Ritaglio chirurgico:

Un’operazione per “tagliare” l’aneurisma viene eseguita eseguendo una craniotomia (aprendo il cranio chirurgicamente) e isolando l’aneurisma dal flusso sanguigno posizionando una o più clip sul collo dell’aneurisma. Ciò elimina l’ulteriore flusso di sangue nell’aneurisma, riducendo significativamente il rischio di rottura. Dopo aver ritagliato l’aneurisma, l’osso del cranio è fissato nella sua posizione originale e la ferita è chiusa. Il ritaglio chirurgico di un aneurisma viene sempre eseguito da un neurochirurgo addestrato e autorizzato.

Trattamento endovascolare:

Una tecnica meno invasiva chiamata trattamento endovascolare,non richiede una craniotomia. Questa tecnica utilizza spazi esistenti all’interno dell’arteria per fornire impianti che possono sigillare la parete indebolita dell’aneurisma da qualsiasi ulteriore contatto con il flusso sanguigno arterioso pulsatile. L’accesso nei vasi sanguigni avviene tramite una piccola incisione nella piega inguinale. Sotto guida a raggi X, un microcatetere viene utilizzato per raggiungere e fornire bobine nell’aneurisma per indurre il ristagno del flusso sanguigno nel sacco, portando alla trombosi (coagulazione) dell’aneurisma.

Il trattamento endovascolare a volte richiede l’uso di un dispositivo aggiuntivo come uno stent intracranico. Questo dispositivo consente il trattamento di un più ampio ambito di aneurismi che possono essere difficili da trattare con bobine da solo. Lo stenting con l’avvolgimento utilizza un piccolo tubo cilindrico flessibile della maglia che fornisce un’impalcatura per l’avvolgimento.

Gli stent a porosità inferiore o i deviatori di flusso raggiungono l’occlusione dell’aneurisma senza posizionare le bobine nel sacco dell’aneurisma. Questi dispositivi funzionano reindirizzando il flusso per rimanere all’interno della nave madre, inducendo anche la trombosi nel sacco dell’aneurisma.

L’avvolgimento endovascolare viene eseguito da un neurointerventionalist addestrato e autorizzato. Un neurointerventionalist ha una formazione specializzata in neuroscienze, neuroimaging e chirurgia neuroendovascolare per il cervello e la colonna vertebrale.

*I risultati degli studi di casi non sono necessariamente indicativi di risultati in altri casi. I risultati in altri casi possono variare.

Figura 1. Bobina embolizzazione Figura 2. Embolizzazione

Sicurezza e complicanze

Mentre il metodo migliore per fissare l’aneurisma deve essere determinato su base individuale, in generale, i pazienti con aneurisma cerebrale rotto devono essere trattati il prima possibile. I rischi e gli esiti chirurgici dipendono dalla rottura o meno dell’aneurisma, dalle dimensioni e dalla posizione dell’aneurisma, dall’età e dalla salute generale del paziente.

Sebbene la frequenza di alcune complicazioni possa variare, sia il ritaglio che l’avvolgimento presentano rischi. La rottura dell’aneurisma è la complicanza più grave di entrambi i trattamenti. La rottura può causare emorragia intracerebrale (sanguinamento nel cervello), coma successivo o morte. L’ictus ischemico, che è un ictus causato da piccoli emboli nel sangue, è anche un potenziale rischio di entrambi i trattamenti.

Quale procedura dovrei avere?

Il trattamento di scelta per un aneurisma intracranico, come tutte le decisioni mediche, deve essere concordato sia dal medico che dal paziente. Nel caso di aneurismi intracranici sia rotti che non interrotti, il medico curante dovrebbe discutere i rischi e i benefici di ciascuna opzione di trattamento disponibile. Il medico di solito fare raccomandazioni per un trattamento rispetto ad un altro, a seconda dei fatti di ogni singolo caso.

Trattamento degli aneurismi rotti

I risultati dell’International Subaracnoid Aneurysm Trial (ISAT), uno studio di controllo randomizzato che ha confrontato il clipping chirurgico con l’avvolgimento endovascolare nel trattamento degli aneurismi rotti, sono stati pubblicati su the Lancet nel 2002. Lo studio ha rilevato che in pazienti ugualmente adatti per entrambe le opzioni di trattamento, il trattamento endovascolare a spirale ha prodotto risultati sostanzialmente migliori rispetto alla chirurgia in termini di sopravvivenza libera da disabilità a un anno. Il rischio relativo di morte o disabilità significativa a un anno per i pazienti trattati con coils è stato inferiore del 23,5% rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente, con una riduzione del rischio assoluto del 7,4%. I risultati dello studio sono stati così convincenti che la sperimentazione è stata interrotta in anticipo perché il comitato direttivo della sperimentazione ha stabilito che non era più etico randomizzare i pazienti al ritaglio.

Il follow-up a lungo termine dello studio ISAT è stato pubblicato nel 2009. Il rischio di morte a cinque anni era significativamente inferiore nel gruppo arrotolato rispetto al gruppo ritagliato. C’era un aumentato rischio di sanguinamento ricorrente dal gruppo arrotolato rispetto al gruppo ritagliato, ma i rischi erano piccoli.

Trattamento di aneurismi non interrotti

Sebbene non sia stato ancora condotto uno studio clinico randomizzato multicentrico che confronti l’avvolgimento endovascolare e il trattamento chirurgico di aneurismi non interrotti, l’analisi retrospettiva ha rilevato che l’avvolgimento endovascolare è associato a un minor rischio di esiti negativi, soggiorni ospedalieri più brevi e tempi di recupero più brevi rispetto all’intervento chirurgico.

Clip contro bobina?

Sono importanti anche fattori diversi dall’anatomia dell’aneurisma, tra cui età, grado clinico, condizioni mediche comorbide e posizione dell’aneurisma. Mentre in gran parte non studiato, la natura meno invasiva di avvolgimento endovascolare è probabile che sia favorita con l’età avanzata, scarso grado clinico, gravi condizioni mediche comorbide, e certa posizione aneurisma (ad esempio, punta basilare). Nonostante la continua evoluzione delle tecniche endovascolari (ad esempio, avvolgimento assistito da stent di aneurismi a collo largo e diversione del flusso), tuttavia, alcuni aneurismi rotti potrebbero non essere favorevoli per l’avvolgimento endovascolare. Per gli aneurismi con anatomia favorevole per l’avvolgimento, tuttavia, gli argomenti per il ritaglio chirurgico primario continuano a cadere.

Sebbene le controversie irrisolte rimangano sulla migliore opzione di trattamento per un singolo paziente, sia il ritaglio chirurgico che l’avvolgimento endovascolare sono considerati opzioni di trattamento praticabili nella gestione degli aneurismi cerebrali oggi.