A seguito di una diagnosi ritardata del piede di Charcot, i medici possono rivolgersi alla chirurgia per salvare l’arto anche se ci sono dibattiti che circondano i tempi dell’intervento chirurgico. In una revisione approfondita della letteratura, questo autore esamina l’impatto della stadiazione di Eichenholtz sugli interventi di trattamento e valuta i pro ei contro delle procedure di artrodesi ed esostectomia.
L’obiettivo finale nel trattamento di un piede Charcot è il mantenimento di un piede plantigrado stabile, che può essere facilmente calzato, riducendo al minimo il rischio di callo, ulcerazione, infezione e amputazione. Il gold standard di trattamento rimane l’immobilizzazione in un getto di contatto totale (TCC).1-4 Dato che la diagnosi di un piede di Charcot è spesso ritardata, si sviluppano deformità rigide del piede, aumentando il rischio di amputazione degli arti inferiori di 15-40 volte e inducendo i chirurghi podiatrici a considerare l’intervento chirurgico per il salvataggio degli arti.5-19
La corretta tempistica dell’intervento chirurgico, in particolare la fase ottimale di Eichenholtz in cui si verifica l’intervento chirurgico, rimane controversa. La chirurgia durante la fase acuta di Charcot è stata storicamente una controindicazione relativa. C’è una scarsità di letteratura riguardante l’intervento chirurgico per lo stadio 0 Charcot.7,20 È meglio trattare pazienti diagnosticati nella fase 0 con immobilizzazione del getto con o senza restrizioni di peso. La maggior parte della letteratura che coinvolge il trattamento chirurgico di Charcot acuta comporta esiti di procedure eseguite nella fase 1 quando si è già verificata una qualche forma di collasso osseo.3,14,21-23
La preoccupazione per la chirurgia su un piede acuto di Charcot riguarda le potenziali complicazioni (complicazioni di guarigione della ferita e infezione) che potrebbero verificarsi dall’intervento su un arto edematoso.2,4,7,10,14,21,24 – 26 La preoccupazione principale, tuttavia, è con la qualità dell’osso. Poiché l’osso sta subendo un processo patogeno di riassorbimento osteoclastico e frammentazione, vi è preoccupazione per la sua capacità di mantenere l’acquisto di fissazione ottimale. Ciò potrebbe portare a complicazioni come guasti hardware, pseudoartrosi, unione ritardata o non unione.4,7,21,25
Cosa dicono gli studi sui risultati chirurgici
Shibata e colleghi hanno riferito su quattro pazienti che avevano artrodesi alla caviglia a causa di Charcot acuto alla caviglia secondario alla lebbra.20 Hanno utilizzato chiodi intramidollari, fili di Kirschner e graffette per la fissazione a causa della scarsa qualità dell’osso. L’età media del paziente era di 48 anni e il tempo medio di follow-up era di 61 mesi. L’artrodesi completa si è verificata in tutti i pazienti ad una media di sei mesi. Due pazienti hanno sviluppato un’ulcera transitoria. Gli autori hanno ritenuto che se il peso plantigrado fosse possibile nelle prime fasi, il rinforzo o l’immobilizzazione erano tutto ciò che era necessario per il trattamento. Gli autori hanno ritenuto che l’infezione ripetuta e le ulcerazioni profonde della caviglia o dell’avampiede siano le uniche indicazioni per l’intervento chirurgico.20
Myerson e colleghi hanno riferito su nove pazienti con piede Charcot di stadio 1 sottoposti a intervento chirurgico.23 La durata media dell’immobilizzazione postoperatoria era di cinque mesi, con le prime otto-10 settimane di assenza di peso seguite da assenza di peso tollerata. Otto pazienti (88,9%) avevano un piede plantigrado stabile a 28 mesi postoperatori. Gli autori non hanno riportato complicazioni. Gli autori hanno eseguito un intervento chirurgico solo in pazienti con una deformità grave, instabile e riducibile. Gli autori ritenevano che la chirurgia fosse controindicata se le radiografie rivelavano riassorbimento osseo o frammentazione a causa della preoccupazione per la mancanza di un adeguato stock osseo per l’acquisto sicuro della fissazione interna.
