Molte forme di trattamento sono disponibili per una semplice cisti ossea calcaneare, tra cui l’osservazione,1 iniezioni di steroidi,2,3 raschiamento senza innesto,4 curettage e innesto osseo,5 l’uso di sostituti ossei, osseo-induttivo materiali o liofilizzato osso allograft,6 più fori e decompressione continua della cisti, che utilizza gli impianti che attraversano la cisti cavità.7,8 Lo scopo di queste procedure è quello di alleviare il dolore, prevenire fratture patologiche, promuovere la guarigione della cisti e prevenire recidive e ri-frattura.

Uno dei metodi più comunemente utilizzati è il curettage aperto e l’innesto osseo, con un tasso di successo riportato che varia dal 55% al 65%.9 Pazienti con cisti sintomatiche persistenti o ricorrenti spesso richiedono una procedura chirurgica aperta. A causa dell’elevato tasso di re-operazione e della morbilità associata alle procedure aperte, sono state perseguite opzioni di trattamento alternative utilizzando tecniche percutanee.

Sebbene questi abbiano meno complicazioni dei tessuti molli, sacrificano anche i potenziali vantaggi dell’esposizione diretta.10 Al fine di superare questa limitazione di esposizione inadeguata, è stato raccomandato il curettage endoscopico percutaneo.10,11 A nostra conoscenza, questo è il primo studio in letteratura prospetticamente a confronto aperto con curettage endoscopico e innesto osseo per il trattamento delle cisti ossee unicamerali del calcagno.

Lo scopo di questo studio pilota era quello di analizzare i risultati di questi due approcci e di confrontare i risultati dopo un follow-up di almeno due anni.

Pazienti e metodi

Tra gennaio 2000 e dicembre 2008, tutti i pazienti con una semplice cisti calcaneale unicamerale, programmata per essere sottoposta a trattamento chirurgico, sono stati presi in considerazione per questo studio. Una diagnosi presuntiva è stata stabilita sulla base della storia, dell’esame fisico, delle caratteristiche radiologiche caratteristiche, delle scansioni TC e RM se necessario. La diagnosi è stata confermata istologicamente per tutti i pazienti.

I criteri di inclusione erano dolore ricorrente o persistente nel tallone durante le attività della vita quotidiana; forme conservative fallite di trattamento tra cui riposo e graduale reintroduzione della normale attività con farmaci antinfiammatori non steroidei per almeno sei mesi e rischio di frattura imminente. I criteri per questo erano una cisti che riempiva completamente l’osso nella vista coronale sulle scansioni TC e occupava almeno il 30% della lunghezza del calcagno antero-posteriore (misurata dalla superficie articolare per il cuboide alla tuberosità dorsale).1 Era necessario un follow-up, compresa la revisione radiologica a due anni dopo l’intervento. Sono stati esclusi i pazienti con sintomi locali da altre possibili cause come borsite del tallone, sperone calcaneare, fascite plantare, sindrome del tunnel tarsale, tendinite di Achille o deformità di Haglund12.

Nello studio sono stati arruolati un totale di 29 pazienti, tutti di sesso maschile. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti. Due pazienti sono stati persi al follow-up e uno con una frattura patologica è stato escluso. Quindi un totale di 26 pazienti erano disponibili per l’analisi finale.

I pazienti sono stati divisi in due gruppi; 13 pazienti trattati con curettage aperto tradizionale (gruppo 1) e 13 trattati con curettage endoscopico percutaneo (gruppo 2) come precedentemente descritto da Yildirim et al.11 Per tutti i pazienti in entrambi i gruppi, è stato utilizzato un allotrapianto corticocancelloso aggiuntivo.

