Il recente crescente interesse per la diagnosi e la gestione della malattia pericardica ha parallelo innovazioni in ecocardiografia, tomografia computerizzata cardiaca, e la risonanza magnetica cardiaca (CMR).1,2 Tuttavia, nell’era attuale in cui l’assistenza sanitaria efficiente ed economica è opportunamente enfatizzata, una domanda integrale è: “quale paziente con malattia pericardica sospetta o nota ha bisogno di una CMR dopo una valutazione clinica ed ecocardiografica completa?”In generale, ulteriori test vengono perseguiti se una diagnosi rimane incerta o se sono necessari ulteriori test per dirigere la gestione del paziente. Con CMR e malattie pericardiche, queste categorie generali possono essere distillate in due scenari specifici. In primo luogo, la fisiologia costrittiva è ancora sospettata, ma non ancora confermata, dopo un ecocardiogramma? In secondo luogo, l’infiammazione pericardica potrebbe contribuire ai sintomi di un paziente e quindi giustificare l’inizio o l’intensificazione della terapia antinfiammatoria?

Come si aggiunge la CMR alla valutazione della fisiologia costrittiva?

Per affrontare la prima domanda, un ecocardiogramma con un respirometro è il test diagnostico iniziale. A causa del tethering pericardico, la pericardite costrittiva è caratterizzata da camere cardiache non conformi, variazione respiratoria prominente nel flusso cardiaco e riempimento diastolico precoce accentuato. Le caratteristiche ecocardiografiche di questa fisiopatologia includono un rimbalzo del setto diastolico, uno spostamento del setto ventricolare respirofasico, una vena cava inferiore pletorica (IVC), una variazione respiratoria significativa nell’afflusso mitrale (25%) e tricuspide (40%), una velocità del setto conservata o aumentata( ≥ 0.8 cm/s) e velocità di inversione end diastolica espiratoria della vena epatica / flusso diastolico in avanti ≥ 0,8. La combinazione di spostamento del setto ventricolare respirofasico con una delle ultime due caratteristiche appare sensibile e specifica quando “costrizione confermata chirurgicamente” viene utilizzata come gold standard.3 Inoltre, il ceppo longitudinale globale globale può essere conservato nella pericardite costrittiva, 4, 5 ma il ceppo longitudinale può essere diminuito a livello regionale nelle pareti libere del ventricolo sinistro anterolaterale e del ventricolo destro, presumibilmente a causa della ridotta deformazione di questi segmenti legati al tethering.6

In un paziente con sintomi di insufficienza cardiaca prominenti, spostamento del setto ventricolare respirofasico, un aumento della velocità del setto, una diminuzione del ceppo longitudinale globale anterolaterale e una IVC dilatata, la diagnosi di pericardite costrittiva è sicura. Dopo l’ecocardiografia, tuttavia, molti pazienti avranno caratteristiche sia a favore che contro la diagnosi di pericardite costrittiva, specialmente nei pazienti con cardiopatia da radiazioni. Per questi pazienti, la CMR può essere utile. Con CMR, ulteriori prove di dipendenza interventricolare sono possibili con l’imaging cine in tempo reale del movimento del setto durante la respirazione.7 CMR fornisce anche ulteriori informazioni anatomiche che supportano la pericardite costrittiva, tra cui un aumento dello spessore pericardico, deformità conica del ventricolo destro e deformità tubulare del ventricolo sinistro. In un recente studio,8 è stata valutata la relazione gerarchica tra varie variabili CMR (Figura 1), utilizzando ancora una volta “costrizione confermata chirurgicamente” come standard di riferimento. L’escursione relativa del setto interventricolare con respirazione ha fornito la migliore discriminazione. Quando l’escursione settale è stata combinata con un aumento dello spessore pericardico, utilizzando pazienti con malattia pericardica ma senza costrizione e pazienti senza malattia pericardica come controlli, la sensibilità era del 100% e la specificità era del 90%. Pertanto, se la diagnosi di pericardite costrittiva è incerta, la CMR può fornire importanti informazioni corroboranti.

Figura 1: Risultati CMR in pericardite costrittiva

Come valuta la CMR per l’infiammazione pericardica nella pericardite acuta/ricorrente e nella pericardite costrittiva?

A differenza della valutazione emodinamica in cui l’ecocardiografia e la CMR sono complementari, l’ecocardiografia fornisce poche informazioni sull’infiammazione pericardica ad eccezione del versamento pericardico e dell’aumento della luminosità pericardica. Al contrario, la CMR può valutare la caratterizzazione del tessuto e informare sia l’acuità che l’intensità dell’infiammazione pericardica. Le attuali valutazioni per l’infiammazione pericardica con CMR includono immagini di inversione-eco a rotazione rapida ponderate per edema (T2 STIR) e iperenhancement ritardato pericardico (DHE) dopo somministrazione di gadolinio. L’aumento del segnale pericardico sulle sequenze di AGITAZIONE T2 è coerente con l’edema pericardico9 e di solito indica un’infiammazione acuta. A differenza del DHE miocardico che indica la fibrosi, il correlato istologico del DHE pericardico è la neovascolarizzazione e la proliferazione dei fibroblasti10. Questa pericardite organizzativa rappresenta un’infiammazione in corso, mentre un paziente con pericardite costrittiva e nessun segnale DHE ha maggiori probabilità di avere fibrosi e diminuzione della vascolarizzazione. Pertanto, un paziente con aumento pericardico T2STIR e DHE segnale è probabilmente acutamente infiammato, e un paziente senza aumento T2STIR ma con aumento DHE è probabile in una fase sub-acuta della malattia o risolvendo sulla terapia anti-infiammatoria. Un paziente con pericardite costrittiva che non ha né aumentato T2STIR né DHE è probabilmente in una fase cronica o “bruciata” della malattia (Figura 2). Infine, in un paziente con dolore toracico ricorrente in cui la pericardite è nel differenziale, l’assenza di DHE pericardico supporta il perseguimento di altre diagnosi.

