e il pons (immagini non disponibili). Il suo stato mentale è rimasto invariato per circa 2 mesi, momento in cui è stata trasferita in un centro di assistenza terziaria.

Al momento dell’ammissione al centro di assistenza terziaria, è stata nuovamente notata per aprire e chiudere spontaneamente gli occhi. Risultati significativi dell’esame neurologico sono stati la postura decerebrata, l’ipertonia bilaterale negli arti superiori, il riflesso di Babinski sul lato destro e il riflesso plantare normale (verso il basso) a sinistra.

I risultati dell’imaging

La TC non migliorata eseguita poco dopo il trasferimento del paziente al centro di assistenza terziaria ha rivelato un’ampia area ben circoscritta di ipoattenuazione all’interno del pons (,Fig 1a,) con foci simmetrici bilaterali di ipoattenuazione nel talamo (,,Fig 1b), risultati suggestivi di sindrome da demielinizzazione osmotica.

Sono state osservate importanti anomalie del segnale all’interno dei gangli della base, del talamo e del pons su successive immagini ponderate con T2, risultati suggestivi di sindrome da demielinizzazione osmotica (, Fig 2a,, 2b,,,). Le immagini ponderate per diffusione hanno mostrato un aumento dell’intensità del segnale nei gangli della base, talami e pons, con valori ADC aumentati concordanti, risultati indicativi di T2 shine-through (,,, Fig 2c,, 2d,). Su FLAIR e immagini ponderate intermedie, è stato osservato un prolungamento corticale T2 bilaterale alle convessità, con sottili anomalie di diffusione associate, risultati suggestivi di necrosi laminare corticale (,,,,, Fig 2e).

Valutazione patologica

Alla sezione, il nastro corticale cerebrale dei lobi temporali e parietali era di spessore normale, ma morbido e pallido, con una banda iperemica che accentuava la giunzione materia grigia–materia bianca (,Fig 3a,). L’esame microscopico di queste aree dei lobi temporali e parietali ha rivelato l’abbandono neuronale, numerosi istiociti e calcificazioni distrofiche focali (,, Fig 3b). Questi risultati grossolani e istologici sono stati indicativi di necrosi laminare corticale. Inoltre, sebbene il cervelletto apparisse normale all’esame grossolano, è stata osservata una perdita quasi completa di cellule di Purkinje con gliosi di Bergmann associata all’analisi istologica. Come la necrosi laminare, la perdita di cellule di Purkinje con gliosi di Bergmann è associata a ipossia o anossia.

Il pons è apparso marcatamente anormale sia all’esame grossolano che al microscopio. All’interno del centro del pons, c’era un’area di 2,3 cm, ben circoscritta, simmetrica, romboidale che era morbida e abbronzata (,Fig 4a,,). All’analisi istologica, sono stati osservati abbondanti istiociti schiumosi, neuroni reattivi e assenza di infiammazione (,,Fig 4b,). Luxol fast colorazione blu di questa zona ha mostrato una perdita di mielina (,,, Fig 4c). La colorazione delle proteine del neurofilamento ha mostrato la conservazione degli assoni neuronali. Questi risultati sono indicativi di mielinolisi pontina centrale. Inoltre, è stata osservata mielinolisi bilaterale della capsula esterna. Il resto della sostanza bianca corticale era insignificante. Infine, l’esame del midollo spinale ha mostrato pallore e degenerazione dei tratti corticospinali, risultati suggestivi di insulto a questi tratti a livello dei pons.

