INTRODUZIONE: La rottura spontanea (SR) del sistema di raccolta urinario con stravaso perirenale e retroperitoneale dell’urina è una condizione insolita che è tipicamente causata da calcoli che ostruiscono l’uretere. Gli autori presentano uno studio retrospettivo di 10 casi. Riportano la valutazione, la gestione endoscopica e le valutazioni di follow-up.
METODI: Tra il 1998 e il 2008, 10 pazienti sono stati ricoverati per SR del sistema di raccolta urinario prossimale a un’ostruzione lithiasica. C’erano 6 maschi e 4 femmine. L’età media del paziente era di 51,5 anni. Alla presentazione, tutti i pazienti avevano improvviso dolore al fianco. Non c’erano altri sintomi urinari. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame fisico, analisi di laboratorio del sangue e delle urine e radiografia, ecografia, urografia endovenosa (IVU) e/o tomografia computerizzata (CT). È stata eseguita l’ureteroscopia. Le pietre ureterali erano frammentate con un litotrittero pneumatico.
RISULTATI: L’ecografia e l’IVU o la TC hanno mostrato una raccolta perinefrica dovuta a stravaso delle urine compatibile con la rottura del sistema di raccolta renale. SR era secondario a un calcolo ostruttivo in tutti i casi. I pazienti sono stati gestiti con successo mediante trattamento endoscopico primario di litotripsia ureteroscopica e stenting. Il follow-up è stato insignificante.
CONCLUSIONE: SR del sistema di raccolta urinario è una condizione patologica molto rara. Deve essere considerato nei casi di coliche renali insolite. La litotripsia ureteroscopica seguita da stenting a doppio J dell’uretere sembra essere un approccio di gestione rapido, sicuro ed efficace.
PAROLE CHIAVE: Rottura del bacino; Rottura ureterale; Calcolo ureterale; Tomografia computerizzata; Stent Ureterel; litotripsia endoscopica
CITAZIONE: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009. 12. 07
INTRODUZIONE
La rottura spontanea (SR) del sistema di raccolta urinario con stravaso urinario nello spazio perinefrico è una rara condizione patologica. Di solito è associato all’ostruzione ureterale da calcoli . Altre cause rare includono neoplasie, traumi e procedure iatrogene .
Gli autori presentano uno studio retrospettivo su 10 casi di rottura del sistema di raccolta urinario con stravaso dello spazio perirenale e retroperitoneale dell’urina. Discutono la loro esperienza con il trattamento endoscopico di SR causato dall’ostruzione lithiasica dell’uretere. Vengono presentate valutazioni di valutazione, gestione e follow-up.
METODI
Partecipanti
Tra il 1998 e il 2008, 10 pazienti sono stati ricoverati nel reparto degli autori per SR del sistema di raccolta urinario prossimale a un’ostruzione lithiasica. C’erano 6 maschi e 4 femmine. L’età media del paziente era di 51,5 anni (intervallo, 27-80 anni). Due pazienti avevano una storia di nefrolitiasi ipsilaterale; 4 pazienti avevano dolore lombare.
Alla presentazione, tutti i pazienti avevano improvviso dolore al fianco grave; 4 pazienti avevano dolore sul lato destro e 6 pazienti avevano dolore sul lato sinistro. Non c’erano altri sintomi urinari. La maggior parte dei pazienti ha avuto nausea, ma solo 1 ha avuto vomito. I segni vitali erano stabili; 6 pazienti avevano la febbre.
Valutazione
Tutti i pazienti hanno avuto un esame fisico e una radiografia semplice dei reni, degli ureteri e della vescica (KUB). Sei pazienti avevano anche ecografia, 2 pazienti avevano urografia endovenosa (IVU) e 4 pazienti avevano tomografia computerizzata (CT). I pazienti sono stati valutati anche con analisi del sangue completa, misurazione dell’urea e della creatinina, analisi delle urine, urinocoltura e emocoltura se indicato.
Gestione
Il trattamento endoscopico è stato utilizzato per tutti i pazienti. L’ureteroscopia (URS) è stata eseguita con copertura antibiotica, con il paziente in anestesia generale.
URS è stato eseguito utilizzando un ureteroscopio semirigido 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Germania) con opacizzazione retrograda e sotto controllo fluoroscopico. Le pietre ureterali sono state frammentate con un litotrittro pneumatico (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Svizzera) utilizzando una sonda lunga 2,4 F (0,8 mm di spessore) 668 mm.
È stata prestata particolare attenzione durante l’URS e la litotrissia ureteroscopica pneumatica (PL) per evitare l’aumento della pressione intraluminale. Ciò è stato ottenuto inserendo un catetere a 6 Ch fino alla posizione della pietra. Il catetere è rimasto in situ durante la procedura. Il fluido di irrigazione è stato dato manualmente in piccole quantità da un assistente.
Valutazione dell’esito
L’esito della gestione chirurgica è stato valutato in base a 3 criteri: (1) dimensione della frammentazione della pietra, (2) grado di rimozione dei frammenti, (3) assorbimento dello stravaso. Il follow-up è riportato per un periodo di 8 mesi incluso la valutazione clinica, l’esame ecografico e la coltura delle urine.