Figura 2: CMR Stadiazione dell’infiammazione pericardica

Come può l’infiammazione pericardica sul trattamento guida CMR?

In contrasto con l’utilizzo di CMR come aggiunta per valutare la fisiologia costrittiva o per diagnosticare la pericardite, il ruolo della CMR per guidare la terapia antinfiammatoria nei pazienti con infiammazione pericardica è meno ben stabilito. Nei pazienti con pericardite costrittiva, il DHE pericardico identifica i pazienti che possono rispondere alla terapia antinfiammatoria11, un’entità denominata pericardite costrittiva transitoria o reversibile. Più recentemente, in uno studio retrospettivo su pazienti con pericardite ricorrente, la terapia guidata dalla CMR ha ridotto l’uso di glucocorticoidi e il numero di recidive12. Tuttavia, mentre questi risultati sono incoraggianti, sono necessarie ulteriori ricerche, inclusi studi clinici, per definire come i risultati della CMR possano guidare al meglio i regimi antinfiammatori e le durate del trattamento per i pazienti con infiammazione pericardica.

1. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. American Society of Ecocardiography raccomandazioni cliniche per multimodalità imaging cardiovascolare di pazienti con malattia pericardica: approvato dalla society for cardiovascular magnetic resonance e society of cardiovascular computerized tomography. J Am Soc Ecocardiogr. 2013;26:965-1012.
2. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, et al. European Association of Cardiovascular Imaging position paper: Multimodality imaging in pericardial disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:12-31.
3. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Diagnosi ecocardiografica della pericardite costrittiva: criteri della Mayo Clinic. Circc Cardiovasc Imaging. 2014;7:526–34.
4. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Modelli disparati di meccanica ventricolare sinistra differenziano la pericardite costrittiva dalla cardiomiopatia restrittiva. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:29–38.
5. Amaki M, Savino J, Ain DL, et al. Concordanza diagnostica di ecocardiografia e monitoraggio tissutale basato sulla risonanza magnetica cardiaca per differenziare la pericardite costrittiva dalla cardiomiopatia restrittiva. Circc Cardiovasc Imaging. 2014;7:819-827.
6. Kusunose K, Dahiya A, Popovic ZB, et al. Meccanica biventricolare nella pericardite costrittiva Confronto con cardiomiopatia restrittiva e impatto della pericardiectomia. Circc Cardiovasc Imaging. 2013;6:399–406.
7. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, et al. Valutazione dell’accoppiamento ventricolare con cine MRI in tempo reale e il suo valore per differenziare la pericardite costrittiva dalla cardiomiopatia restrittiva. Radiol Eur. 2005;16:944–951.
8. Bolen MA, Rajiah P, Kusunose K, et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2015;31:859-866.
9. Giovane PM, Glockner JF, Williamson EE, et al. Risultati di imaging MR in 76 casi consecutivi di malattia pericardica con TC e correlazione patologica. Int J Cardiovasc Imaging. 2012;28:1099–1109.
10. Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, Tan CD, et al. Pericardico iperenancamento ritardato con imaging CMR in pazienti con costrittivapericardite sottoposti a pericardiectomia chirurgica. J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:1180–1191.
11. Feng D, Glockner J, Kim K, et al. Risonanza magnetica cardiaca pericardico ritardo gadolinio Enhancement e marcatori infiammatori elevati possono predire la reversibilità della pericardite costrittiva dopo la terapia medica antiinfiammatoria: Uno studio pilota. Circolazione. 2011;124:1830–7.
12. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, et al. 2015. Utilità della gestione guidata dalla risonanza mangnetica cardiaca in pazienti con pericardite ricorrente. Am J Cardiol;2015;115: 542-547.

Argomenti clinici: Insufficienza cardiaca e cardiomiopatie, Imaging non invasivo, Malattia pericardica, Insufficienza cardiaca acuta, Ecocardiografia / Ultrasuoni, Risonanza magnetica

Parole chiave: Dolore al petto, Citrus sinensis, Costrizione, Test Diagnostici di Routine, Ecocardiografia, Edema, Fibroblasti, Gadolinio, Insufficienza Cardiaca, Ventricoli, Emodinamica, Vene Epatiche, l’Infiammazione, la Risonanza Magnetica, Miocardio, Versamento Pericardico, Pericardite, Pericardite, Costrittivo, il Pericardio, la Ricorrenza, Studi Retrospettivi, Tomografia, Vena Cava Inferiore

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