Armstrong e colleghi hanno riferito su 14 pazienti con Charcot acuto sottoposti a intervento chirurgico (nove esostectomie, cinque procedure di artrodesi).13 L’intervento si è verificato solo dopo che i pazienti hanno raggiunto lo stadio 3 e solo se avevano una deformità che poteva provocare ulcerazioni. I pazienti che hanno avuto una procedura di artrodesi hanno avuto tempi significativamente più lunghi di immobilizzazione postoperatoria del getto e ritorno alla scarpa rispetto ai pazienti che hanno avuto un’esostectomia o hanno avuto una diagnosi precoce e una gestione conservativa. L’unica complicazione riportata dagli autori era un paziente che ha sviluppato pseudartrosi della caviglia dopo un tentativo di artrodesi. Questo paziente ha successivamente avuto un trattamento conservativo con un’ortesi caviglia-piede.
Simon e colleghi hanno scritto l’articolo più citato per sostenere un intervento chirurgico precoce nella gestione di Charcot acuto.21 Quattordici pazienti con diabete e stadio 1 Charcot eletto per un intervento chirurgico precoce per vari motivi. Questi motivi includevano uno o più dei seguenti: preoccupazione per potenziali complicazioni se si sviluppava una deformità del piede; la necessità di un trapianto di rene e l’effetto di questo sulla fusione; e le difficoltà funzionali e professionali associate all’immobilizzazione prolungata con trattamento conservativo. Gli autori dello studio hanno eseguito un’artrodesi per tutti i pazienti e li hanno istruiti a rimanere non portatori di peso fino a quando non fosse visibile la prova radiografica del consolidamento. Successivamente, i pazienti sono passati a un cuscinetto di peso assistito in un getto a gamba corta per una media di 10 ± 3,3 settimane, seguito da un cuscinetto di peso non assistito in un getto a gamba corta per una media di 15 ± 8,8 settimane. Il tempo di follow-up è stato di 41 mesi. Il tempo medio per tornare alla normale calzatura è stato di 27 ± 14,4 settimane. Gli autori dello studio non hanno riportato complicazioni.
Nonostante la preoccupazione per il tempo di immobilizzazione prolungato associato alla gestione conservativa di Charcot acuto sia uno dei motivi per scegliere l’intervento chirurgico, il tempo medio di ritorno al tempo di scarpe dopo l’intervento chirurgico nello studio è stato di 27 settimane.21 Questo non è significativamente diverso dalle settimane 26 che Armstrong e colleghi hanno riportato per il trattamento conservativo di Charcot acuto.13 Si dovrebbe eseguire un intervento chirurgico solo in fase 0 e fase 1 Charcot se c’è infezione, preoccupazione per la rottura della pelle, grave dislocazione o instabilità, o se il trattamento conservativo non è riuscito a ottenere un piede plantigrado stabile.2-4,7,9,10,14,25
Quando eseguire artrodesi Per Charcot
Eichenholtz fase 2 è riferito lo stadio ottimale per la riduzione aperta e la fissazione interna, o artrodesi come qualsiasi deformità presente è spesso ancora riducibile.16 La tendenza attuale è il riallineamento artrodesi utilizzando il concetto di “superconstruct” come Sammarco descritto.27 I principi di una “superconstruct” sono: 1) resezione ossea per la correzione di deformità e la riduzione della tensione sui tessuti molli, busta; 2) artrodesi, che si estende oltre le articolazioni colpite; 3) utilizzo di hardware ritenga di essere il più forte che i tessuti molli permetterà; 4) l’utilizzo di questo hardware in un romanzo che massimizza la funzione meccanica.27