Il paziente viene posto in posizione supina sul tavolo operatorio con un sacchetto di sabbia sotto l’anca ipsilaterale. Per quelli del gruppo 1, viene effettuato un approccio laterale aperto per esporre il muro della cisti. Una finestra corticale viene rimossa e la cisti debrided con curette e lavata con soluzione salina. Vengono introdotti chip di allotrapianto corticocancellosi (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimora, Maryland). Per quelli del gruppo 2, un ago viene posizionato sul lato laterale del retropiede sotto controllo fluoroscopico per localizzare esattamente la cisti (Fig. 1).

L’incisione del portale di osservazione viene eseguita sull’aspetto laterale del calcagno, centrato direttamente sulla cisti (Fig. 2). Un trocar smussato viene quindi introdotto attraverso la parete laterale del calcagno. Un artroscopio di 4,0 mm e 30° viene inserito nella cisti per visualizzarne il contenuto (Fig. 3). Successivamente, viene creato un secondo portale di circa 2 cm anteriore al portale di visualizzazione (Fig.4 e 5). Il contenuto della cisti viene evacuato attraverso questo portale e il tessuto viene procurato per la biopsia. Per la visualizzazione della cavità viene utilizzato un artroscopio a 30°(Fig. 6), e per consentire il curettage guidato con un rasoio, seguito ancora una volta dall’introduzione di chip di allotrapianto corticocancellosi (Fig. 7). Un getto sotto il ginocchio è stato mantenuto per tutti i pazienti in entrambi i gruppi per tre settimane. Il cuscinetto parziale è stato consentito come tollerato per le prossime tre settimane e quindi il cuscinetto completo.

Tutte le valutazioni cliniche sono state effettuate da due sperimentatori (CY e KK) in cieco rispetto all’esito radiologico. Sono state registrate la dimensione della cisti (misurata dalla superficie articolare del cuboide alla tuberosità dorsale), il tempo di funzionamento, la durata della degenza ospedaliera, il tempo di guarigione e qualsiasi altra procedura. Sono state anche registrate complicazioni, tra cui la guarigione ritardata della ferita, il deficit sensoriale e il dolore. Il tempo di guarigione (in settimane) è stato registrato come il periodo richiesto per il consolidamento della cisti sulle radiografie antero-posteriori e laterali. Le radiografie laterali e assiali seriali sono state valutate mensilmente per i primi tre mesi e successivamente ogni sei mesi. Alla visita finale di follow-up, due ricercatori (OS e IA), accecati dall’esito clinico, hanno valutato le radiografie utilizzando il sistema di classificazione di Chang, Stanton e Glutting,13 che era una modifica del sistema di classificazione originale Neer14 (Tabella I). La procedura è stata quindi considerata di successo se la cisti era completamente guarita o era guarita con un difetto. Quando non c’erano prove radiologiche di consolidamento della cisti o ispessimento corticale sei mesi dopo la procedura (cisti persistente), o quando si è verificata una recidiva (cisti ricorrente), è stata eseguita una procedura aggiuntiva e il risultato è stato considerato un fallimento.

analisi Statistica

le Differenze tra i due gruppi di trattamento in relazione all’età, le dimensioni della cisti, la durata del follow-up, il tempo di funzionamento, la durata della degenza e il tempo di guarigione sono stati analizzati utilizzando il Mann-Whitney U test. Le differenze nelle prove radiologiche di guarigione tra i due gruppi sono state analizzate utilizzando i test esatti e chi-quadrati di Fisher. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto software SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) e il livello di significatività è stato fissato a p < 0.05 con intervalli di confidenza del 95% (CI).

Un’analisi di potenza indicava un valore di cut-off pari a 0,8. Al di sotto di questo valore è stato accettato come una dimensione del campione di studio sotto-alimentato. La nostra analisi di potenza ha rivelato che, la nostra dimensione del campione per questo studio era sotto-alimentato con un valore di 0.31. Per questo motivo, lo studio è stato accettato come studio pilota per un possibile futuro studio controllato randomizzato.

