Descrizione generale di procedura, attrezzatura, tecnica

La chirurgia toracica comprende un ampio spettro di procedure. Le procedure eseguite frequentemente, meno invasive includono la mediastinoscopia, la toracostomia del tubo, la pleuroscopia o la toracoscopia e la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS).

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia è una procedura in cui un mediastinoscopio viene inserito nel mediastino attraverso una piccola incisione. La procedura viene tipicamente utilizzata per il campionamento dei tessuti mediastinici o dei linfonodi. Pinze bioptiche o altri strumenti possono essere passati attraverso il mediastinoscopio per sezionare i tessuti e ai linfonodi bioptici e altri tessuti, come garantito. Può essere eseguita mediastinoscopia cervicale o, meno frequentemente, mediastinoscopia parasternale (o anteriore, procedura Chamberlain).

Toracostomia a tubo

La toracostomia a tubo è una procedura al capezzale in cui un tubo di drenaggio viene posizionato nello spazio pleurico tramite una piccola incisione. Il tubo è collegato ad un sistema di drenaggio chiuso che può essere posizionato all’aspirazione. La toracostomia del tubo può essere eseguita relativamente rapidamente per drenare il fluido o evacuare l’aria dal torace.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

La pleuroscopia, la toracoscopia e la chirurgia toracoscopica video-assistita (TINI) rappresentano un continuum di procedure minimamente invasive. Ciascuno comporta una piccola incisione o una serie di incisioni nella parete toracica attraverso la quale può essere posizionato un ambito per visualizzare la cavità toracica. La pleuroscopia, a volte indicata come toracoscopia medica, di solito comporta solo una piccola incisione e può essere eseguita in sedazione moderata e anestesia locale. La pleuroscopia è utile per la diagnosi e la gestione delle malattie pleuriche, poiché la procedura consente il drenaggio del liquido pleurico, la raccolta del liquido pleurico per l’analisi citologica, l’esecuzione di biopsie pleuriche (principalmente biopsie pleuriche parietali) e la pleurodesi.

TINI, che viene tipicamente eseguita in anestesia generale, di solito comporta l’uso di ventilazione singolo polmone attraverso un tubo a doppio lume più grande e più siti di porta. Una piccola incisione di accesso può anche essere utilizzata per la strumentazione del torace. Con l’accesso migliorato offerto da queste incisioni supplementari, una serie di procedure chirurgiche più complesse oltre a quelle che possono essere eseguite con pleuroscopia possono essere eseguite con TINI. Questi includono resezioni polmonari che vanno da semplici resezioni a cuneo a resezioni lobari anatomiche.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Questa è una procedura ideale per ottenere biopsie tissutali di masse mediastiniche anteriori, specialmente quelle che richiedono abbastanza tessuto per informazioni strutturali come alcuni linfomi. Le biopsie percutanee sono spesso piccole, non riuscendo a dimostrare l’architettura tumorale e possono essere non diagnostiche nell’impostazione di una massa eterogenea. Comporta una piccola incisione mediale (3-6 cm) sovrastante il secondo spazio intercostale.

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia viene solitamente eseguita per il carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC). I linfonodi paratracheali e subcarinali possono essere campionati tramite mediastinoscopia cervicale per valutare il grado di coinvolgimento dei linfonodi mediastinici nei pazienti con NSCLC. I linfonodi della finestra aorto-polmonare possono essere campionati tramite mediastinoscopia parasternale. Queste tecniche possono anche essere utilizzate per ottenere tessuto da pazienti sospettati di avere altri tipi di neoplasie, come il linfoma o il cancro esofageo.

La mediastinoscopia cervicale viene eseguita di routine come parte della valutazione pre-operatoria di tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico per NSCLC resecabile in alcuni centri. Mentre l’uso di routine di mediastinoscopia è controversa, molti esperti concordano sul fatto che i linfonodi che sono più grandi di 1 cm o che dimostrano ipermetabolico attività di tomografia ad emissione di positroni (PET), la scansione deve essere acquisito prima di procedere con resezione e che i pazienti con localmente avanzato o grandi tumori primari dovrebbero essere sottoposti a mediastinoscopia cervicale prima della resezione chirurgica del tumore del polmone. La linfoadenopatia mediastinica è una caratteristica del NSCLC non resecabile.