Indicazioni per l’artrodesi che utilizzano un “superconstruct” sono un piede gravemente instabile, ulcerazione ricorrente, trattamento conservativo fallito o precedente fallimento del trattamento chirurgico consistente in un’esostectomia. Early e Hansen hanno riferito sulla ricostruzione chirurgica in 10 pazienti con Charcot mediale e ulcerazione ricorrente.28 Il tempo di follow-up è stato di 28 mesi. Le complicanze principali includevano l’osteomielite che richiedeva l’amputazione sotto il ginocchio (BKA) (due pazienti) e la morte nel periodo postoperatorio immediato secondaria a infarto miocardico.1 I restanti sette pazienti sono guariti con complicazioni minori che si verificano in quattro pazienti (deiscenza della ferita in tre pazienti e un guasto hardware senza perdita di correzione).1,28
Gli svantaggi principali associati all’artrodesi di riallineamento sono i tempi operativi più lunghi; il maggiore potenziale di complicanze legate all’hardware; il maggiore potenziale di unioni ritardate, non-unioni e pseudartrosi; infezione; e restrizioni prolungate sul peso. Le complicanze più comunemente riportate sono il fallimento o la migrazione dell’hardware, la non unione, l’infezione, la deiscenza della ferita, l’osteomielite e l’ulcerazione ricorrente. I ricercatori hanno anche riportato complicazioni importanti consistenti in fratture e deformità continue, osteonecrosi, trombosi venosa profonda e amputazione maggiore degli arti inferiori.27,29-34
Cosa deve sapere sulla procedura di esostectomia
Una volta che i pazienti hanno raggiunto lo stadio 3 di Charcot, la riduzione aperta e la fissazione interna o l’artrodesi possono essere più difficili a causa della quantità di osso che potrebbe essere necessario resettare per consentire la correzione della deformità. Gli autori hanno raccomandato l’esostectomia / ostectomia per questa fase poiché queste procedure richiedono una dissezione minima e portano alla rimozione delle protuberanze ossee che potrebbero causare ulcerazioni.13,16
Si può eseguire questa procedura utilizzando un approccio diretto o indiretto. In un approccio diretto, la resezione ossea avviene direttamente attraverso l’ulcerazione. Un approccio indiretto comporta l’incisione sull’aspetto mediale o laterale del piede sopra e adiacente al sito dell’ulcerazione. Quindi si userebbe un osteotomo o una sega sagittale per resecare la prominenza ossea. I vantaggi di un approccio indiretto sono evitare un’incisione plantare e ridurre il rischio di contaminazione in quanto i chirurghi non resecano l’osso direttamente attraverso l’ulcerazione.36 Le complicanze riportate dopo l’esostectomia sono: guarigione ritardata, una ferita non cicatrizzante, instabilità e necessità di convertirsi in artrodesi, infezione della pelle/dei tessuti molli, osteomielite e amputazione.35-40
La difficoltà con l’esostectomia consiste nel garantire che si resetta una quantità adeguata di osso per ridurre al minimo il potenziale di ulcerazione ricorrente evitando un’eccessiva resezione, che potrebbe potenzialmente destabilizzare il piede.36,37 Attualmente non esiste un protocollo ampiamente accettato per quantificare la quantità di osso da resecare. Wieman e colleghi descrivono un metodo in cui si esegue la resezione ossea in modo tale da “ricreare” l’arco del piede.34 Sottolineano un approccio curvilineo alla resezione ossea, che si estende dall’aspetto inferiore del primo metatarso all’aspetto inferiore del calcagno e circa un terzo superiormente nell’arco del piede.
Wieman e colleghi hanno riportato i risultati di questa tecnica in 40 pazienti (54 ulcere midfoot diabetiche).L ‘età media del paziente era di 60 anni, la durata media dell’ ulcerazione era di 212 giorni e il tempo medio di follow-up era di 38 mesi. I chirurghi hanno utilizzato un approccio indiretto in tutti i casi. Le complicanze minori consistevano nella deiscenza della ferita (un paziente) e nell’ulcerazione ricorrente (due pazienti). Un totale di 29 amputazioni si sono verificate secondarie all’infezione combinata e alla malattia vascolare periferica. Le restanti 25 ulcerazioni hanno richiesto una media di 129 giorni per guarire.