Risultati

L’età media dei pazienti all’operazione era di 22,9 anni (da 18 a 28) e il follow-up medio era di 28,7 mesi (da 24 a 36). C’erano 15 (57,7%) cisti nella destra e 11 (42,3%) cisti nel calcagno sinistro. La dimensione media delle cisti era di 26,8 mm (da 21 a 36). Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi di trattamento per quanto riguarda l’età, la dimensione della cisti e la lunghezza del follow-up (p = 0,797, p = 0,224 e p = 0,088, rispettivamente).

Il sintomo presentante era dolore in 17 casi (65,4%); e in nove pazienti (34,6%) la cisti era un reperto incidentale durante lo studio del trauma locale, che è stato giudicato presentare un rischio di frattura patologica secondo i criteri di Pogada et al.1 Tutte le cisti erano situate alla base del collo calcaneale inferiore alla porzione anteriore della faccetta posteriore con una forma piramidale, bordi sclerotici, lisi pura senza septi o trabecolazioni (Fig. 8 bis).15

Il tempo medio di intervento è stato significativamente più lungo per i pazienti del gruppo 1 (67,3 minuti (da 60 a 75) rispetto a 45 minuti (da 40 a 50); p < 0,01).

La degenza ospedaliera media è stata significativamente più lunga per i pazienti del gruppo 1 (4,7 giorni (da 4 a 6) rispetto a 2,2 giorni (da 2 a 3); p < 0.01).

La cisti ha mostrato una completa evidenza radiologica di guarigione ad una media di 14,6 settimane (da 12 a 32) per il gruppo 1 e 12,8 settimane (da 12 a 15) per il gruppo 2, senza alcuna significatività statistica tra i gruppi (p = 0,345). Le attività quotidiane sono tornate alla normalità dopo la completa guarigione e tutti i pazienti sono rimasti asintomatici.

Due pazienti del gruppo 1 hanno avuto un drenaggio della ferita per quattro o cinque giorni; questo è stato trattato con medicazioni per ferite e antibiotici orali. Non ci sono state, tuttavia, infezioni della ferita o altre complicazioni nel gruppo 2.

Nel follow-up radiologico, secondo i criteri di Chang,13 nove pazienti nel gruppo 1 avevano una cisti guarita, tre avevano una guarigione con difetti e uno aveva una cisti persistente e subì un ulteriore intervento chirurgico sei mesi dopo l’operazione originale e la guarigione completa fu raggiunta due mesi dopo. Nel gruppo 2, undici pazienti avevano una cisti guarita (Fig. 8b) e due avevano la guarigione con difetti. Non c’era cisti persistente e nessuna ricorrenza. I tassi di successo radiologico complessivi per i gruppi 1 e 2 sono stati 92.3% (9 guarito e 3 guarito con difetto, su 13) e 100% (11 guarito e 2 guarito con difetto, su 13), rispettivamente.

Utilizzando i test esatti del chi-quadrato e di Fisher, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa per quanto riguarda la guarigione radiologica tra i due gruppi al follow-up finale (p = 0,308 per il chi-quadrato e p = 0,500 per il test esatto di Fisher).

Discussione

Le linee guida generalmente accettate per il trattamento delle cisti calcaneali dipendono dalla presenza di sintomi e dalla minaccia di frattura patologica.1,3,16 Nel nostro studio sono stati inclusi solo i pazienti che hanno richiesto la gestione chirurgica. Quelli che avevano risposto al trattamento conservativo e quelli che non erano a rischio di frattura patologica sono stati esclusi dallo studio.

La frattura patologica attraverso una cisti calcaneale è rara.6,17,18 Pogoda et al1 ha proposto che le cisti che raggiungono il 100% del diametro della sezione trasversale interna nel piano coronale e il 30% nel piano sagittale, erano a rischio di frattura patologica. Nello studio attuale, questi criteri e la presenza di dolore erano le indicazioni per il trattamento chirurgico nei nostri pazienti.

Studi precedenti hanno incluso solo alcuni pazienti, senza un comparatore, e il trattamento ottimale è rimasto poco chiaro.18 Così abbiamo progettato uno studio pilota prospettico.

