Abstract
Obiettivi: La resezione dei tumori della parete toracica è spesso indicata per la palliazione da dolore o ulcerazione cronica. Tuttavia, in varie condizioni, può portare a un controllo del tumore duraturo e potrebbe essere raggiunta una sostanziale libertà di malattia. Pertanto, è stata analizzata la sopravvivenza a lungo termine dopo la resezione della parete toracica per tumori primari e metastatici e la sua relazione con l’istologia sottostante. Metodi: Sono state esaminate le cartelle cliniche di 82 pazienti consecutivi con tumori della parete toracica operati tra il 1 ° gennaio 1989 e il 31 ottobre 1998. I dati di follow-up sono stati raccolti rispettivamente dalla clinica ambulatoriale e dai medici di casa. L’escissione completa è stata eseguita in 71 pazienti. In 19 pazienti è stata eseguita la resezione parziale o completa dello sterno. Ventotto pazienti sono stati sottoposti a resezione della parete toracica che si estende alle strutture intratoraciche (polmone, diaframma, pericardio). I seguenti sottogruppi sono stati definiti in base all’istologia: (A), sarcoma (n=32); (B), cancro al seno (n=22); (C), carcinoma a cellule renali (n=9); (D), altre metastasi (n=7); (E), varie (n=12). La probabilità di sopravvivenza è stata calcolata con il metodo Kaplan–Meier (SAS software system). Risultati: Una delle 41 pazienti di sesso femminile è morta per complicazioni postoperatorie il giorno 30 dopo la resezione della recidiva del cancro al seno ulcerativo (mortalità ospedaliera, 1,2%). I tempi medi di sopravvivenza nei gruppi A-E sono stati rispettivamente di 27, 32, 19, 16 e 22 mesi. Conclusioni: La resezione della parete toracica offre un sollievo immediato in caso di dolore severo e spiacevoli sequele di ulcerazione. Inoltre, contribuisce a una sostanziale sopravvivenza a lungo termine. Questo, in particolare, si applica alla recidiva locale dopo il cancro al seno.
1 Introduzione
I tumori provenienti dalla parete toracica tendono ad infiltrarsi negli strati esterni e possono o non possono influenzare il polmone sottostante, mentre l’invasione del cancro polmonare raramente influenzerà le strutture esterne dei tessuti molli. La resezione di tali tumori ampiamente invasivi richiede un’adeguata riparazione del difetto e la ricostruzione del tegumento. Il significato dei risultati a lungo termine del trattamento chirurgico per le lesioni metastatiche spesso si colloca oltre l’alleviamento di sintomi come dolore, necrosi e ulcerazione. In molti casi, non esiste un trattamento alternativo. In particolare, i pazienti con cancro al seno di solito hanno già subito una precedente radioterapia dell’area interessata. Lo scopo principale di questo studio era quello di valutare i risultati a lungo termine dopo la resezione della parete toracica in relazione alla malattia di base. Pertanto, i file di tutti i pazienti consecutivi dal 1989 al 1998 sono stati rivisti e sono stati ottenuti dati di follow-up.
2 Pazienti e metodi
Dal gennaio 1989 all’ottobre 1998, 82 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a resezione della parete toracica. La serie è stata suddivisa in cinque sottogruppi secondo l’istologia: (A), sarcoma; (B), cancro al seno; (C), carcinoma a cellule renali metastatico; (D), metastasi da vari altri carcinomi; (E), varie, compresi tumori di morfologia indefinita e malignità borderline.
Principi identici di resezione e ricostruzione sono stati perseguiti nel corso del decennio. Nel work-up diagnostico TC-scan, e se del caso e disponibile, RM è stato utilizzato di routine. In pazienti con carcinoma mammario primario o con evidenza di metastasi dopo precedente storia di cancro biopsie per una prova istologica non erano state prese in tutti i casi. Nei pazienti con tumori mesenchimali, l’istologia era nota da operazioni precedenti o incomplete negli ospedali di riferimento. In caso contrario, i campioni sono stati prelevati mediante biopsia per incisione o biopsia con ago da taglio prima dell’intervento chirurgico. Se del caso, la chemioterapia è stata istituita, di solito in collaborazione con il reparto di oncologia dell’ospedale pediatrico. Per quanto riguarda la chirurgia, si mirava a ottenere l’escissione all’interno di margini ampiamente privi di tumore. Se possibile, una costola adiacente non coinvolta su entrambi i lati è stata sezionata, mentre le costole del tumore sono state rimosse completamente. La stabilizzazione della parete toracica, in particolare, nelle resezioni della barriera frontale e nelle resezioni sternali, è stata ottenuta preferibilmente con un innesto di politetrafluoroetilene (PTFE) da 2 mm (Gore-Tex®, W. L. Gore& Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Germania).
