3. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Diversi studi clinici randomizzati hanno valutato la combinazione di vareniclina e cerotto alla nicotina rispetto a vareniclina da sola e hanno mostrato risultati misti. In 2013, Hajek et al hanno randomizzato 117 individui che hanno fumato e hanno riferito che la combinazione di vareniclina e cerotto alla nicotina era ben tollerata ma non era più efficace di vareniclina da sola per smettere di fumare. I partecipanti hanno partecipato a sessioni di supporto settimanali standard a seguito del protocollo di trattamento orientato al ritiro fornito dal servizio di stop‐smoking NHS.3 In 2014, Ramon et al hanno randomizzato 341 individui che hanno fumato e hanno dimostrato che la combinazione era ben tollerata, ma di nuovo senza differenze tra i gruppi. Un’analisi post hoc, tuttavia, ha mostrato che per coloro che fumavano 30 o più sigarette al giorno, il trattamento di combinazione era superiore a vareniclina da sola (OR 1,46; IC 95% 1,2‐2,8). Ad ogni visita, i fumatori hanno partecipato a sessioni di consulenza comportamentale che erano state precedentemente standardizzate. Le sessioni duravano da 10 a 15 minuti ciascuna e si basavano su interviste motivazionali.6 In 2014, Koegelenberg et al hanno randomizzato 435 individui che hanno fumato e hanno scoperto che la cessazione del fumo era superiore con vareniclina e patch vs. vareniclina con astinenza continua di 49.0% vs 32.6%; O, 1.98; 95% CI, 1.25‐3.14; P = 0.004. Dieci minuti di consulenza per smettere di fumare, basata sull’aggiornamento 2008 delle linee guida del Servizio sanitario pubblico degli Stati Uniti, sono stati forniti a tutti i partecipanti ad ogni visita.4 A differenza dei precedenti due studi, Koegelenberg ha iniziato il trattamento con cerotto alla nicotina 2 settimane prima del giorno di uscita. In 2015, Chang et al hanno condotto una meta-analisi di questi tre studi che dimostrano che in tutti e tre gli studi, la combinazione di vareniclina e cerotto alla nicotina era superiore alla sola vareniclina, anche se la differenza era piccola quando gli effetti dell’uso del cerotto prequit sono stati rimossi.5
Una domanda importante che sorge da questi dati è se ci possa essere una sottopopolazione che risponde in modo robusto alla combinazione di vareniclina e cerotto alla nicotina. Ora ci sono due studi che dimostrano che la vareniclina combinata e il bupropione sono superiori alla sola vareniclina, 7, 8 ma l’effetto sembra essere guidato principalmente da un beneficio del trattamento combinato nei fumatori con alta dipendenza da nicotina e mostra poco o nessun effetto in individui con bassa o moderata dipendenza da nicotina.9
Questo caso si aggiunge alla letteratura esistente perché fornisce un esempio di un fumatore pesante con alta dipendenza da nicotina che non ha risposto al cerotto alla nicotina o alla vareniclina da solo ma ha risposto a questi farmaci se usato in combinazione. Il caso suggerisce che i risultati misti in letteratura possono essere dovuti all’uso di una popolazione generale e che una sottopopolazione, ad esempio coloro che sono maschi, forti fumatori o hanno un’alta dipendenza da nicotina, può infatti rispondere in modo abbastanza favorevole a questo trattamento combinato. Altri fattori da considerare possono includere la presenza di comorbilità fisiche o psichiatriche (cioè, storia di cancro ai polmoni, BPCO, disturbo bipolare).
Questo paziente, che fumava pesantemente e aveva una dipendenza da nicotina di alto livello, rappresenta un punto estremo lungo un continuum di coloro che fumano. Come caso estremo con una risposta non ambigua, questo paziente può fornire un esempio di una sottopopolazione che risponde bene a questa terapia di combinazione. Come caso di studio, non esiste un gruppo di controllo; il caso, tuttavia, fornisce un naturale “confronto tra soggetti”, in quanto il paziente inizialmente non era in grado di smettere di fumare usando vareniclina e cerotto alla nicotina individualmente e poi in seguito è riuscito a smettere usando una combinazione di vareniclina e cerotto alla nicotina. Un altro componente rilevante del caso è che il paziente ha avuto una riduzione degli impulsi e dei sintomi di astinenza sulla combinazione di vareniclina‐cerotto alla nicotina, che non ha sperimentato durante l’uso di questi farmaci individualmente. Questo caso clinico è coerente con i risultati di Ramon et al, che hanno riscontrato tassi di astinenza significativamente più elevati con vareniclina plus patch vs. vareniclina da sola, ma solo in individui che fumavano ≥30 sigarette al giorno6; il nostro paziente fumava 40 sigarette al giorno. Dati i risultati misti di studi precedenti sull’efficacia di vareniclina e cerotto alla nicotina, questo studio suggerisce la possibilità che i partecipanti con caratteristiche specifiche, ad esempio quelli che fumano più pesantemente o quelli con elevata dipendenza da nicotina, possano essere candidati appropriati per l’uso combinato di vareniclina e cerotto alla nicotina e che lo studio futuro possa beneficiare di un’ulteriore attenzione