Discussione

La mielinolisi pontina centrale è stata descritta nel 1959 come una condizione osservata in pazienti alcolizzati e malnutriti (,1). Questi pazienti hanno sviluppato quadriplegia spastica, paralisi pseudobulbare (caratterizzata da debolezza della testa e del collo, disfagia e disartria) o encefalopatia in associazione con demielinizzazione non infiammatoria centrata all’interno del pons. Nel 1962, è stato notato che questa sindrome da mielinolisi potrebbe verificarsi al di fuori del pons, una condizione che viene indicata come mielinolisi extrapontina. I siti di mielinolisi extrapontina includono i gangli della base e la sostanza bianca cerebrale e, meno comunemente, la corteccia periferica, l’ippocampo e i corpi genicolati laterali (,2). La mielinolisi extrapontina si verifica comunemente in combinazione con la mielinolisi pontina centrale; tuttavia, può anche essere vista in isolamento (, 3). Il termine sindrome di demielinizzazione osmotica è usato per comprendere entrambe le entità.

Nel corso degli anni 1970 e 1980, è diventato chiaro che la malattia non solo si è verificata in pazienti alcolizzati o malnutriti, ma era anche comunemente associata a una rapida correzione dell’iponatriemia,in cui il livello di sodio aumenta di oltre 12 mmol/L/d (, 4). I pazienti con sindrome da demielinizzazione osmotica presentano tipicamente gravi disturbi elettrolitici, che portano a convulsioni o encefalopatia. Quando la normonatriemia viene ripristinata, lo stato mentale migliora e può tornare alla normalità entro 48-72 ore, solo per deteriorarsi rapidamente giorni dopo. I sintomi durante il secondo periodo di deterioramento mentale includono disartria, disfagia, quadriparesi flaccida che in seguito diventa spastica e paralisi dello sguardo orizzontale(,3,,5,,6). Coma o delirio segue tipicamente (, 3).

La sindrome da demielinizzazione osmotica colpisce gli uomini più spesso delle donne ed è più comune nei pazienti di mezza età (, 2). Il meccanismo della mielinolisi non è completamente compreso; tuttavia, si pensa che sia collegato alla scissione intramielinitica, alla vacuolizzazione e alla rottura delle guaine mieliniche, che è presumibilmente causata da effetti osmotici nell’impostazione della correzione dei livelli di sodio (,5). Gli oligodendrociti, che costituiscono le guaine, sono particolarmente sensibili ai cambiamenti osmotici; pertanto, la distribuzione dei cambiamenti che si verificano con la sindrome di demielinizzazione osmotica è parallela alla distribuzione delle cellule oligodendrogliali (,5,,6). I pazienti alcolizzati e malnutriti sono generalmente carenti di osmoliti organici,una condizione che può metterli a maggior rischio di sviluppare la sindrome da demielinizzazione osmotica (, 6). Ulteriori condizioni di comorbidità che predispongono i pazienti alla sindrome da demielinizzazione osmotica includono l’uso prolungato di diuretici; insufficienza epatica; trapianto di organi, in particolare trapianto di fegato con uso di ciclosporina; e ustioni estese (,6,,7).

I risultati di imaging della sindrome da demielinizzazione osmotica in genere sono in ritardo rispetto ai sintomi clinici e le immagini acquisite entro 1-2 settimane dall’insorgenza dei sintomi spesso non mostrano caratteristiche della malattia (, 5,, 8). L’imaging eseguito dopo che i sintomi sono stati presenti per 2 settimane è stato sostenuto per aiutare a confermare la diagnosi, anche se la sindrome da demielinizzazione osmotica non può essere esclusa con l’imaging da solo (,5,,9). Studi più recenti hanno notato che la diffusione limitata può essere osservata in aree di mielinolisi non appena 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi, e alcuni autori sostengono quindi l’esecuzione di imaging ponderato per la diffusione all’inizio del decorso della malattia (,5).

La TC è meno sensibile dell’imaging RM nella rappresentazione della sindrome da demielinizzazione osmotica (,10). Le aree di mielinolisi sono ipoattenuanti, di solito situate all’interno della parte basilare dei pons e mancano di un effetto di massa. Il tegmentum pontino viene spesso risparmiato. Le aree di ipoattenuazione sono spesso osservate anche in aree diverse dai pons (ad esempio,nei gangli della base e nel talamo); questi risultati sono indicativi di mielinolisi extrapontina (, 11).