RISULTATI
Valutazione
L’esame fisico ha rivelato dolorabilità nelle regioni del fianco e dell’inguine in tutti i casi. I test di funzionalità renale sono risultati normali in tutti i pazienti. La leucocitosi è stata rivelata in 7 pazienti. L’analisi delle urine ha mostrato comunemente eritrociti e raramente ha mostrato solo leucociti.
La radiografia KUB ha mostrato un’opacità coerente con una pietra ureterica in 8 pazienti. La sua dimensione variava da 5 mm a 15 mm; era < 10 mm in 8 pazienti. L’ecografia addominale ha dimostrato idronefrosi minima e raccolta perirenale minima (Figura 1). L’urogramma endovenoso di emergenza ha rivelato uno stravaso massiccio del contrasto attorno al bacino e al rene (Figura 2).
Una TAC non migliorata ha mostrato un calcolo ureterale prossimale in 3 pazienti e un calcolo ureterale iliaco in 1 paziente. Dopo l’iniezione di materiale di contrasto, le immagini di fase ritardata hanno mostrato uno stravaso del mezzo di contrasto dal sistema di raccolta urinario nello spazio perirenale. Questo è stato diagnosticato come un urinoma dalla rottura della pelvi renale Figura 3. I test radiologici ed endoscopici hanno rivelato che le perforazioni erano nell’uretere prossimale (n=6), nella pelvi renale (n=2) Figura 4, nell’uretere distale (n=1) e nel calice renale superiore (n=1).
L’URS ha mostrato una pietra ureterale distale in 2 pazienti, una pietra ureterale ureaca in 1 paziente e una pietra ureterale prossimale in 7 pazienti.
Gestione
Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento endoscopico primario con stent ureterale. Le pietre sono state completamente frammentate dalla litotrissia pneumatica endocorporea in 9 pazienti ed estratte dal cesto di Dormia in 1 paziente.
Un catetere a doppia J è stato inserito in tutti i casi con un catetere vescicale a 16 ch che è stato rimosso al 3 ° giorno postoperatorio. La durata media del ricovero era di 7,6 giorni (intervallo, 2-10 giorni). Lo stent double-J è stato rimosso dopo 6 settimane.
Valutazione dell ‘ esito
La radiografia di follow-up ha mostrato che 7 pazienti avevano una frammentazione totale della pietra, 1 paziente era privo di pietra e 2 pazienti avevano una migrazione della pietra verso il rene. Questi ultimi 2 pazienti sono stati trattati con litotripsia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) con frammentazione totale.
L’ecografia di follow-up ha mostrato una diminuzione del liquido perirenale dopo una media di 5 giorni (intervallo, 3-7 giorni), seguita da un riassorbimento totale della raccolta del liquido perirenale alla valutazione di 1 mese. Solo 1 paziente ha richiesto un drenaggio percutaneo della raccolta perirenale con riassorbimento totale.
Non era necessaria una seconda ureteroscopia. Non sono state rilevate complicanze maggiori precoci o tardive. Otto mesi dopo lo stravaso, tutti i pazienti erano privi di calcoli nelle esplorazioni radiologiche senza problemi clinici.
DISCUSSIONE
Nel 1927, Henline riportò il primo caso di SR del calice superiore secondario a un calcolo ureterale che fu visto molto tardi nella progressione e diagnosticato all’autopsia . Nel 1902, Kiister raccolse 10 casi di SR in 30.000 autopsie . Nel 1952, Orkin riportò un caso di SR dell’uretere e riesaminò 26 casi che erano stati pubblicati per un periodo di 57 anni . Da allora, molti casi sono stati descritti in letteratura . Kalafatis et al hanno riportato la prima serie di questa complicazione. Sembra da questi rapporti che la rottura ureterica spontanea sia un’entità rara, di solito secondaria alla pietra ureterica . L’incidenza relativamente alta di SR nel dipartimento degli autori attuali può essere spiegata dall’alta frequenza di calcoli urinari in Tunisia. La maggior parte dei pazienti era stata trattata erroneamente in modo sintomatico, con o senza un lungo ritardo nel trattamento dei calcoli urinari. Poiché il dipartimento degli autori è un centro di riferimento, quasi tutti i casi complicati vengono inviati lì.
Eziologia di SR
Una possibile causa di un uretere rotto è l’urto della pietra, che porta alla necrosi della pressione. Un’altra causa è il trauma all’uretere mentre la pietra lo attraversa. In entrambi i casi, quando la pressione intraureterica aumenta durante un attacco di colica renale, il tessuto danneggiato può essere rotto . Prima che un caso di rottura dell’uretere possa essere descritto come spontaneo, si dovrebbe applicare quanto segue: nessun trauma esterno, nessuna manipolazione ureterica cistoscopica, nessuna compressione esterna, assenza di malattia renale distruttiva e assenza di un precedente intervento chirurgico .