Toracostomia a tubo

La toracostomia a tubo, o posizionamento del tubo toracico, può essere utilizzata efficacemente per la diagnosi e la gestione di una serie di condizioni, tra cui pneumotorace, emotorace e versamento pleurico da una varietà di eziologie. Un tubo toracico deve essere posto emergentemente in qualsiasi paziente con evidenza di pneumotorace da tensione. Questo può essere preceduto dalla decompressione dell’ago per cui un ago e una siringa riempiti per metà di soluzione salina vengono inseriti nella linea midclavicolare nel secondo spazio intercostale. Il posizionamento del tubo può seguire la decompressione dell’ago se il posizionamento immediato di un tubo toracico non è possibile. Un paziente con un pneumotorace che sta subendo la ventilazione di pressione positiva dovrebbe anche subire la toracostomia del tubo a causa del rischio di pneumotorace di tensione. L’ipossia e la dimensione aumentante di pneumotorace sono altri fattori che dovrebbero indurre l’inserzione urgente del tubo toracico.

Il posizionamento del tubo toracico deve essere considerato nei pazienti emodinamicamente instabili che hanno subito un trauma toracico al fine di stabilire la diagnosi di emotorace o pneumotorace e come primo passo nella gestione di queste condizioni. I tubi toracici possono anche essere utilizzati come parte della gestione dei processi infettivi che contaminano gli spazi pleurici. Sebbene possa essere necessaria una terapia più definitiva, il drenaggio iniziale di un empiema o di un fluido da un esofago perforato può essere effettuato con l’inserimento del tubo toracico. Nei primi anni, non loculati collezioni tubo toracostomia e antibiotici possono essere sufficienti. Le effusioni pleuriche benigne e maligne possono anche essere drenate tramite toracostomia del tubo, compresi i sistemi di drenaggio semi-permanenti come i cateteri pleurici tunnel interni suscettibili di drenaggio domestico.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Tutte queste procedure richiedono una ventilazione polmonare singola. I pazienti devono disporre di una riserva respiratoria sufficiente a tollerare la procedura, nonostante l’influenza della vasocostrizione polmonare ipossica che si tradurrà in una perfusione preferenziale del polmone ventilato (non operatorio).

La pleuroscopia è indicata nei pazienti con sospetta malattia pleurica benigna o maligna quando sono necessari campionamento del liquido pleurico e biopsie pleuriche per ottenere informazioni sulla natura della malattia. La pleura è una ricca fonte di dati tra cui istologia, citologia e marcatori tumorali. La pleuroscopia può anche essere utile in pazienti con coinvolgimento pleurico maligno noto per valutare se il polmone si espanderà dopo l’evacuazione di un versamento pleurico. Se si verifica un’adeguata espansione del polmone, la pleurodesi può essere eseguita nello stesso ambiente. Se non vi è alcuna apposizione delle pleure parietali e viscerali, è improbabile che la sinfisi pleurica abbia successo e il posizionamento di un catetere transcutaneo a lungo termine per il drenaggio intermittente del versamento può essere più appropriato (catetere pleurico tunnel interno).

Se è necessario un accesso aggiuntivo per eseguire una qualsiasi di queste manovre in sicurezza o se è necessaria un’ulteriore dissezione, i TINI sono una tecnica più adatta. VATS è anche un’opzione per eseguire biopsie a cuneo del polmone. Quando la malattia polmonare parenchimale diffusa è presente, una biopsia del cuneo dei TINI è completata facilmente, poichè nessuna localizzazione specifica è richiesta, ma la biopsia dei noduli polmonari piccoli o profondi può essere difficile facendo uso di un approccio dei TINI. Una posizione superficiale del nodulo polmonare facilita l’identificazione del nodulo e consente di completare più facilmente la biopsia a cuneo tramite TINI. Un approccio TINI è adatto per l’evacuazione di emotorace trattenuto dopo un trauma o chirurgia cardiaca. Le resezioni polmonari anatomiche possono essere eseguite tramite un approccio assistito da TINI o TINI a meno che non vi siano controindicazioni specifiche.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

La situazione tipica riguarda un giovane paziente che presenta pressione toracica, dolore o dispnea con una massa mediastinica appena documentata. Mentre le biopsie transtoraciche possono essere sufficienti per fare diagnosi ampie, spesso sono necessarie informazioni strutturali dettagliate dall’analisi patologica alle terapie dirette mirate ad alcuni linfomi.