Recentemente, è stato descritto un trattamento minimamente invasivo con drenaggio delle cisti utilizzando viti in ceramica o titanio, con risultati abbastanza buoni7,19 nonostante i problemi legati all’impianto tra cui irritazione nel sito di inserimento dell’inserimento della vite, guasto dell’impianto e infezione. È stato riferito che il curettage e l’innesto osseo producono risultati migliori rispetto alle iniezioni di steroidi.10,20 Curettage e innesto osseo autogeno rimane una forma soddisfacente di trattamento con un buon esito.15,18

Un approccio percutaneo può essere guidato endoscopicamente ed è associato a poche complicazioni dei tessuti molli. La chirurgia aperta, d’altra parte, con innesto osseo autogeno ha gli svantaggi associati alla morbilità del sito donatore, un tempo operativo più lungo e una maggiore perdita di sangue.21 Uygur et al22 hanno descritto un paziente con necrosi dei tessuti molli in seguito all’iniezione percutanea di cemento osseo in una cisti calcaneale. L’approccio percutaneo è stato anche segnalato per avere un aumentato rischio di recidiva a causa di innesto osseo non ottimale e complicazioni tecniche.1,15,19 Per questi motivi, la visualizzazione endoscopica è stata utilizzata per valutare la lesione e confermare un adeguato curettage e riempimento con frammenti ossei.11,23 In uno studio dell’autore senior (CY) è stato riportato che la visualizzazione endoscopica consente una valutazione accurata dell’entità della lesione e dell’adeguatezza del curettage.11

Ora preferiamo il trattamento endoscopico percutaneo poiché riteniamo che fornisca una visualizzazione ottimale con una piccola incisione, una minima perdita di sangue e una dissezione limitata.10

Vari studi che analizzano l’esito clinico e radiologico dopo curettage aperto e innesto osseo sono stati riportati tassi di successo superiori al 50%.9 Tuttavia, in questi studi, non vi è stata alcuna valutazione del tempo di funzionamento, del tempo di guarigione, della durata del soggiorno e delle complicanze. In uno studio di Park, Micic e Jeon, 9 iniezione percutanea di polvere ossea con midollo osseo autogeno è stata sostenuta come alternativa a una tecnica aperta in quanto aveva meno morbilità e una degenza ospedaliera più breve. In un altro studio di Polat et al18 dieci pazienti sono stati trattati con curettage aperto e innesto autaco autogeno. Non sono state segnalate complicazioni come infezioni e problemi di guarigione delle ferite e i pazienti sono stati dimessi il terzo giorno post-operatorio. La completa guarigione ossea è stata raggiunta dopo 12 settimane per tutti i pazienti e le attività quotidiane sono tornate alla normalità a questo punto. Il nostro studio ha prodotto risultati comparabili. La degenza ospedaliera e il tempo di funzionamento erano significativamente più brevi nel gruppo 2.

I tassi di guarigione dopo l’innesto osseo sono variabili e non ci sono dati comparativi prospettici in letteratura.9,20 Potrebbe essere più facile evacuare completamente la lesione endoscopicamente, e quindi ridurre il tasso di recidiva,3,11,26 e questo è supportato dal nostro studio.

Sebbene il nostro studio fosse sottodimensionato, abbiamo dimostrato che un approccio endoscopico è un metodo semplice ed efficace per il trattamento delle cisti sintomatiche del calcagno. Al fine di ottenere risultati più efficaci, deve essere eseguito uno studio prospettico randomizzato con più pazienti.

Nessun beneficio in qualsiasi forma è stato ricevuto o sarà ricevuto da una parte commerciale correlata direttamente o indirettamente all’oggetto di questo articolo.

Materiale supplementare. Una tabella che descrive i dati demografici e gli esiti di tutti i pazienti 26 nello studio è disponibile accanto alla versione elettronica di questo articolo sul nostro sito web www.jbjs.org.uk