Lo stravaso urinario deriva comunemente dall’interruzione del sistema di raccolta urinario a qualsiasi livello dal calice all’uretra. Più comunemente, la perdita di urina renale deriva da un trauma . L’ostruzione del sistema genito-urinario a causa di una pietra, massa pelvica, gravidanza, fibrosi retroperitoneale o valvola uretrale posteriore può aumentare la pressione intraluminale e causare la rottura del sistema di raccolta. Raramente, la lesione iatrogena causa perdite di urina renale .
Diagnosi di SR
Lo stravaso urinario può essere clinicamente occulto o può presentarsi con sintomi addominali acuti. L’alta temperatura e la leucocitosi di solito accompagnano i sintomi clinici. Pertanto, non è raro confondere questa condizione con altre emergenze addominali acute . Idronefrosi, ileo paralitico, squilibri elettrolitici o formazione di ascessi possono accompagnare lo stravaso . La sepsi retroperitoneale è una complicanza comune e sono stati segnalati decessi .
Plain KUB X-ray e ecografia seriale sono utilizzati per la valutazione iniziale del sistema urinario. Il KUB può mostrare la perdita di un punto di riferimento retroperitoneale, una pietra o segni di ileo paralitico . L’esame ecografico seriale conferma l’idronefrosi e l’aumento del fluido nello spazio perirenale o pararenale .
I valori dell’indice di resistenza e dell’indice di pulsatilità nelle arterie interlobulari, valutati mediante ecografia Doppler duplex a colori, aumentano significativamente l’idronefrosi acuta . I pielogrammi per via endovenosa e la TC con immagini ritardate (ottenute 5-20 min dopo l’iniezione del mezzo di contrasto) mostrano uno stravaso del mezzo di contrasto negli spazi peripelvici, perinefrici o retroperitoneali . La TAC mostra la rottura della pelvi renale e l’ostruzione ureterale della pietra. A volte è obbligatorio confermare la diagnosi .
La diagnosi SR è stata stabilita sulla storia del paziente e sui risultati degli urogrammi ecografici e endovenosi . La principale diagnosi differenziale è la rottura del fornice, che è una condizione molto più comune. È distinguibile da SR del tratto urinario superiore per la presenza di una lesione parenchimale renale.
Gestione della SR
Il trattamento della SR consiste principalmente nella rimozione della pietra e nel controllo dello stravaso urinario. La copertura antibiotica è obbligatoria in tutti i casi. La chirurgia aperta fornisce il drenaggio dello spazio retroperitoneale con la rimozione della pietra. El-Boghdadly e Saad et al hanno riportato un trattamento endoscopico di successo mediante estrazione di pietra con dormia basket. Questo successo è stato osservato anche nel paziente trattato con questa tecnica nella presente indagine.
Lo stenting dell’uretere è un metodo di trattamento per la rottura urinaria con pietre di giunzione ureterale e ureteropelvica superiori. Uno stent ureterale immediatamente posizionato può interrompere lo stravaso e fornire un trattamento appropriato . Lo stenting dell’uretere da solo non sempre porta ad un esito positivo. Una frammentazione ureteroscopica secondaria della pietra o ESWL ritardato può essere richiesta nel tentativo di risolvere l’ostruzione e la sua causa. Lo stenting dell’uretere ostruito lithiasico rimane una buona opzione per la fase acuta di un’infezione o per il controllo di uno stravaso espanso.
Gli autori presenti non hanno trovato raccomandazioni precedentemente riportate per la gestione di SR. Tuttavia, le pietre ostruttive distali e medie associate alla rottura possono essere trattate con litotripsia ureteroscopica combinata con stent ureterale con alto tasso di successo. Kalafatis et al hanno riportato un tasso di successo dell ‘ 87% con questa tecnica. Nel presente studio, 7 pazienti avevano una frammentazione totale della pietra, 1 paziente era privo di pietra e 2 pazienti avevano una frammentazione totale dopo il trattamento con ESWL. La pietra non è sempre visibile durante l’ureterorenoscopia e uno stent ureterale deve essere posizionato in tutti i casi .
La litotripsia ureteroscopica seguita da stenting a doppio J dell’uretere può offrire un’alternativa terapeutica rapida e sicura per le pietre ureterali ostruttive con SR. Ha risolto la rottura e le pietre in quasi tutti i casi e non ha richiesto alcun trattamento ausiliario . Gli autori presenti e precedenti hanno gestito con successo i loro pazienti utilizzando solo procedure endourologiche. L’ecografia di follow-up o la TAC è obbligatoria per essere sicuri che vi sia un riassorbimento totale della raccolta del liquido perirenale e retroperitoneale .
CONCLUSIONI
La litotrissia ureteroscopica primaria e l’estrazione della pietra, combinata con lo stenting dell’uretere, sono un metodo affidabile, efficiente e sicuro per trattare SR del tratto urinario superiore causato da un calcolo ureterale e dalle sue conseguenze.
Conflitto di interessi: nessuno dichiarato