In casi selezionati, l’acido metacrilico metilico è stato applicato nel primo periodo di questa serie per proteggere l’area precordiale dopo la resezione dello sterno inferiore e della parete toracica parasternale sinistra adiacente. In un caso recente che ha comportato la rimozione totale di sette costole della parete toracica, questo materiale è stato utilizzato per creare “pseudo costole” artificiali al fine di mantenere una cavità toracica per il polmone sinistro. Se si desidera una stabilizzazione temporanea, ad esempio nei difetti posteriori, è stata inserita la rete vicryl (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Germania).
Nessuno dei pazienti ha richiesto la ricostruzione di arterie maggiori resecate. In una femmina, l’invasione della vena cavale superiore è stata resecata seguita da plasty autologo. I grandi vasi venosi e arteriosi invasi sono stati resecati insieme a un’amputazione del lato destro e di un lato sinistro della spalla e dell’arto superiore, rispettivamente. Fino al dicembre 1993, il trasferimento dei tessuti molli al difetto per la ricostruzione del tegumento è stato eseguito dal chirurgo toracico responsabile (JH). Dopo quel tempo, con l’istituzione di un reparto specializzato di chirurgia plastica in situazioni complesse, la ricostruzione era una questione di cooperazione interdisciplinare.
L’estensione della resezione, in termini di numero di costole e sterno, rispettivamente, è stata analizzata, così come l’uso di materiale alloplastico per la parete toracica (Tabelle 1 e 2). I dati di follow-up sono stati ottenuti dai file della clinica ambulatoriale e da richieste scritte al medico di riferimento, rispettivamente. Il sistema software SAS è stato utilizzato per l’analisi statistica delle probabilità di sopravvivenza secondo il metodo Kaplan–Meier.
le Operazioni di donea
le Operazioni di donea
Alloplastic materiale
Alloplastic materiale
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82 pazienti, 41 erano femmine. La fascia di età era da 2 a 77 anni, con una mediana di 56 anni. Una paziente di sesso femminile è deceduta al giorno 30 dopo l’intervento, con una mortalità ospedaliera complessiva dell ‘ 1,2%. Sei pazienti sono stati persi per il follow-up. Le caratteristiche dei cinque sottogruppi sono descritte nei paragrafi seguenti.
Il gruppo A (sarcoma) comprende 32 pazienti, 21 maschi e 11 femmine, con sarcomi. Questo gruppo aveva la fascia di età più ampia, da 2 a 77 anni. Quattro pazienti avevano sarcoma di Ewing e hanno ricevuto chemioterapia adiuvante e radioterapia. Due di loro sono morti dopo 21 e 28 mesi, rispettivamente per malattia progressiva. Due pazienti hanno presentato recidiva e sono stati sottoposti a seconda resezione, con tempi di sopravvivenza dalla resezione primaria di 26 mesi e 12 anni, rispettivamente, senza evidenza di malattia. Cinque pazienti sono stati trattati per fibrosarcoma, uno è morto per recidiva dopo 67 mesi. I tassi di sopravvivenza cumulativi complessivi sono stati del 58 (intervallo di confidenza (CI), 39-78%) e del 26% rispettivamente a 5 e 10 anni (vedere Fig. 1).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di 32 pazienti con sarcomi sottoposti a resezione della parete toracica (tasso di sopravvivenza a 3 anni: 64%, IC al 95%: 45-82%; tasso di sopravvivenza a 5 anni: 58%, IC: 39-78%; gruppo A).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di 32 pazienti con sarcomi sottoposti a resezione della parete toracica (tasso di sopravvivenza a 3 anni: 64%, IC al 95%: 45-82%; tasso di sopravvivenza a 5 anni: 58%, IC: 39-78%; gruppo A).