Brodsky e Rouse hanno riportato su 12 pazienti (otto ulcerazioni mediali plantari e quattro ulcerazioni laterali plantari) sottoposti a esostectomia con approccio indiretto.35 L ‘ età media dei pazienti era di 56 anni e il tempo di follow-up era di 25 mesi. Nove (75 per cento) pazienti hanno continuato a guarire con successo le loro ulcerazioni. Le complicanze consistevano in drenaggio sieroso (quattro), guarigione ritardata (tre) e una ferita ricorrente. Due pazienti sono morti per complicazioni non correlate al piede. Un paziente con una ferita ricorrente richiedeva l’amputazione di un Syme, che gli autori ritenevano dovuta alla natura tenue della pelle plantare secondaria alle quattro procedure precedenti eseguite, incluso un innesto cutaneo a spessore diviso al piede plantare.
Myerson e colleghi hanno riferito su 12 pazienti sottoposti a esostectomia.39 Otto dei pazienti sono rimasti con un piede stabile privo di ulcerazione a 32 mesi postoperatori. Le complicanze riportate sono state tre conversioni in artrodesi (due secondarie all’instabilità) e un’amputazione secondaria all’infezione a tre mesi postoperatori.
Catanzariti e colleghi hanno riferito su 20 pazienti (27 ulcerazioni del piede centrale) che hanno avuto un’ostectomia.38 chirurghi hanno utilizzato un approccio diretto per 21 ulcerazioni (13 mediali, otto laterali) e un approccio indiretto per sei ulcerazioni (cinque mediali, una laterale). Dodici (60%) pazienti hanno avuto successo nella guarigione della loro ulcerazione. Le complicanze consistevano in un’instabilità del piede mediale, un Charcot del piede posteriore/caviglia, un’ulcerazione ricorrente che richiedeva una copertura del lembo dell’arteria plantare mediale, un’infezione dei tessuti molli, osteomielite in due pazienti, una ferita non cicatrizzante e una BKA. Le complicanze si sono verificate più spesso con ulcerazioni laterali plantari. L’unica complicazione che si verificava con un’ulcerazione mediale plantare era quella BKA.
Laurinaviciene e colleghi hanno anche riscontrato una maggiore incidenza di complicanze correlate a ulcerazioni plantari laterali del piede mediano a seguito di un’esostectomia.36 Nel loro studio su 20 pazienti con 27 ulcerazioni (18 mediali e nove laterali) con un tempo medio di follow-up di 22 mesi, 17 ulcerazioni mediali hanno continuato a completare la guarigione rispetto a tre ulcerazioni laterali.
Rosenblum e colleghi hanno riferito su 31 pazienti (32 ulcerazioni) sottoposti a esostectomia.37 L’età media del paziente era di 51 anni. La durata media dell’ulcerazione è stata di 13 mesi. La profondità dell’ulcerazione variava da superficiale a profonda, ma non sondando l’osso e sondando l’osso. I chirurghi hanno ellissato le ulcerazioni < di 3 cm di diametro e hanno eseguito la chiusura primaria. I chirurghi hanno ellissato le ulcerazioni > di 3 cm di diametro e le hanno chiuse con un lembo fasciocutaneo locale sovrastante un lembo muscolare flessore digitorum brevis. Il tempo di follow-up è stato di 21 mesi. Ventuno ulcerazioni rimasero guarite. Undici ulcerazioni hanno avuto la successiva deiscenza e recidiva della ferita, che gli autori hanno attribuito alla resezione ossea inadeguata.
Cosa discutere con il paziente Sulla chirurgia Charcot
Quando si tratta di considerare l’intervento chirurgico in un paziente con piede Charcot, dovrebbe esserci una discussione franca sulle potenziali complicanze. Si dovrebbero discutere i seguenti punti con ciascun paziente.
• Il potenziale di infezione postoperatoria e complicazioni di guarigione della pelle, dei tessuti molli e delle ossa è elevato.
• I tentativi di recupero e ricostruzione degli arti richiederanno un impegno minimo da parte del paziente di 12 mesi di recupero postoperatorio, che includerà una parte significativa del tempo in cui saranno in vigore restrizioni di peso.
* Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico futuro e il potenziale di amputazione degli arti inferiori continua ad esistere.
