DISCUSSIONE
Il cancro cervicale può essere trattato con isterectomia radicale, radioterapia o chemio-radioterapia concomitante. Ma è ancora una questione di polemiche che è più efficace. Rispetto ad altri trattamenti, l’isterectomia radicale ha i vantaggi di prevenire la recidiva rimuovendo il tumore primario, ottenendo informazioni istopatologiche, trattando quelli resistenti alla radioterapia risparmiando gli organi adiacenti dalle radiazioni e preservando la funzione sessuale con il mantenimento intatto della funzione ovarica e della struttura vaginale nei pazienti in giovane età.
Ci sono anche alcuni effetti negativi perché i grandi vasi e gli ureteri sono esposti, il sanguinamento pesante può essere causato dal linfonodo pelvico e dalla dissezione del tessuto adiacente e possono verificarsi complicazioni come infezione postoperatoria, fistola, trombosi venosa, embolia polmonare o perdita di sangue.4
L’isterectomia radicale e la dissezione del linfonodo pelvico sono considerate il metodo standard di trattamento per il cancro cervicale. Poiché ciò richiede una dissezione radicale e un’adeguata esposizione centrale e laterale del bacino, l’incisione verticale della linea mediana è stata utilizzata per lungo tempo. In generale, gli oncologi ginecologici iniziano l’explo-laparotomia con un’incisione verticale o un’incisione trasversale. Incisioni verticali fornisce un’adeguata esposizione e tempo di esposizione veloce, ma lascia una cicatrice che è uno svantaggio cosmetico.
D’altra parte, l’incisione trasversale ha un maggiore vantaggio estetico con diminuzione del dolore postoperatorio, distress respiratorio e complicanze della ferita come deiscenza o ernia intestinale. Tuttavia, richiede più tempo fino alla piena esposizione, provoca più sanguinamento o ematoma intrafasciale e limita il campo operativo rispetto all’incisione verticale della linea mediana. L’incisione trasversale di solito non è la prima scelta di incisione per l’isterectomia radicale e la dissezione del linfonodo pelvico a causa della limitazione dell’esposizione adeguata. Tuttavia, molte di queste decisioni sono prese semplicemente per favore personale o tradizione.
È una credenza ben nota che un’adeguata esposizione della pelvi centrale e laterale sia importante per la dissezione del linfonodo pelvico o la dissezione del linfonodo para-aortico. Ma Delgado et al.5 ha riferito che il coinvolgimento al di fuori del bacino è solo 1-12% nel cancro cervicale precoce. A differenza di altri tumori ginecologici, metastasi pelviche e metastasi linfonodali para-aortiche sono rare nel cancro cervicale precoce. Inoltre, il cancro cervicale con lesioni intra-addominali non è operativo e la chirurgia citoriduttiva non ha un vantaggio diverso dalla dissezione dei linfonodi. È anche riportato da Choi et al.6 che la scansione PET-CT ha alta sensibilità nel rilevare linfonodo pelvico e metastasi linfonodali para-aortiche.
Pertanto è raramente necessario esporre l’addome superiore. Eppure molti materiali tra cui guide operative e libri di testo sottolineano solo il vantaggio dell’incisione verticale della linea mediana e scoraggiano l’uso dell’incisione trasversale nelle operazioni ginecologiche. Questi rapporti trascurano le dimensioni del corpo, i vantaggi cosmetici e altri risultati operativi. La maggior parte dei pazienti, in particolare le donne di età più giovane, sono molto interessate agli effetti cosmetici. Ci sono una serie di documenti che hanno analizzato i vantaggi dell’incisione trasversale sopra l’incisione della linea mediana in isterectomia radicale modificata e dissezione del linfonodo pelvico. Mann et al.7, Photopolus et al.8, e Helmkamp et al.9 ha riferito che hanno eseguito l’incisione di Maylard o Cheney nel 40-80% delle isterectomie radicali modificate e della dissezione dei linfonodi pelvici. Orr et al.10 rispetto 113 casi di incisione linea mediana verticale e 78 casi di incisione trasversale. Quest’ultimo gruppo ha mostrato una significativa diminuzione del tempo di funzionamento, della perdita di sangue e delle trasfusioni. Il giorno medio di ospedalizzazione è stato di 5,6 giorni nel gruppo di incisione trasversale rispetto ai 7,5 giorni nel gruppo di incisione della linea mediana verticale. Parco et al.11 ha confrontato 61 casi di incisioni Pfannenstiel e 62 casi di incisioni verticali della linea mediana nell’esecuzione di isterectomia radicale e dissezione linfonodale pelvica. Non c’era alcuna differenza significativa nelle complicanze postoperatorie e nel numero di linfonodi pelvici ottenuti. De Lia et al.12 ha riferito che nel funzionamento di miomi enormi, l’incisione di Cheney (n=20) e l’incisione verticale della linea mediana (n=20) non hanno mostrato alcuna differenza significativa nelle complicanze postoperatorie.
L’incisione di Cherney è stata modificata nel tempo. Tobin et al. ha lavorato sulla conservazione dei vasi epigastrici inferiori adattando il lembo muscolocutaneo del retto addominale a base inferiore.13 Greeson et al.14 eseguita linfoadenectomia paraaortica fino al livello della terza parte del duodeno sezionando il peritoneo longitudinalmente nella linea mediana dopo la separazione della sinfisi pubica e del tendine del muscolo retto nel cancro cervicale e uterino. Trott A et al.15 ha separato una porzione del tendine del muscolo retto e della sinfisi pubica nel funzionamento di enormi masse pelviche. Abbiamo modificato l’incisione mediante separazione unilaterale della guaina del muscolo retto e preservando i vasi epigastrici inferiori profondi per l’esposizione sul campo.
Nel nostro studio, non c’erano differenze significative nel BMI, nella storia della laparotomia, nella storia della chemioterapia, nella fase clinica, nel tempo di operazione, nel tipo di cellula patologica, nel numero di linfonodi sezionati, nel cambiamento postoperatorio dell’emoglobina, nel tempo di permanenza di Foley e nelle complicanze pre – o postoperatorie. Media ospedalizzati giorno e tempo impiegato fino a quando la dieta morbida erano significativamente bassi nel gruppo di incisione Cherney modificato.
Gli oncologi ginecologici non sono disposti a fare l’incisione trasversale nelle operazioni ginecologiche a causa della limitata esposizione per l’esplorazione dell’addome superiore e la dissezione linfonodale para-aortica. Ma come accennato in precedenza, il tasso di metastasi linfonodali para-aortiche nella fase iniziale del cancro cervicale è molto basso. Pertanto, la dissezione del linfonodo pelvico da sola sarà sufficiente. Anche il numero di linfonodi rimossi non era significativamente diverso tra i due gruppi. Ciò significa che l’incisione di Cherney modificata è un metodo adattabile per l’esposizione pelvica laterale.
L’incisione di Cherney modificata era fattibile senza un aumento delle complicanze postoperatorie ottenendo un numero comparabile di linfonodi rispetto all’incisione verticale della linea mediana nel nostro studio. Pertanto, l’incisione di Cherney modificata può essere utile negli aspetti cosmetici per le donne in giovane età che richiedono un’isterectomia radicale modificata e una dissezione del linfonodo pelvico per il trattamento del cancro cervicale precoce. Tuttavia, in questa popolazione di pazienti è necessario un ulteriore studio prospettico di diversi stili di laparotomia e qualità della vita.
