PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE

Un maschio bengalese di 68 anni ricoverato in ospedale per sindrome coronarica acuta è stato valutato in consultazione dermatologica per noduli rotondi di grandi dimensioni iperpigmentati, ipercheratotici di colore cutaneo da 4 cm a 5 cm appena inferiori alle ginocchia bilateralmente. Queste lesioni sono state a intermittenza scomode per il paziente, la cui storia clinica passata era significativa per il diabete mellito di tipo II controllato con metformina. La storia sociale è stata notevole per il paziente di essere un devoto musulmano che pregava cinque volte al giorno. Il resto delle sue storie personali, familiari, mediche o chirurgiche non erano contributive. Qual è la tua diagnosi? La pelle ha numerose funzioni, una delle quali è quella di proteggere il corpo da danni esterni da forze meccaniche e vari altri stimoli esterni. Molte attività, comprese le pratiche religiose e culturali, possono essere la causa di lesioni cutanee, che sono, in sostanza, l’equivalente dei calli professionali. I calli sono placche ipercheratotiche ben circoscritte indotte da traumi persistenti e ripetuti e la loro posizione di solito suggerisce la diagnosi e l’eziologia.1 L’ipercheratosi è una normale risposta protettiva della pelle, che diventa patologica quando il callo diventa così grande da diventare sintomatico, come nel nostro paziente.2 Calli di ginocchia, caviglie e fronti secondari a ripetere traumi subiti durante la preghiera musulmana sono stati occasionalmente riportati nella letteratura dermatologica.3,4 Durante la preghiera, l’adoratore si inginocchia e si inchina, con la fronte e le ginocchia che toccano il suolo. Questo movimento può verificarsi oltre 40 volte durante le cinque preghiere quotidiane, con conseguente trauma ripetuto alla pelle e successiva formazione di callo.5 Nel Corano, esiste un probabile riferimento a tali calli nel seguente versetto,” La loro (i credenti) fronte mostrano il segno lasciato dalla prostrazione frequente, ” Sura Al-Fath (Corano 48:29).6 Ci sono anche esempi di calli di preghiera nel cristianesimo, il più famoso dei quali è Giacomo apostolo. Prima documentato da Girolamo nel 4 ° secolo, James ginocchia sono stati detto di essere calloused simile a ginocchia di un cammello secondaria alla sua devozione religiosa.7 Inoltre, calli delle ginocchia sono stati documentati in individui che lavorano in posizioni inginocchiate come minatori, idraulici e lavapavimenti. I calli della caviglia sono stati segnalati in persone che lavorano con le caviglie incrociate, come gli strati di linoleum. Infine, calli nel mezzo di entrambi gli stinchi sono stati documentati in pittori e paperhangers a causa della pressione costante di un gradino della scala su una zona di pelle con grasso sottocutaneo minimo.3 I calli del nostro paziente erano calli pigmentati, che sono stati riportati in pazienti con pelle Fitzpatrick di tipo IV e V. Inoltre, nei pazienti affetti da neuropatia sensoriale, come quelli con diabete (il nostro paziente) e lebbra, gli stimoli che normalmente potrebbero suscitare dolore o disagio sono attenuati, predisponendo così la pelle a traumi ripetitivi e successiva formazione di callo. La deprivazione sensoriale può anche portare a una forma esagerata di questi calli (cioè calli ulcerati).1

Diagnosi

La diagnosi dei calli è essenzialmente clinica e dovrebbe concentrarsi sull’eziologia, comprese quelle che si sviluppano da pratiche culturali e devozionali oltre a quelle dovute a traumi ripetuti da soli o in combinazione con neuropatie. Spesso, c’è un’associazione di calli con problemi ortopedici del piede, occupazioni predisponenti o hobby particolari.3 Diagnosi differenziale Mentre proponiamo che i calli distintamente localizzati del nostro paziente siano il risultato delle sue pratiche religiose, le verruche dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale poiché vengono spesso scambiate per calli e viceversa.2 Altre diagnosi differenziali possono includere mais / heloma, che a differenza dei calli sono infiammati e teneri e noduli di prurigo. Differenziare un callo da una verruca Debridement-Se è necessario differenziare un callo da una verruca, paring con un #15 lama chirurgica può essere eseguita. Le verruche, a differenza delle lesioni meccaniche, tendono a sanguinare durante il debridement acuto. Se piccoli punti neri o marroni sono visibili dopo la rimozione del tessuto ipercheratotico, i vasi sanguigni trombizzati sono rimasti intrappolati nelle proiezioni cilindriche formate dal virus.8 Dermoscopia-La microscopia epiluminescente (ELM), nota anche come dermatoscopia, può anche essere utile per differenziare le verruche dai calli. Sotto l’OLMO, i punti omogenei da neri a rossi e i globuli che rappresentano i capillari trombizzati e le superfici papilliformi o le linee cutanee interrotte saranno più chiaramente visibili se la lesione è una verruca virale. Inoltre, il taglio della cheratina superficiale renderà i capillari più prominenti e il successivo OLMO potrebbe rivelare i vasi lineari rossi di accompagnamento. In contrasto con le verruche, i calli sotto l’OLMO appariranno come un’opacità omogenea. 9