Controindicazioni

Mediastinoscopia

L’estensione del collo è necessaria per l’esecuzione della mediastinoscopia cervicale, pertanto la mediastinoscopia cervicale è controindicata se il collo del paziente non può essere esteso. Durante la mediastinoscopia cervicale, il piano che viene sezionato si trova immediatamente posteriore all’arteria innominata e all’arco aortico. Se l’arteria innominata e l’arco aortico sono fortemente calcificati o contengono ateroma mobile, le prestazioni della mediastinoscopia cervicale possono comportare un aumento del rischio di ictus o complicanze vascolari.

Inoltre, un grande gozzo cervicale può impedire l’esecuzione della mediastinoscopia cervicale e una precedente incisione sternale o cervicale può aumentare la difficoltà di eseguire la mediastinoscopia a causa del tessuto cicatriziale.

Toracostomia del tubo

Si deve prestare estrema cautela durante la toracostomia del tubo se vi è alcuna evidenza di adesione del polmone alla parete toracica e se il paziente ha avuto un precedente intervento chirurgico sul lato della toracostomia del tubo pianificata. Se il paziente ha una coagulopatia nota che richiede una procedura elettiva, la toracostomia del tubo deve essere posticipata fino a quando la coagulopatia non viene corretta, sebbene il rinvio potrebbe non essere fattibile in caso di emergenza.

Pleuroscopia, toracoscopia e VATS

La pleuroscopia, che viene tipicamente eseguita in pazienti in circostanze elettive, deve essere evitata se il paziente è coagulopatico o emodinamicamente instabile fino a quando queste condizioni non vengono corrette. Un versamento complesso è una controindicazione relativa alla pleuroscopia in quanto un sito di ingresso adatto in una collezione dominante può essere identificato nella maggior parte dei casi mediante ecografia transtoracica al capezzale. Uno spazio pleurico fuso è una controindicazione assoluta alla procedura.

Se vi è evidenza che il polmone è aderente alla parete toracica, si deve usare cautela quando si accede allo spazio pleurico per prevenire lesioni polmonari. TINI è in genere evitato in queste circostanze pure. I TINI dovrebbero anche essere evitati per le resezioni polmonari anatomiche se la dimensione del tumore è così grande che preclude la rimozione attraverso una piccola incisione di accesso, se il tumore compromette significativamente la mobilità del polmone e se c’è coinvolgimento della parete toracica o ilare da parte del tumore. Mentre le resezioni della manica sono state eseguite facendo uso di un approccio dei TINI, sono eseguite solitamente con una toracotomia. Una fessura incompleta non è una controindicazione assoluta a una lobectomia di TINI, ma può rendere la procedura più impegnativa.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Questo è generalmente un approccio povero in coloro che hanno avuto un precedente intervento chirurgico al torace. La TC preoperatoria deve essere studiata in dettaglio per garantire che l’approccio sia più appropriato, poiché questo approccio fornisce relativamente poco accesso al torace e a causa della vicinanza delle strutture mediastiniche.

Dettagli su come viene eseguita la procedura

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia cervicale può essere eseguita per valutare i linfonodi o i tessuti paratracheali e subcarinali e può essere eseguita come procedura ambulatoriale. Il paziente viene portato in sala operatoria, viene indotta l’anestesia generale e viene inserito un tubo endotracheale. Il paziente viene quindi posizionato in posizione supina con il collo esteso, facendo attenzione che la testa sia sostenuta. Il collo e il torace sono preparati e drappeggiati, con l’intero sterno incluso nel campo sterile, altrimenti sanguinamento incontrollabile può richiedere sternotomia.

Successivamente, una piccola incisione viene creata appena sopra la tacca sternale, i tessuti sottocutanei e il platisma sono divisi con l’elettrocauterizzazione e i muscoli della cinghia sono separati nella linea mediana, usando anche l’elettrocauterizzazione. La fascia pretracheale è divisa bruscamente e lo spazio pretracheale è entrato. Il mediastinoscopio è inserito e la dissezione smussata cauta eseguita per identificare i linfonodi o le strutture di interesse. L’aspirazione dei tessuti può essere eseguita prima della biopsia per essere certi che un vaso sanguigno non sia stato erroneamente identificato come tessuto per la biopsia.