Se il paziente non desidera tentativi di salvataggio degli arti, l’amputazione parziale del piede per sradicare l’area di deformità è un’opzione. Ciò richiederebbe un minimo di sei a 12 settimane di qualche forma di restrizione del peso. Dopo l’intervento chirurgico, ci deve essere stretta aderenza ad una routine tutta la vita dedicata all’igiene degli arti inferiori, la cura del piede e l’uso di plantari adeguati, scarpe marcia e rinforzo. Un BKA primario è anche un’opzione.
Il medico curante deve coinvolgere la famiglia e la rete di supporto del paziente in queste discussioni in modo che siano consapevoli di ciò che il trattamento comporta. Si dovrebbe anche discutere l’accessibilità della casa del paziente all’uso di una sedia a rotelle, deambulatore, stampelle, ecc. Il paziente ha bisogno di usare le scale? Tutte le aree in cui il paziente deve andare sono accessibili? Un consulto alla terapia fisica può essere utile nell’avere pazienti addestrati nell’uso corretto dei dispositivi di assistenza alla deambulazione per mantenere le loro restrizioni di peso in modo sicuro.
Considera anche la necessità di un breve periodo di ospedalizzazione postoperatoria per garantire la sicurezza del paziente, ridurre al minimo le complicanze nella fase acuta di recupero postoperatorio e rafforzare i modi adeguati per i pazienti di mantenere in sicurezza il loro peso restrizioni portanti. Si dovrebbe anche educare il paziente e la famiglia su come dovrebbero mantenersi al momento della dimissione a casa e aiutare a discutere l’uso della profilassi antitrombotica quando richiesto in questi pazienti.
Il Dr. Schade è un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e dell’American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine.
Le opinioni espresse sono quelle dell’autore e non riflettono la politica ufficiale del Dipartimento dell’Esercito, del Dipartimento della Difesa o del governo degli Stati Uniti.
1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Modelli di pratica attuali nel trattamento del piede di Charcot. Piede Caviglia Int. 2000;21(11):916-20.
2. Pinzur M. Trattamento chirurgico contro accomodativo per l’artropatia di Charcot del piede mediale. Piede Caviglia Int. 2004;25(8):545-9.
3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. Si dovrebbe considerare la ricostruzione chirurgica primaria nell’artropatia di charcot dei piedi? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1002-11.
4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, Game F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uchioli L. Il piede di Charcot nel diabete. Cura del diabete. 2011;34(9):2123-9.
5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Malattia di Charcot nei pazienti diabetici. La diagnosi corretta può prevenire la deformità progressiva. Medicina post-laurea. 1991;89(4):163-9.
6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. Il piede di Charcot nel diabete: sei punti chiave. Am Fam Medico. 1998;57(11):2705-10.
7. Per maggiori informazioni:
8. Sommer TC, Lee TH. Piede di Charcot: il dilemma diagnostico. Am Fam Medico. 2001; 64(9):1591-8.
9. Yu GV, Hudson JR. Valutazione e trattamento della neuroartropatia di stadio 0 Charcot del piede e della caviglia. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.
10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Malattia articolare di Charcot nel diabete mellito. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5): 571-80.
11. Chantelau E. I pericoli della procrastinazione: effetti della diagnosi precoce e del trattamento ritardato della frattura incipiente di Charcot. Diabetologia. 2005;22(12):1707-12.
12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoartropatia del radiologo del piede: amico o nemico? Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.
13. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. La storia naturale dell’artropatia acuta di Charcot in una clinica specializzata nel piede diabetico. Diabetologia. 1997;14(5):357-63.
14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Artropatia di Charcot del piede diabetico. Concetti attuali e revisione di 36 casi. Scand J Surg. 2002; 91 (2): 195-201.
15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. Utilità di una breve batteria di valutazione per la diagnosi precoce della deformità del piede di Charcot in pazienti con diabete. J piede caviglia Surg. 2004; 43 (2): 87-92.
16. Sella EJ, Barrette C. Stadiazione della neuroartropatia di Charcot lungo la colonna mediale del piede nel paziente diabetico. J Piede caviglia Surg. 1999; 38 (1): 34-40.
17. Shah MK, Hugghins SY. L’articolazione di Charcot: una diagnosi trascurata. J La Stato Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discussione 250.