Il gruppo B (tumore al seno) comprende 22 donne, di età compresa tra 35 e 73 anni (mediana, 57), sottoposte a resezione della parete toracica per carcinoma mammario ricorrente. In tutti i pazienti, la mastectomia e la radioterapia sono state applicate entro un intervallo da 8 mesi a 11 anni. In un paziente era presente una radio-osteonecrosi della parete toracica dopo la sola radioterapia. I dati sulla quantità di radioterapia non erano ottenibili in alcuni pazienti emigrati dall’estero. I pazienti con stato positivo del recettore degli estrogeni e/o del progesterone hanno ricevuto un’appropriata terapia antiormonale. Un paziente è morto per infezione con successiva insufficienza respiratoria dopo ampia parete toracica anteriore e resezione sternale, complicata da un meningeoma e convulsioni cerebrali. Il tasso di sopravvivenza cumulativo a 5 anni è stato del 58% (95% IC, 32-83%) ed è rimasto stabile fino a 10 anni (vedere Fig. 2).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di 22 donne con recidiva locale di cancro al seno (tasso di sopravvivenza a 3 anni: 67%, IC al 95%: 45-89%; sopravvivenza a 5 anni: 58%, IC al 95%: 32-83%; gruppo B).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di 22 donne con recidiva locale di cancro al seno (tasso di sopravvivenza a 3 anni: 67%, IC al 95%: 45-89%; sopravvivenza a 5 anni: 58%, IC al 95%: 32-83%; gruppo B).
Il gruppo C (carcinoma a cellule renali) comprende nove pazienti, otto maschi e una femmina, di età compresa tra 49 e 71 anni (mediana, 65 anni) con metastasi da carcinoma a cellule renali. In tre pazienti, l’affetto metastatico della parete toracica era sincrono al tumore primario, negli altri sei pazienti, l’intervallo variava da 3 mesi a 8 anni dopo il trattamento iniziale. Uno di questi pazienti ha presentato metastasi polmonari e pleuriche sullo stesso lato e ha subito una ripetizione della parete toracica e della resezione dei tessuti molli, incluso il processo trasverso della colonna vertebrale. È vivo 1 anno dopo l’ultima operazione, ed è attualmente privo di malattia 4 anni dalla prima resezione della parete toracica. Il tempo di sopravvivenza più lungo in questo gruppo è di 8 anni (vedi Fig. 3).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di nove pazienti con carcinoma a cellule renali (gruppo C).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di nove pazienti con carcinoma a cellule renali (gruppo C).
Gruppo D (altre metastasi) sono pazienti con metastasi di tumori diversi dal carcinoma mammario o renale. In due pazienti di età compresa tra 50 e 74 anni, rispettivamente, il tumore primario era il cancro alla tiroide. Entrambi sono vivi a 23 e 16 mesi. Uno dei due pazienti con cancro alla prostata (65 anni) è morto 2 anni dopo la resezione dalla malattia metastatica diffusa. Un paziente con carcinoma del timo primario 8 anni prima della resezione della parete toracica è vivo 12 mesi dopo l’intervento. Un singolo paziente con melanoma (68 anni) è morto 7 mesi dopo la resezione (metastasi polmonari e ossee senza recidiva locale). Un paziente con cancro del colon e metastasi simultanee al fegato ed entrambi i polmoni è morto 6 settimane dopo la resezione palliativa della parete toracica (vedi Fig. 4).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di sette pazienti con altre metastasi e 12 pazienti con tumori vari della parete toracica (gruppo D+E).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di sette pazienti con altre metastasi e 12 pazienti con tumori vari della parete toracica (gruppo D+E).
Gruppo E (varie) costituisce 12 pazienti con una varietà di malattie, tra cui tre pazienti con mesotelioma pleurico maligno che sono morti dopo 6, 10 e 14 mesi, rispettivamente; due pazienti con linfoma maligno di alto grado essendo vivo dopo 12 e 38 mesi. Tre pazienti hanno presentato un tumore desmoide (fibromatosi aggressiva) con sopravvivenze di 21-98 mesi. Due di loro erano donne, una con malattia multifocale che riceveva una terapia di lunga durata con tamoxifene per recidiva inguinale, l’altra con recidiva stabile che si estendeva al collo e anche sotto trattamento con tamoxifene. In quattro pazienti erano presenti osteofibromi apparentemente benigni. Tutti sono vivi da 20 a 66 mesi dopo l’intervento (vedi Fig. 4).
4 Commento
Il controllo locale e il sollievo dal dolore sono motivi per la chirurgia dei tumori della parete toracica in molti casi. Gli obiettivi sono il mantenimento della funzionalità polmonare, la stabilità della gabbia toracica e un risultato cosmetico adeguato. La pianificazione interdisciplinare che coinvolge oncologia medica, radioterapia e talvolta chirurgia plastica, quando disponibile, dovrebbe essere una procedura di routine nei pazienti con tumori della parete toracica. L’aspirazione con ago sottile o la biopsia incisionale sono importanti, in particolare quando si sospetta il sarcoma. Se è indicato un trattamento preoperatorio, la terapia deve essere eseguita in relazione a un protocollo di trattamento effettivo .