Un’area simmetrica a forma di tridente nei pons centrali è un risultato caratteristico sulle immagini MR ponderate in T2 e FLAIR. Il ponte ventrolaterale e la porzione pontina dei tratti corticospinali sono tipicamente risparmiati (,2,,5,,12). La diminuzione dell’intensità del segnale in tutte le aree interessate, senza alcun effetto di massa, è un risultato classico sulle immagini ponderate T1. Meno comunemente, le lesioni appaiono isointense rispetto al tessuto cerebrale circostante su immagini T1 ponderate. Le lesioni in genere non aumentano dopo la somministrazione di materiale di contrasto (,2,,13). I casi hanno suggerito che la diffusione limitata può essere vista prima dei risultati classici nelle aree di demielinizzazione osmotica su immagini ponderate T2 (,5,,14). Poiché le nostre immagini sono state ottenute più di 2 mesi dopo che l’iponatriemia del paziente è stata rapidamente corretta, i valori di ADC nelle aree di demielinizzazione non sono più diminuiti. I rapporti della valutazione dell’imaging RM eseguita presso l’ospedale esterno 2 settimane dopo la correzione del livello di sodio hanno indicato che è stata identificata una diffusione limitata.

L’evidenza di necrosi laminare corticale, che spesso si verifica nell’ambito dell’ipossia, è stata osservata anche all’imaging e all’analisi patologica. Sebbene il paziente non fosse ipossico presso il centro di assistenza terziaria e le registrazioni di trasferimento dall’ospedale esterno non riportassero episodi di ipossia durante il suo ricovero, prima del ricovero iniziale non rispondeva per circa 2 settimane, durante le quali vomitava ripetutamente e sarebbe stato ad alto rischio per un episodio ipossico. La causa delle lesioni corticali può essere stata ipossia che si è verificato durante quelle 2 settimane di mancanza di risposta.

All’esame grossolano, le regioni colpite dalla mielinolisi osmotica appaiono come aree di abbronzatura morbida che sono tipicamente bilaterali e simmetriche (,2). All’analisi istologica, queste regioni si trovano ad avere abbondanti istiociti schiumosi senza un infiltrato di linfociti o neutrofili. La colorazione Luxol fast blue delimita le aree di demielinizzazione e la colorazione delle proteine del neurofilamento mostra la conservazione degli assoni neuronali.

Poiché non ci sono stati grandi studi clinici che esaminano i trattamenti per la sindrome da demielinizzazione osmotica, il trattamento è in gran parte di supporto. I rapporti di caso hanno suggerito che gli steroidi, l’immunoglobulina endovenosa e l’ormone tireotropina-liberante possono essere utili; tuttavia, non ci sono risultati da una prova su larga scala per sostenere l’uso di queste terapie. Sebbene i risultati degli studi sugli animali abbiano suggerito che reintrodurre l’iponatriemia può essere utile, poche ricerche sono state fatte negli esseri umani (,3,,15).

La prognosi per la sindrome da demielinizzazione osmotica varia e non ha alcuna connessione apparente con caratteristiche cliniche o risultati di imaging (,3). In uno studio su 34 pazienti con mielinolisi pontina centrale, due sono morti; 10 sopravvissero ma furono lasciati con significative sequele neurologiche, che li rendevano incapaci di vivere senza assistenza; 11 avevano alcuni deficit ma erano in grado di prendersi cura di se stessi; e 11 guarirono completamente (,16).

Il nostro paziente ha avuto risultati clinici, radiologici e patologici tipici della sindrome da demielinizzazione osmotica. Dopo un ricovero in ospedale di 2 mesi che includeva il trasferimento in un centro di assistenza terziaria, tutti tranne comfort care sono stati ritirati. Il paziente è morto poco dopo.