La pinza per biopsia può essere utilizzata per ottenere biopsie tissutali. Si deve prestare attenzione a non tirare con forza su qualsiasi tessuto, poiché può verificarsi un sanguinamento significativo. Il sanguinamento deve essere affrontato con elettrocauterizzazione e imballaggio. Dopo aver raggiunto un’emostasi soddisfacente, il platisma e la pelle vengono chiusi in strati con suture assorbibili e una medicazione sterile posizionata.

La mediastinoscopia anteriore può essere utilizzata per ottenere campioni di tessuto dal mediastio anteriore o dalla finestra aorto-polmonare. L’anestesia generale è indotta e il paziente posto in posizione supina sul tavolo della sala operatoria. Il campo operativo è preparato e drappeggiato in modo sterile standard. Un’incisione verticale o orizzontale viene solitamente eseguita sul secondo spazio intercostale, di solito sul lato sinistro, e la dissezione viene continuata attraverso il muscolo pettorale. La cartilagine costale può essere resecata, se necessario. Viene inserito il mediastino o lo spazio pleurico e si ottengono biopsie come descritto per la mediastinoscopia cervicale. La fascia pettorale e la pelle vengono quindi chiuse a strati e una medicazione sterile posizionata.

Toracostomia a tubo

Il paziente viene posto in posizione supina e il braccio ipsilaterale viene flesso ed elevato sopra la testa del paziente per la massima esposizione del torace. Il sito per l’inserimento del tubo toracico è identificato-di solito il quarto o il quinto spazio intercostale, approssimativamente alla linea midaxillary. Questo sito di solito corrisponde al livello del capezzolo in un uomo o alla piega inframammaria in una donna. Il petto è preparato e le tende sono posizionate. La lidocaina viene somministrata per anestetizzare il sito dalla pelle alla pleura. L’ecografia transtoracica può essere utilizzata per aiutare a identificare un sito di ingresso ottimale, in particolare nell’ambito del versamento pleurico.

Una piccola incisione trasversale di circa 2-3 cm viene eseguita in una posizione leggermente inferiore allo spazio intercostale. Usando un morsetto Kelly, il clinico seziona i tessuti sottocutanei in direzione cefalica, attraversando appena sopra la costola. Appena sopra la costola, il muscolo intercostale viene sezionato con il morsetto Kelly. Il tratto viene palpato con un dito per valutare il progresso e la posizione della dissezione.

Quando viene raggiunta la pleura parietale, la punta del morsetto Kelly viene inserita attraverso la pleura parietale nello spazio pleurico. (Solo la punta dello strumento deve essere inserita per evitare di danneggiare le strutture nel torace. Successivamente, un dito viene inserito nel torace per confermare che l’ingresso nel torace è stato raggiunto e che non ci sono aderenze tra il polmone e la parete toracica. Il tubo toracico viene quindi inserito. Un morsetto Kelly può essere posizionato all’estremità del tubo per guidarlo attraverso il tratto appena creato.

Se il tubo viene posizionato per drenare il fluido, può essere diretto più posteriormente per un drenaggio ottimale; se il tubo viene posizionato per un pneumotorace, si può desiderare una posizione più anteriore e apicale. Viene spesso utilizzato un tubo toracico francese 28, ma è stato dimostrato che i tubi di diametro inferiore hanno un’efficacia equivalente in particolare per il pneumotorace o semplici raccolte di liquidi pleurici.

Dopo che il tubo è stato posizionato, deve essere fissato alla pelle con punti di sutura e il tubo deve essere collegato a un dispositivo di aspirazione chiuso. Al termine della procedura, viene posizionata una medicazione sterile.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Alcuni medici usano solo anestesia locale e sedazione moderata durante l’esecuzione della pleuroscopia. Tuttavia, l’anestesia generale e un tubo endotracheale del doppio lume sono usati tipicamente affinchè i TINI tengano conto ventilazione del singolo polmone.

Il paziente viene posizionato nella posizione del decubito laterale. Dopo aver creato un campo sterile, un’incisione di circa 2 cm viene creata approssimativamente nel settimo o ottavo spazio intercostale. L’elettrocauterizzazione viene utilizzata per sezionare attraverso i tessuti sottocutanei e il muscolo intercostale e il torace viene inserito con cautela per evitare di ferire il polmone. Un trocar smussato viene posizionato attraverso l’incisione, viene inserito il toracoscopio o il pleuroscopio e viene ispezionata la cavità pleurica. Uno strumento aggiuntivo può essere inserito per ottenere biopsie o manipolare i tessuti ingrandendo l’incisione esistente. Per la pleuroscopia, il sito di accesso è generalmente identificato dall’ecografia transtoracica e l’elettrocauterizzazione di solito non viene eseguita.

