Domanda
Qual è l’attuale ruolo di carvedilolo nella gestione dell’insufficienza cardiaca? In particolare, qual è il profilo dei pazienti che trarrebbero maggior beneficio dall’uso di carvedilolo? C’è un ruolo per lo spironolattone nella gestione dell’insufficienza cardiaca?
Azeem Kathawala, MD
Risposta di Joseph Li, MD
L’incidenza di insufficienza cardiaca negli Stati Uniti sta aumentando drammaticamente. I progressi nel trattamento delle malattie cardiovascolari, insieme a una popolazione complessiva che invecchia, hanno alimentato l’aumento del numero di pazienti con insufficienza cardiaca. La ricerca sul campo ha portato a importanti cambiamenti nel modo in cui i medici gestiscono i pazienti con questa malattia.
In passato, i medici ritenevano che i beta-bloccanti fossero controindicati nell’insufficienza cardiaca a causa della loro attività inotropa negativa. Tuttavia, un certo numero di studi clinici hanno ora dimostrato che i beta-bloccanti non solo migliorano i sintomi, ma aumentano anche la sopravvivenza nell’insufficienza cardiaca. In effetti, i beta-bloccanti sono 1 delle sole 3 classi di farmaci che hanno documentato una sopravvivenza prolungata nell’insufficienza cardiaca. Altri includono inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-I) e spironolattone.
Diversi studi importanti con diversi beta-bloccanti hanno dimostrato un beneficio di sopravvivenza per i pazienti con insufficienza cardiaca. I beta-bloccanti che sono stati ampiamente studiati includono bisoprololo, carvedilolo e metoprololo. Carvedilolo, a differenza degli altri 2 agenti studiati, è un beta-bloccante con attività alfa-bloccante periferica aggiuntiva. Packer e colleghi hanno arruolato quasi 1094 pazienti con insufficienza cardiaca cronica in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo. I pazienti hanno ricevuto carvedilolo o placebo, insieme alla loro terapia regolare composta da digossina, diuretici e ACE-I. I pazienti che hanno ricevuto carvedilolo hanno avuto un significativo (P < .001) beneficio di sopravvivenza. Questo risultato è stato così impressionante che lo studio è stato terminato dopo 25 mesi di iscrizione.
Sulla base dei risultati di Packer e di altri studi che coinvolgono altri beta-bloccanti, l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Practice Guidelines raccomanda l’uso di beta-bloccanti in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca stabile, a meno che non vi sia una controindicazione all’uso. Sfortunatamente, mancano informazioni di confronto sull’efficacia di diversi beta-bloccanti, poiché solo bisoprololo, carvedilolo e metoprololo sono stati valutati in studi a lungo termine.
Le linee guida sulla pratica ACC / AHA affermano che la maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca deve essere gestita con una combinazione di diuretici, beta-bloccanti, ACE-I e di solito digitale. I diuretici dell’ansa (cioè furosemide) sono generalmente la classe preferita di diuretici nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca. I diuretici possono produrre rapidi benefici sintomatici a breve termine, ma non dovrebbero mai essere usati da soli nella gestione di pazienti con insufficienza cardiaca.
I diuretici devono essere prescritti per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca con segni di sovraccarico di liquidi. Sebbene lo spironolattone sia un diuretico, dovrebbe essere considerato come un antagonista dell’aldosterone nel trattamento dell’insufficienza cardiaca. Nello studio RALES, i pazienti con insufficienza cardiaca di classe da III a IV della New York Heart Association (NYHA) sono stati assegnati in modo casuale a dosi giornaliere di spironolattone o placebo. I pazienti hanno ricevuto un ACE-I e un diuretico dell’ansa, con o senza digossina. Lo studio è stato interrotto dopo un follow-up medio di 24 mesi a causa di una riduzione significativa (30%) della mortalità nel gruppo trattato con spironolattone. L’uso di spironolattone deve essere considerato per i pazienti con insufficienza cardiaca che rimangono sintomatici nonostante il trattamento con beta-bloccanti, ACE-I, diuretici e digossina.
