Lesione smussata alle carotidi rappresenta circa il 3-10% di tutte le lesioni dell’arteria carotide con oltre il 90% che Comprende dallo 0,08 allo 0,33% di tutte le lesioni traumatiche. È associato a tassi di mortalità che vanno dal 5 al 43% e tra i sopravvissuti solo il 20-63% dei pazienti ha buoni risultati neurologici . Le cause di lesioni contundenti includono incidenti automobilistici, lesioni legate allo sport, strangolamento, manipolazione chiropratica e assalto tra gli altri. Sport associati con lesioni dell’arteria carotide includono Hockey su ghiaccio, sci, equitazione, Rugby e Golf. La sua presenza a causa di un placcaggio da rugby è rara. Il meccanismo di lesione nel trauma carotideo smussato potrebbe essere colpo diretto, iperestensione del collo con rotazione controlaterale della testa, trauma intraorale smussato e frattura della base cranica .
In un paziente con trauma contusivo, la lesione carotidea è facilmente mancata in quanto la presentazione clinica è oscurata da significative lesioni intracraniche, effetti di intossicazione e altre lesioni se presenti. Fino alla metà dei pazienti con lesione arteriosa carotidea non mostrano segni di trauma cervicale o deficit neurologico alla presentazione . Nel 43% dei pazienti la diagnosi viene mancata fino a quando non si manifesta un deficit neurologico, con un ritardo medio fino a 53 ore dall’infortunio alla diagnosi definitiva .
La presentazione clinica è influenzata dall’entità del danno arterioso. Il danno intimale può causare la dissezione e la successiva trombosi, che può portare alla completa occlusione dell’arteria. Questo di solito si presenta come TIA o ictus. Spesso c’è un intervallo lucido tra la lesione e la comparsa di sintomi neurologici. Questo è di solito di meno di 24 ore . Il danno ai media tunica con avventizia intatta porta alla formazione di pseudoaneurisma. La presentazione può essere ritardata per diversi mesi o anni e di solito è con una massa pulsatile con o senza sintomi di pressione, TIA o ictus da embolia. I pazienti con transezione parziale o completa sanguinano nel collo. Grave danno dell’arteria è catastrofico ed è di solito fatale, mentre sanguinamenti minori possono presentare con ematoma e sintomi di pressione. Alcuni dei pazienti con lesioni carotidee smussate presentano fistola carotide-cavernosa. La sindrome di Horner parziale o completa può derivare da danni alle fibre simpatiche cervicali intorno all’arteria carotide.
Sempre più casi di trauma carotideo vengono scoperti a causa di un maggiore uso di strumenti di imaging, tuttavia a causa della bassa incidenza complessiva di lesioni carotidee smussate significative, lo screening di routine non è considerato pratico . L’angiografia del catetere è la procedura diagnostica gold standard nella valutazione del trauma vascolare. Può essere combinato con l’intervento se è disponibile un’adeguata esperienza. L’angiografia MR fornisce ulteriori informazioni sul danno cerebrale, ma richiede che il paziente sia stabile e conforme. Richiede molto tempo, non è facilmente disponibile in tutti i centri e il grado di definizione potrebbe non essere adeguato al dettaglio delle lesioni sottili. L’angiografia di CT è 98,6% sensibile e 100% specifico, ma può sottovalutare le lesioni sottili quali i lembi intimali . Viene sempre più utilizzato nel trauma acuto in quanto può essere fatto rapidamente e fornisce utili informazioni aggiuntive sullo stato delle strutture e dei visceri adiacenti. Ancora una volta il paziente deve essere stabile. USS mentre manca di sensibilità e di essere operatore dipendente può ancora essere un utile strumento di screening. Ha il vantaggio di essere economico e facilmente ripetibile-ideale per il follow-up a lungo termine. Purtroppo non è particolarmente bravo a imaging distale IC che è il sito più comunemente colpiti in trauma contusivo.
L’entità del danno alle arterie è stata valutata da I – V. Grado I = lesione lieve, Grado II = dissezione o ematoma con stenosi luminale, Grado III = Pseudoaneurisma, Grado IV = occlusione e Grado V = transezione. La classificazione aiuta a guidare la gestione e determinare la prognosi. La gestione della lesione dell’arteria carotide smussata dipende dal tipo e dall’entità della lesione. I pazienti con lacrima intimale, dissezioni stabili e TIA possono essere gestiti in modo conservativo, con anticoagulazione. Le scansioni dell’arteria carotide ripetute a intervalli regolari aiutano a rilevare la progressione e guidare l’intervento precoce. L’ictus stabilito può richiedere solo l’osservazione. I pazienti con pseudoaneurismi sintomatici, quelli con grande ematoma sintomatico e/o sanguinamento in corso avrebbero bisogno di riparazione chirurgica o stenting endovascolare .
Gli stent coperti endovascolari stanno trovando un uso crescente nei pazienti traumatizzati in centri in cui sono disponibili le competenze e le infrastrutture necessarie in quanto hanno un evidente vantaggio in termini di morbilità. Alcune delle indicazioni includono l’impiego per il controllo di emergenza dell’emorragia, l’allargamento delle dissezioni nonostante la terapia anticoagulante, gli pseudoaneurismi, se il paziente non è idoneo/ha controindicazioni per l’intervento chirurgico e per siti chirurgicamente inaccessibili (ad esempio lesioni della zona III elevata). I rischi associati al suo uso includono la rottura del vaso, la stenosi o l’occlusione, la trombosi e l’embolizzazione distale, tra gli altri. La riparazione chirurgica rimane il Gold Standard nella gestione della rottura dell’arteria carotide. Può assumere la forma di semplice sutura per piccoli difetti e riparazione di patch o innesto di bypass per quelli più grandi. La chirurgia d’urgenza nell’ambito di emorragia acuta può essere molto impegnativa; tuttavia può essere un risparmiatore di vita.
Il nostro paziente è un caso estremamente insolito che evidenzia lesioni a un sito improbabile sostenute da un meccanismo raro. Questo caso illustra che le lesioni carotidee possono verificarsi in ambienti insoliti. È possibile che abbia avuto un “herald bleed” quando ha visto il suo medico di famiglia con una “ghiandola nel collo” una settimana dopo il trauma e questa lesione potrebbe essere stata rilevata in quella fase mediante imaging. Come un’alta percentuale di pazienti con lesioni carotidee presenti senza deficit neurologico, molti casi vengono persi in precedenza. Una bassa soglia di imaging delle carotidi per lesioni nell’ambito di un sospetto trauma è prudente, soprattutto perché può portare a gravi sequelea tra cui deficit neurologico e morte.