Nei tumori sarcomatosi derivanti dalle costole, i margini di sicurezza di una costola sana superiormente e inferiormente e l’intera rimozione delle costole interessate sono obbligatori . Ciò è confermato dai nostri risultati. Per difetti più grandi, in particolare della parete toracica anteriore, è necessario materiale alloplastico per la stabilizzazione e un risultato cosmetico soddisfacente. La scelta del materiale sintetico rimane controversa e dipende in gran parte dall’esperienza e dalle preferenze del chirurgo. Diversi autori riportano un’esperienza positiva con l’uso di protesi sandwich Marlex/metilacrilato. Il PTFE si è dimostrato vantaggioso poiché è facilmente adattabile alla situazione anatomica. Inoltre, facilita la chiusura piuttosto stretta della cavità pleurica .
Nelle aree di vascolarizzazione critica con lembi miocutanei, ad esempio recidiva del cancro al seno dopo radioterapia, l’uso dell’omento maggiore è utile. Permette una vasta gamma di trasferimento, di accesso semplice e di alta vascolarizzazione. I lembi omentali possono essere particolarmente utili anche per ferite infette o scarsamente cicatrizzanti . La resezione del tumore della parete toracica è possibile con un rischio accettabile di mortalità perioperatoria dallo 0 al 4,5%, che è confermato nella nostra serie con una mortalità perioperatoria dell ‘ 1,2% (uno degli 82 pazienti). Anche in resezioni di grandi dimensioni, con un adeguato controllo del dolore, la ventilazione meccanica prolungata è dispensabile. Il tasso di infezione postoperatoria della ferita, che è rilevante se si utilizzano impianti alloplastici, era basso (3,7%, n=3).
Downey et al. dati riportati da 38 donne con resezione della parete toracica in carcinoma mammario localmente ricorrente. Non c’era mortalità perioperatoria e i tassi di sopravvivenza erano del 41% a 3 anni e del 18% dopo 5 anni. Dopo 3 anni, c’era una differenza in quei pazienti con e senza metastasi linfonodali sincrone, ma era spesso impossibile ottenere campioni bioptici di questi nodi preoperativamente (specialmente i linfonodi retrosternali).
Faneyte e colleghi hanno riportato tassi di sopravvivenza libera da tumori più lunghi in pazienti con un intervallo libero da malattia di oltre 2 anni prima della recidiva locale in contrasto con i pazienti di età inferiore ai 35 anni. Non è stata osservata alcuna correlazione tra l’età del paziente e il tasso di complicanze nel decorso postoperatorio. In 44 donne, i tempi di sopravvivenza delle loro serie sono paragonabili ai nostri risultati, cioè 70% sopravvivenza a 2 anni e 50% sopravvivenza a 5 anni.
La resezione dei tumori sternali è possibile con sternectomia parziale o completa come richiesto per ottenere margini di resezione chiari. Soysal et al. sono stati riportati tassi di sopravvivenza a 5 anni del 73% per i sarcomi e del 33% per il carcinoma mammario localmente ricorrente.
Tra i nove pazienti con carcinoma a cellule renali, tre sono sopravvissuti per più di 2 anni. C’era una tendenza a una prognosi favorevole se era presente un lungo intervallo tra la diagnosi iniziale e le metastasi della parete toracica.
Le metastasi della parete toracica nel carcinoma a cellule renali sono meno frequentemente un’indicazione per la resezione rispetto alla recidiva locale del cancro al seno. Poiché le opzioni di trattamento non chirurgico di solito falliscono, la chirurgia potrebbe essere considerata nelle seguenti condizioni: esclusione di altre malattie a distanza, nessun tumore nel sito primario e probabilità di resezione completa .
Nei pazienti con pleuramesotelioma maligno, l’indicazione dell’intervento chirurgico potrebbe essere discutibile, come indicato da brevi tempi di sopravvivenza in tutti i casi.
Riferendosi ai pazienti con osteofibroma benigno e tumori desmoidi, va sottolineato che in quest’ultimo, è probabile che si verifichi una recidiva locale nonostante resezioni molto estese. Problemi particolari sono sorti quando sono state eseguite operazioni precedenti. Il giudizio dei margini di resezione è difficile. Una femmina con tre recidive è attualmente libera da malattia altri 30 mesi con terapia tamoxifene in corso. La resezione dovrebbe essere eseguita il più ampia possibile, specialmente nei tumori desmoidi. Se la diagnosi desmoid è fatta postoperatorio, la chirurgia complementare estesa deve essere considerata.
