Benvenuti a questa edizione di puntatori ECG, una serie emDOCs progettato per darvi consigli ad alto rendimento su ECG per mantenere le vostre abilità di interpretazione tagliente. Per un’immersione più profonda su ECG, includeremo collegamenti ad altri grandi ECG schiumato!

Il caso:

Si riceve una chiamata da EMS che stanno portando in un 72-year-old maschio alcolizzato che è stato trovato giù dalla sua famiglia. La sua valutazione iniziale del trauma è insignificante, ma quando lo porti alla TAC, trovi un’emorragia intraparenchimale. Al momento non ci sono letti in terapia intensiva, quindi devi imbarcarlo nel tuo DE per alcune ore fino a quando uno dei letti non sarà liberato. E ‘ un turno impegnativo, e continui a cercare di passare attraverso i pazienti. Circa 2 ore dopo, una delle tue infermiere viene a dirti che il tuo paziente sta diventando sempre più iperteso e bradicardico. Il suo battito cardiaco e ‘ sceso a 30. Ti passa questo ECG:

Questo ECG mostra il ritmo sinusale con una velocità di 47. C’è una singola onda P prima di ogni QRS, rendendo improbabile un blocco cardiaco o un ritmo ventricolare.

Rivedi i suoi segni vitali nelle ultime 2 ore e vedi che la sua frequenza cardiaca al momento del ricovero era negli anni ’80 e ora è scesa agli anni’ 30, mentre la sua pressione sanguigna era inizialmente 110/54 e ora è salita alle stelle a 187/125! Cosa potrebbe succedere?

La presentazione di questo paziente è molto preoccupante per la triade di Cushing, che è un segno di imminente ernia cerebrale. La triade di Cushing (descritta per la prima volta dal neurochirurgo, Dr. Harvey Cushing) è:

• Ipertensione
• Bradicardia
• Respirazioni irregolari

Perché vediamo questi sintomi in pazienti con aumento della pressione intracranica?

L’alta pressione intracranica (ICP) è pericolosa per la vita. Provoca una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale (CBF) che porta ad un aumento dell’anidride carbonica (CO2). Questo innesca una risposta simpatica rendendo il corpo pensa che il cervello non è sempre abbastanza sangue. Dice al resto del corpo di reprimere (vasocostrizione) per inviare più sangue al cervello. Questo è simboleggiato come aumento della pressione arteriosa media (MAP) nel tentativo di aumentare la pressione di perfusione cerebrale (CPP). I barocettori nell’arco aortico e nelle arterie carotidi vedono l’aumento della pressione sanguigna e cercano di dire al cuore di rilassarsi, portando a bradicardia, ma il cervello è ancora sotto sforzo. Questo diventa un circolo vizioso del cervello che cerca di ottenere più sangue e dei barocettori che cercano di equilibrarsi, quindi vedi ipertensione e bradicardia.

Quali altri cambiamenti dell’ECG puoi vedere in un paziente con aumento della pressione intracranica?

Beh, quasi tutto! Un recente articolo di recensione di Takeuchi et. al. pubblicato sul Journal of Clinical Neuroscience ha scoperto che i cambiamenti dell’ECG sono estremamente comuni. Hanno esaminato gli ECG ottenuti entro 24 ore per 118 pazienti con emorragia intracranica e hanno scoperto che 66 pazienti (56%) avevano alterazioni dell’ECG. I cambiamenti che hanno trovato erano:

• Depressione ST (24%)
• Ipertrofia ventricolare sinistra (20%)
• Prolungamento dell’intervallo QT corretto (QTc) (19%)
• Inversione dell’onda T (19%).

Si pensa che tali cambiamenti siano mediati neurogenicamente e possano imitare l’ischemia cardiaca o l’infarto. Ci sono casi di pazienti che presentano all’ospedale con arresto cardiaco fuori dall’ospedale e, una volta ottenuto ROSC, hanno un ECG coerente con lo STEMI. Il laboratorio cath viene attivato, e il paziente si trova ad avere coronarie pulite, ma poi viene diagnosticata una emorragia intracranica . Questi pazienti possono anche avere troponina elevata, confondendo ulteriormente la diagnosi.

Cosa sono le onde T “cerebrali”?

Le onde T”cerebrali” sono onde T profonde, simmetriche e invertite osservate su un ECG in pazienti con grandi emorragie intracraniche. Il meccanismo esatto di un sanguinamento della testa che causa cambiamenti ECG è attualmente sconosciuto. Il Dr. Levis ha recentemente pubblicato un grande esempio di onde T cerebrali nel Permanente Journal nel 2017:

Nota le onde T profonde, simmetriche e invertite, particolarmente evidenti in V3-V6. Questi sono coerenti con le onde T “cerebrali”.

La vita nella corsia di sorpasso ha una serie di esempi interessanti di cambiamenti ECG da pazienti con emorragie intracraniche, in particolare onde T “cerebrali”. Puoi vedere quelli a: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

Conclusioni del caso:

Il nostro paziente è stato portato allo scanner CT e ha riscontrato una grande emorragia intracranica con diversi millimetri di spostamento della linea mediana. E ‘ stato portato in sala operatoria per decompressione.

Porta a casa punti:

• Nei pazienti con emorragia intracranica, ipertensione e bradicardia possono essere segni che si sta verificando un’ernia.
• Ci sono molti cambiamenti non specifici di ECG osservati in pazienti con emorragia intracranica compreso i cambiamenti della ST, il prolungamento di QT e le inversioni dell’onda T.
• Occasionalmente questi cambiamenti possono imitare sindromi coronariche acute tra cui STEMI e possono portare a diagnosi errate, trombolitici non necessari o PCI.
• A volte, non è il cuore

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Dr. Smith fornisce anche alcuni grandi esempi sul Blog ECG del Dr. Smith.