Istopatologia

Sebbene le biopsie cutanee non siano generalmente necessarie per la diagnosi di questa condizione, istopatologicamente i calli sono caratterizzati da ipercheratosi compatta, ipergranulosi, acantosi e potenzialmente un lieve infiltrato infiammatorio nel derma superiore.3

Gestione

Il trattamento si concentra sulla gestione conservativa fornendo sollievo sintomatico tramite debridement e cheratolitici, oltre a formulare un piano di trattamento che include l’evitare ulteriori lesioni meccaniche all’area. Se le misure conservative non riescono a fornire un controllo sintomatico, può essere presa in considerazione l’escissione chirurgica. Debridement-Il metodo di trattamento primario per calli è debridement tagliente per ridurre la quantità di tessuto ipercheratotico, fornendo sollievo quasi completo alla zona. Cheratolitici-Cheratolitici topici, come quelli contenenti acido salicilico o urea, possono anche essere impiegati. Questi agenti devono essere usati con cautela, tuttavia, soprattutto nei pazienti neuropatici e immunocompromessi perché possono causare danni ai tessuti normali circostanti. Modifica comportamentale – Poiché i calli sono lesioni reattive secondarie all’aumento della pressione meccanica o dell’attrito, una volta identificato il comportamento che causa lesioni, il paziente può essere in grado di istituire modifiche comportamentali per ridurre la pressione o l’attrito sull’area. Una tale modifica comportamentale è l’uso di imbottitura terapeutica, che si presenta in molte forme come silicone e feltro, e ridurrà la quantità di irritazione meccanica al sito del callo e quindi aiuterà ad alleviare i sintomi. Chirurgia-Se le misure conservative descritte sopra falliscono, la chirurgia può essere considerata per correggere le sollecitazioni meccaniche anormali. La correzione chirurgica è solitamente riservata ai calli del piede, dove le deformità ortopediche provocano un aumento della pressione su determinate aree e la successiva formazione di callo.6 Analgesici-Il ruolo degli analgesici nella gestione dei calli non è stato ben delineato in letteratura, ma può anche essere considerato in pazienti con livelli significativi di dolore. Inoltre, sebbene gli agenti orali come pure attuali e transdermici, quali gabapentin e lidocaina, attualmente siano prescritti comunemente per dolore neuropatico, non ci sono rapporti nella letteratura per questi farmaci che sono usati specificamente per dolore neuropatico relativo ai calli. Il nostro paziente Il paziente è stato offerto cheratolitici, così come l’escissione chirurgica per il trattamento sintomatico delle sue lesioni. Tuttavia, dopo aver appreso che queste lesioni erano secondarie alla sua devozione religiosa, ha rifiutato ulteriori trattamenti.

Sommario

Questo caso evidenzia gli effetti di movimenti o attività ripetitivi nel causare la formazione di callo, che possono essere esacerbati dalla neuropatia. La diagnosi del callo è principalmente clinica e può essere aiutata dall’OLMO. La biopsia cutanea può anche essere eseguita se necessario. La diagnosi differenziale comprende verruche, calli e noduli purigo. Le opzioni di trattamento includono modifiche comportamentali, debridement chirurgico o cheratolitici. Dr. Pothiawala è uno studente laureato presso la Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi è un residente, Dipartimento di Dermatologia, Harvard Medical School, e Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky è istruttore in Dermatologia, Dipartimento di Dermatologia, Harvard Medical School, e Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, l’editor di sezione di Derm Dx, è con il Dipartimento di Dermatologia, State University di New York, Brooklyn, NY. Divulgazione: Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi con qualsiasi materiale presentato nella colonna di questo mese.