Per le procedure VATS, vengono creati siti di porta aggiuntivi in modo simile. Questi siti sono solitamente fatti (1) appena posteriore, (2) appena inferiore e (3) più anteriore alla punta della scapola. I tre siti sono disposti in modo triangolare. Un’incisione di accesso più grande può anche essere creata per facilitare l’esecuzione di procedure più complesse, come la lobectomia. I campioni possono essere ottenuti dalla superficie pleurica e l’elettrocauterizzazione viene utilizzata per controllare il sanguinamento. La biopsia della pleura è generalmente limitata alla pleura parietale quando viene eseguita la pleuroscopia.

Le resezioni a cuneo possono essere eseguite con l’uso di dispositivi di pinzatura. Le resezioni polmonari anatomiche vengono eseguite secondo i principi sviluppati per le tradizionali operazioni aperte.

Dopo il completamento della procedura, il campo chirurgico, compresi i siti portuali, viene valutato per l’emostasi. Una volta ottenuta l’emostasi, il campo operativo viene irrigato. I tubi toracici sono posizionati come indicato e i siti di porto sono chiusi in strati usando la sutura assorbibile. Vengono posizionate medicazioni sterili.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Il paziente viene intubato con un singolo tubo lumen ed è in posizione supina. È possibile accedere al lato destro o sinistro. Viene praticata una piccola incisione orizzontale (circa 3-5 cm) partendo dal bordo sternale e estendendosi lateralmente nel secondo intercapedine. La dissezione continua attraverso il muscolo per arrivare fino al bordo superiore della costola, che viene liberato dai suoi muscoli intercostali. L’arteria mammaria interna o la vena possono essere incontrati e dovrebbero essere conservati quando possibile. La pleura può o non può essere violata, ma se la pleura viene violata, deve essere posizionato un tubo toracico. La pinza per biopsia o anche l’uso attento di un bisturi numero 15 possono produrre un generoso tessuto bioptico. Il sanguinamento deve essere controllato, un tubo toracico posto se necessario e quindi l’incisione è chiusa a strati.

Interpretazione dei risultati

Mediastinoscopia

Il materiale bioptico ottenuto dalla mediastinoscopia viene inviato al laboratorio di patologia per la valutazione microscopica. Mentre le sezioni congelate possono essere ottenute per fornire informazioni immediate, il tessuto viene valutato in modo più dettagliato utilizzando sezioni permanenti.

Nell’impostazione di NSCLC, il tessuto nodale viene valutato per la presenza o l’assenza di metastasi. Se una massa di eziologia sconosciuta è stata biopsiata, la valutazione istologica con o senza immunocitochimica può essere utilizzata per stabilire una diagnosi. Se si sospetta un linfoma, può essere eseguita la citometria a flusso.

Toracostomia del tubo

Informazioni preziose possono essere ottenute al momento del posizionamento del tubo toracico. Una corsa d’aria espulsa dal torace quando viene inserita la cavità pleurica è diagnostica di un pneumotorace di tensione. Se il sangue viene evacuato nell’ambiente di un emotorace, il volume può essere quantificato e il sanguinamento in corso misurato. L’intuizione può essere acquisita nell’eziologia del versamento raccogliendo il liquido pleurico e misurando i livelli di lattato deidrogenasi (LDH), proteine, albumina, amilasi, glucosio, pH e numero di cellule e differenziale. La macchia e la coltura di gram possono rivelare l’organismo causale quando l’infezione è la causa del versamento.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI possono essere utilizzati per ottenere informazioni sui disturbi della pleura o del polmone. La pleuroscopia o la toracoscopia possono essere utilizzate per visualizzare le superfici pleuriche, ottenere biopsie di lesioni pleuriche e raccogliere il liquido pleurico per la conta cellulare, la citologia e l’analisi biochimica. La valutazione molecolare e i marcatori tumorali possono essere facilmente eseguiti sul tessuto pleurico. Nei casi di malattia polmonare parenchimale di eziologia poco chiara o noduli indeterminati, le biopsie a cuneo del polmone possono essere ottenute utilizzando un approccio VATS. In alcuni casi, la biopsia dei TINI può essere sia diagnostica che terapeutica. Ad esempio, se un cuneo generoso viene preso e trovato in malattia metastatica, questo è spesso considerato terapeutico. Allo stesso modo, un versamento sospetto che si traduce in TINI biopsia pleurica può essere convertito in pleurodesi quando sezione congelata rivelare malattia infiammatoria.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Si ottiene abbastanza materiale bioptico da inviare per la sezione congelata e l’analisi patologica permanente, nonché la citometria a flusso ecc.