18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. Le conseguenze della compiacenza: gestire gli effetti dei piedi Charcot non riconosciuti. Diabetologia. 2011;28(2):195-8.
19. Il giovane MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenia, disfunzione neurologica e sviluppo della neuroartropatia di Charcot. Cura del diabete. 1995;18(1):34-8.
20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. I risultati dell’artrodesi della caviglia per la neuroartropatia leprotica. J osso giunto Surg Am. 1990;72(5):749-56.
21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Artrodesi come alternativa precoce alla gestione non operatoria di artropatia charcot del piede diabetico. J osso giunto Surg Am. 2000; 82-A (7): 939-50.
22. Pinzur MS, Lio T, Posner M. Trattamento dell’artropatia del piede di Eichenholtz stage I Charcot con un getto di contatto totale del peso. Piede Caviglia Int. 2006;27(5):324-9.
23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Gestione della neuroartropatia diabetica del piede mediano. Piede Caviglia Int. 1994;15(5):233-41.
24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fissaggio a bullone solido della colonna mediale nell’artropatia del piede mediale di charcot. J piede caviglia Surg. 2013; 52 (1): 88-94.
25. Ulbrecht JS, Wukich DK. Il piede di Charcot: terapia medica e chirurgica. Curr Diab Rep. 2008; 8(6): 444-51.
26. Trepman E, Nihal A, Pinzur MS. Argomenti attuali recensione: Charcot neuroartropatia del piede e della caviglia. Piede Caviglia Int. 2005;26(1):46-63.
27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Analisi dello spettro doppler: uno strumento diagnostico potenzialmente utile per pianificare il trattamento di pazienti con artropatia Charcot del piede? J Bone Joint Surg Br. 2012;94(3):344-7.
28. Sammarco VJ. Superconstructs nel trattamento della deformità del piede di charcot: placcatura plantare, placcatura bloccata e fissaggio assiale della vite. Clin della caviglia del piede. 2009; 14(3):393-407.
29. Early JS, Hansen ST. Ricostruzione chirurgica del piede diabetico: un approccio di salvataggio per il collasso del piede mediale. Piede Caviglia Int. 1996; 17(6):325-30.
30. Assal M, Stern R. Riallineamento e fusione estesa con utilizzo di una vite a colonna mediale per deformità midfoot secondarie a neuropatia diabetica. J osso giunto Surg Am. 2009; 91(4):812-20.
31. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. Un’analisi retrospettiva di 50 ricostruzioni successive di recupero diabetico di Charcot. J piede caviglia Surg. 2009; 48( 1): 30-8.
32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. Raggiante le colonne per la ricostruzione del piede diabetico di Charcot: un’analisi retrospettiva. J piede caviglia Surg. 2011; 50 (2): 182-9.
33. Wiewiorski M, Valderrabano V. Fissazione intramidollare della colonna mediale del piede con un bullone solido nell’artropatia del piede mediale di Charcot: un caso clinico. J piede caviglia Surg. 2012; 51 (3): 379-81.
34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. I primi risultati con l’uso del mediale fusion bolt in artropatia charcot. J piede caviglia Surg. 2013; 52 (2): 235-8.
35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. Gestione delle ulcere diabetiche del midfoot. Ann Surg. 1992; 215 (6):627-30; discussione 630-2.
36. Brodsky JW, Rouse AM. Esostectomia per protuberanze ossee sintomatiche nei piedi diabetici di charcot. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296:21-6.
37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Esostectomia per ulcera plantare cronica del piede centrale nella deformità di Charcot. J Cura delle ferite. 2008; 17(2):53-8.
38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Ulcerazioni neuropatiche plantari alla colonna laterale in pazienti con deformità del piede di Charcot: un approccio flessibile al salvataggio degli arti. J Piede caviglia Surg. 1997; 36 (5): 360-3.
39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomia per neuroartropatia diabetica che coinvolge il mediale del piede. J piede caviglia Surg. 2000; 39 (5): 291-300.
40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Gestione della neuroartropatia diabetica del piede mediano. Piede Caviglia Int. 1994; 15(5):233-41.