In accordo con la letteratura, anche in questa serie, la chirurgia dei tumori maligni maligni e di basso grado alla parete toracica è associata a una mortalità operativa piuttosto bassa, che si confronta favorevolmente con la sopravvivenza a lungo termine attesa (Fig. 5).
Tassi di sopravvivenza cumulativi di tutti i pazienti.
Tassi di sopravvivenza cumulativi di tutti i pazienti.
Appendice A Discussione della conferenza
Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): È noto che se si aumenta il margine di resezione su un condrosarcoma o osteosarcoma a 4 cm o superiore, la sopravvivenza aumenta e l’utilizzo di un PTFE per coprire il deficit che va da un margine di 2 cm a 4 cm non cambia molto la ferita. La mia domanda è, in esame del tuo osteosarcoma e condrosarcoma, considereresti nel tuo prossimo studio aumentare il margine di resezione?
Dr Warzelhan: Il gruppo con i sarcomi era eterogeneo e i sottogruppi erano molto piccoli, e margini di resezione molto ampi non erano possibili in tutti i casi. Se possibile, sono più larghi di 2 cm.
Dr Hasse: Vorrei precisare che le distanze erano di almeno 2 cm. Se c’è la possibilità di raggiungere una distanza maggiore dal tumore, lo perseguiamo sempre, ovviamente. Tuttavia, questo prerequisito non è sempre realizzabile, in particolare, quando la posizione del tumore è vicino alla colonna vertebrale. In questi casi, in tempi più recenti, abbiamo utilizzato la radioterapia intraoperatoria, che è stata menzionata su una diapositiva come “IORT”. Penso che dovremmo fare più uso di questo strumento in futuro. Una volta che lo ha a portata di mano, dà un ulteriore vantaggio.
Dott. Hutter (Salisburgo, Austria): Ci sono stati 15 pazienti in cui è stata asportata solo una singola costola. All’inizio, hai detto di rimuovere sempre anche le costole superiori e inferiori. Quei 15 pazienti erano solo una malattia benigna?
Dr Warzelhan: In 15 casi, abbiamo asportato una o due costole. In quel gruppo, c’erano malattie benigne, metastasi della parete toracica e bambini in età bassa con osteosarcoma. Abbiamo resecato non sempre le costole superiore e inferiore, ma nella maggior parte dei casi, abbiamo cercato di farlo.
Dr Hasse: Vorrei aggiungere a questo. Ci sono stati alcuni casi con malattia benigna, ma la maggior parte erano pazienti di bassa età con osteosarcoma di una singola costola. Entrambi i fasci muscolari intercostali sono stati resecati. I pazienti che hanno ricevuto l’escissione di una costola, cioè l’escissione completa per stabilire la diagnosi, hanno successivamente ricevuto chemioterapia e/o radioterapia. Questo era un concetto per lo più seguito nei bambini con un sarcoma genuino di una singola costola. In un’asportazione così ampia di un sarcoma limitato a una costola, quest’ultimo è stato esarticolato dalla colonna vertebrale ed è stato tagliato bene all’interno del segmento cartilagineo nel senso della resezione totale del compartimento.
Dr Y. T. Kim (Seoul, Corea del Sud): Lei ha detto che la radioterapia intraoperatoria può avere un ruolo per questo tipo di pazienti. Penso che IORT sia di solito per l’area in cui il trattamento con radiazioni esterne non è fattibile. Tuttavia, il tumore della parete toracica di solito non è sufficiente o non è molto vicino all’organo vitale. In quale caso hai usato IORT nella tua serie?
Dr Warzelhan: Abbiamo usato questo se la resezione non era possibile con margini di 2 cm; per esempio, vicino alla colonna vertebrale.
Dr Hasse: Se posso aggiungere alla tecnica: IORT è stato applicato attraverso un tubo attraverso il torace alla superficie interna dell’area operativa.
Dr. J.-F. Velly (Pessac, Francia): Qual è la vostra politica per ottenere la diagnosi prima del trattamento? So che in questi tipi di tumori primari, ci sono terapie multimodali. Quindi, usi la biopsia aperta per valutare la diagnosi?
Dr Warzelhan: Nella maggior parte dei casi, abbiamo usato la biopsia incisionale o la biopsia aperta.
Dr Velly: La maggior parte dei casi o tutti?
Dr Warzelhan: Nella maggior parte dei casi, e quasi tutti i casi sono stati discussi con gli oncologi e il Dipartimento di Radioterapia.
Dr Hasse: Posso aggiungere che nella malattia metastatica, come il cancro al seno o la cellula renale, non abbiamo usato, ovviamente, la biopsia incisionale o la biopsia escissionale.
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