Caratteristiche prestazionali della procedura (si applica solo alle procedure diagnostiche)

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia cervicale è altamente efficace per la stadiazione di NSCLC. In un’analisi aggregata delle prove disponibili, la sensibilità della mediastinoscopia cervicale è risultata essere dell ‘ 81%, mentre il valore predittivo negativo era del 91%.

Toracostomia a tubo

La toracostomia a tubo può essere utile sia come strumento diagnostico che terapeutico, in particolare nei casi di trauma per stabilire una diagnosi di emotorace o pneumotorace e per quantificare la perdita di sangue in corso. Quando i tubi sono inseriti per le raccolte pleuriche di eziologia sconosciuta, l’esame e l’analisi biochimica del liquido possono produrre la comprensione dell’eziologia.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI sono altamente efficaci nel fornire tessuto per la diagnosi di disturbi pleurici; TINI è uno strumento utile per ottenere biopsie polmonari.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Questo è un approccio estremamente efficace per ottenere un tessuto diagnostico adeguato e architettonicamente accurato. In uno studio randomizzato su 95 pazienti con linfoma, è stato significativamente più probabile che produca una diagnosi (96%) rispetto alla mediastinoscopia (80%).

Outcomes (si applica solo alle procedure terapeutiche)

La mediastinoscopia è solo una procedura diagnostica.

La toracostomia a tubo è altamente efficace per la gestione acuta del pneumotorace e il drenaggio del liquido pleurico.

Pleurosocpy ha dimostrato di essere una procedura sicura con un basso tasso di complicanze. Sia la pleuroscopia che i TINI hanno utilità nella diagnosi delle effusioni pleuriche ma anche nella loro gestione. Buoni risultati sono stati osservati anche con la lobectomia dei TINI, le cui complicanze e tassi di mortalità sono simili a quelli osservati con la tradizionale operazione aperta.

Procedure alternative e/o aggiuntive da considerare

Mediastinoscopia

Se esistono controindicazioni alla mediastinoscopia, è possibile utilizzare una serie di procedure alternative per ottenere dati simili. L’ultrasuono endobronchiale (EBUS) o l’ultrasuono endoscopico possono essere usati per guidare l’aspirazione dell’ago dei linfonodi o di altre lesioni vicino alle grandi vie aeree, la biopsia transtoracica percutanea dell’ago può essere utilizzata per campionare i tessuti nel mediastino anteriore ed i TINI possono essere impiegati per la biopsia dei linfonodi della finestra aorto-polmonare o delle masse mediastiniche. La procedura più appropriata può essere guidata dalla posizione della lesione e dall’adenopatia di preoccupazione. La lesione dello stadio più alto deve essere campionata in tutti i casi.

Toracostomia a tubo

Mentre la toracostomia a tubo funge da tecnica efficace per evacuare aria o fluido dallo spazio pleurico, possono essere utili anche metodi alternativi. La toracentesi può essere utilizzata per drenare il liquido dal torace a scopo diagnostico e per alleviare i sintomi, anche se può essere necessaria una toracentesi ripetuta in caso di nuovo accumulo di liquido.

Cateteri percutanei a foro ridotto possono anche essere utilizzati per drenare lo spazio pleurico. La guida radiografica, compreso l’uso di ultrasuoni o tomografia computerizzata, può essere utilizzata per il posizionamento del catetere. La capacità di posizionare questi cateteri con precisione in modo percutaneo può essere vantaggiosa, ma farlo può richiedere più tempo rispetto alla tradizionale toracostomia a tubo. I cateteri a foro ridotto hanno una maggiore propensione a intasarsi rispetto ai tubi toracici più grandi. Il feedback tattile nell’impostazione dello spazio pleurico complesso può aiutare a mitigare le lesioni polmonari accidentali.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Invece di utilizzare queste tecniche per ottenere liquido pleurico per l’analisi, la toracentesi o il posizionamento del tubo toracico di piccolo foro possono produrre liquido sufficiente per l’analisi. Se ci sono grandi masse a base pleurica, la biopsia con ago può essere utilizzata per ottenere tessuto per l’esame microscopico. L’aspirazione transtoracica dei noduli polmonari è un’alternativa all’esecuzione di biopsie a cuneo.

Complicanze e loro gestione

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia è una procedura relativamente sicura con bassa incidenza di complicanze significative e un basso tasso di mortalità (meno dell ‘ 1%). Sebbene le complicazioni siano rare, possono essere serie.

Un sanguinamento significativo è una potenziale complicanza grave della mediastinoscopia. Un certo numero di grandi vasi sanguigni, tra cui l’arteria polmonare, l’arteria innominata, l’arco aortico, la vena cava superiore e la vena azigea, possono essere feriti durante la procedura. Può anche verificarsi sanguinamento dalle arterie bronchiali. Il primo passo nella gestione del sanguinamento è quello di imballare la ferita, ma se c’è un sanguinamento significativo, deve essere iniziata la trasfusione. Se il sanguinamento è massiccio e non può essere controllato con l’imballaggio seriale, deve essere eseguita una sternotomia mediana in modo da poter intraprendere la riparazione vascolare. Se il sanguinamento proviene chiaramente dalla vena azigea, allora una toracotomia destra può essere l’approccio preferito. L’arteria innominata può essere controllata mediante compressione digitale contro il bordo sternale, fino alla sternotomia. Legatura o riparazione primaria sono alternative accettabili. Sorprendentemente pochi pazienti soffrono di disabilità neurologica o degli arti superiori da legatura emergente dell’arteria innominata.

Altre potenziali complicanze della mediastinoscopia includono il pneumotorace, che può richiedere il posizionamento del tubo toracico e la lesione ricorrente del nervo laringeo, che è più comune a sinistra. Quest’ultima complicazione può essere gestita in modo conservativo o può richiedere l’iniezione di corde vocali se il problema persiste.

Toracostomia del tubo

Una delle complicanze più comuni del posizionamento del tubo toracico è il sanguinamento dovuto alla lesione dei vasi intercostali. Questa complicazione può essere evitata prestando particolare attenzione al posizionamento del tubo sopra la costola selezionata. Il sanguinamento può essere auto-limitato, ma può richiedere un intervento chirurgico se è grave o in corso.

Altre complicazioni includono lesioni alle principali strutture del torace. Si deve prestare attenzione quando si posizionano i tubi sul lato sinistro per evitare lesioni al ventricolo sinistro. Per evitare lesioni al parenchima polmonare, all’hil del polmone, all’aorta, al cuore, alla vena cava superiore o ad altre strutture principali nel torace, solo la punta del morsetto Kelly dovrebbe entrare nella cavità toracica quando si seziona attraverso lo spazio intercostale. Se si verifica una lesione a una di queste strutture, è richiesto un intervento chirurgico immediato.

Può verificarsi una malposizione del tubo toracico nello spazio extra-pleurico o nella fessura del polmone. Per evitare complicazioni come queste, è utile confermare l’ingresso nello spazio pleurico mediante palpazione e guidare il tubo nella posizione appropriata.

Il dolore è una complicazione inevitabile del posizionamento del tubo toracico, ma può essere ridotto al minimo fornendo un’adeguata analgesia. Questo è spesso meglio raggiunto da lieve sedazione e oppioidi per via endovenosa e incoraggiamento. È importante considerare la depressione respiratoria che può accompagnare la sedazione o l’analgesia da oppiacei.

Pleuroscopia, toracoscopia e TINI

Il sanguinamento dai siti di accesso e dai siti bioptici è una delle complicanze più comuni di queste tecniche minimamente invasive. A seconda della gravità del sanguinamento, possono essere necessarie trasfusioni o ri-operazioni. Se il sanguinamento non può essere gestito attraverso le incisioni create per la procedura, può essere necessaria la conversione in una toracotomia.

Mediastinotomia anteriore (procedura Chamberlain)

Quando la pleura viene violata e l’aria non viene evacuata durante la chiusura, può svilupparsi un pneumotorace che necessita di toracostomia intraoperatoria o postoperatoria.